085.水肿的诊断与治疗

水肿的诊断与治疗演讲人2024-06-16水肿的概念和发生机制01水肿的伴随症状03水肿的病因与临床表现02水肿的伴随症状04水肿的检查与治疗05目录水肿的概念和发生机制01一、发生机制

水肿是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。可分为：全身性水肿与局部性水肿。当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿（常为凹陷性）；液体积聚在局部组织间隙时呈局部水肿；发生于体腔内称积液，如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。一般情况下，水肿这一术语，不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等。一、发生机制

在正常人体中，血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另外，组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管内，两者经常保持动态平衡，因而组织间隙无过多液体积聚。保待这种平衡的主要因素有：毛细血管内静水压；血浆胶体渗透压；组织间隙机械压力（组织压）；组织液胶体渗透压。当维持体液平衡的因素发生障碍出现组织间液的生成大于回吸收时，则可产生水肿。一、发生机制1.毛细血管血流动力学改变（1）毛细血管内静水压增加（2）血浆胶体渗透压降低：慢性肾炎、肾综（3）组织液胶体渗透压增高（4）组织间隙机械压力降低（5）毛细血管通透性增强：急性肾炎一、发生机制2.钠水潴留（1）肾小球滤过功能降低：①肾小球滤膜通透性降低；②球-管平衡失调；③肾小球滤过面积减少；④肾小球有效滤过压下降。（2）肾小管对钠水的重吸收增加：①肾小球滤过增加；②醛固酮分泌增加；③抗利尿激素分泌增加。3.静脉、淋巴回流障碍多产生局部性水肿。水肿的病因与临床表现02

（1）心源性水肿机制：血液淤积于静脉端，有效循环血量减少(决定水肿部位)肾血流量减少，肾小球滤过率继发性醛固酮增多，肾小管回收重吸收水、钠（决定水肿程度）钠、水潴留,导致水肿二、病因与临床表现1.全身性水肿（1）心源性水肿特点：

首先出现于身体下垂部位；

活动后明显，

休息后减轻或消失（上行性水肿)

对称性、凹陷性水肿此外，通常有颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高，严重时还出现胸腔积液、腹腔积液等右心衰竭的其他表现。心源性水肿还可见于某些缩窄性心脏疾病，如缩窄性心包炎、心包积液或积血、心肌或心内膜纤维组织增生及心肌硬化等二、病因与临床表现1.全身性水肿

（2）肾源性水肿病因：见于各型肾炎和肾病◆机制:肾排钠水减少钠、水潴留,细胞外液增多,毛细血管静水压升高水肿基本机制:钠、水潴留是肾性水肿的基本机制。二、病因与临床表现1.全身性水肿

（2）肾源性水肿导致钠水潴留因素：

肾小球超滤系数及滤过率下降，肾小管回吸收钠增加（球-管失衡）导致钠水潴留；

大量蛋白尿致低蛋白血症致胶体渗透压下降引起水分外渗；

肾实质缺血，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮活性增加致钠水潴留；

肾内前列腺素产生减少，致肾排钠减少。二、病因与临床表现1.全身性水肿

（2）肾源性水肿肾性水肿特点：

晨起时眼睑与颜面水肿全身水肿（下行性水肿）

常有尿改变

高血压、肾功能损害表现二、病因与临床表现1.全身性水肿2024/10/16142024/10/1615

心源性和肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位从眼睑、颜面、全身从足部到全身下行性上行性发展快慢常迅速较缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实，移动性较小伴随症状其他肾脏病体征心功能不全体征如蛋白尿、血尿心脏增大、杂音管型尿、眼底改变肝大、静脉压升高

（3）肝源性水肿病因：见于失代偿期肝硬化水肿和腹水形成的主要机制:肝功能的减退及门静脉高压◆门脉高压◆低蛋血症◆肝淋巴液回流受阻◆继发性醛固酮增多二、病因与临床表现1.全身性水肿

（4）内分泌代谢疾病所致水肿1)甲状腺功能减退症：由于组织间隙亲水物质增加而引起的一种特殊类型水肿，称为黏液性水肿。该水肿特点为非凹陷性，水肿不受体位影响，水肿部位皮肤增厚、粗糙、苍白、温度减低。2)甲状腺功能亢进症：部分病人可出现凹陷性水肿及局限性黏液性水肿，其原因可能与蛋白质分解加速而致低蛋白症及组织间隙黏多糖、黏蛋白等胶体物质沉积有关。二、病因与临床表现1.全身性水肿

（4）内分泌代谢疾病所致水肿3)原发性醒固酮增多症：可出现下肢及面部轻度水肿，其主要原因为醛固酮及去氧皮质酮分泌过多致钠水潴留。4)库欣综合征：出现面部及下肢轻度水肿，其原因是肾上腺皮质激素分泌过多，引起钠水渚留。5)腺垂体功能减退症：多出现面部黏液性水肿，伴上肢水肿。6)糖尿病：部分病人在发生心肾并发症前即可出现水肿。二、病因与临床表现1.全身性水肿库欣综合征

