058.血气分析解读

血气分析解读演讲人2024-06-17概念01概念血气分析是指对各种气体、液体中不同类型的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程。其标本可以来自血液、尿液、脑脊液及各种混合气体等，但临床应用最多的还是血液。血液标本包括动脉血、静脉血和混合静脉血等，其中又以动脉血气分析的应用最为普遍。临床应用价值02临床应用价值过去因为医疗条件落后，判断缺氧只能靠临床症状估计，而酸碱失衡也仅仅根据症状和CO2CP（二氧化碳结合力）来判断。由于临床症状和CO2CP受多种因素影响，可靠性较差，动脉血气分析是判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度的可靠指标。目前，动脉血气分析在临床各科低氧血症和酸碱失衡的诊断、救治中，已经成为了必不