（5）营养不良性水肿病因：由于慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症或维生素B1缺乏症，可产生水肿。特点：水肿发生前常有体重减轻表现。水肿常从足部开始逐渐蔓延至全身。二、病因与临床表现1.全身性水肿

（6）妊娠性水肿病因：在妊娠的后期出现不同程度的水肿，其中多数属于生理性水肿，主要原因为钠水游留，血浆胶体渗透压降低，静脉和淋巴回流障碍二、病因与临床表现1.全身性水肿

1.全身性水肿（7）结缔组织疾病所致水肿：可见于系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等。（8）变态反应性水肿：常见致敏原有致病微生物、异种血清、动植物毒素、某些食物及动物皮毛等。（9）药物所致水肿：药物过敏反应；药物性肾脏损害；药物致内分泌紊乱。（10）经前期紧张综合征：育龄妇女在月经来潮前7～14天出现眼睑、下肢水肿。（11）特发性水肿：水肿原因不明。（12）功能性水肿：高温环境引起的水肿；肥胖性水肿；老年性水肿；旅行者水肿；久坐椅者水肿。二、病因与临床表现荨麻疹2.局部性水肿（1）炎症性水肿：见于蜂窝织炎、疖肿、痈、丹毒、高温及化学灼伤等。（2）淋巴回流障碍性水肿：见于非特异性淋巴管炎、淋巴结切除后、丝虫病等。（3）静脉回流障碍性水肿：见于静脉曲张、静脉血栓和血栓性静脉炎、上腔静脉阻塞综合征、下腔静脉阻塞综合征。（4）血管神经性水肿。（5）神经源性水肿。（6）局部黏液性水肿。二、病因与临床表现丝虫病水肿的伴随症状03三、伴随症状1.伴肝肿大可为心源性、肝源性与营养不良性，而同时有颈静脉怒张者则为心源性。2.伴重度蛋白尿常为肾源性，而轻度蛋白尿也可见于心源性。3.伴呼吸困难与发绀常提示由于心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致。4.伴心跳缓慢、血压偏低可见于甲状腺功能减退症。5.伴消瘦、体重减轻可见于营养不良。6.水肿与月经周期有明显关系可见于经前期紧张综合征。水肿的问诊要点04

四、问诊要点

伴随症状水肿发展速度、性质首发部位，累及部位是否水肿？提示肝、肾、心源性的其他依据其他全身症状紧张性、凹陷性颜面、下肢、胸腹水时间，诱因不要忘了问水肿与药物、饮食、月经、妊娠的关系

病史采集题

简要病史：女性，30岁，间断发现双下肢水肿1月就诊问诊要点：1.水肿发生有无时间规律性，有无诱因。首发部位，发展顺序，累及范围，发展速度，是否为凹陷性，与体位是否相关，与月经周期是否相关，有无胸水、腹水。

2.伴随症状：局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹。全身：有无心悸、气短、咳嗽、咳痰等心肺疾病表现；尿量、尿色有无改变，有无高血压、尿检和肾功能异常；有无胃肠道表现，皮肤黄染和出血倾向；有无食欲不振、怕冷、反应迟钝、便秘等；有无失眠、烦躁、焦虑等。

3.诊疗经过

问诊要点：4.一般情况：特别是体重变化情况。

5.既往史：有无心、肾、肝脏，内分泌疾病史，有无营养不良病史。是否接受肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素及其他药物治疗。有无药物过敏史。

6.个人史、月经婚育史、家族史

水肿的检查与治疗04五、体格检查1.全身性水肿常见于低蛋白血症或心、肾、肝脏的严重病变或功能不全及内分泌紊乱等；局限性水肿见于局部静脉或淋巴回流受阻、炎症或变态反应等；凹陷性水肿提示程度比较严重；非凹陷性水肿提示严重水肿、淋巴性水肿或甲状腺功能低下所致的黏液性水肿；水肿局部有压痛和红肿者，常属炎症性。2.颈静脉怒张见于右心衰竭、上腔静脉受压等。3.心脏有病理性杂音、心脏扩大、心律不齐等应除外心源性水肿。4.肺部啰音应除外肺淤血及心源性水肿。5.肝脾肿大、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣和肝掌应考虑肝硬化。6.下肢水肿呈双侧对称性水肿者，多见于心、肝、肾疾病或低蛋白血症，也可为大量腹水、巨大卵巢囊肿及妊娠子宫等压迫静脉所致；单侧下肢水肿者，应除外静脉血栓、淋巴回流受阻、静脉曲张或感染等。六、辅助检查1.必做的检查：血、尿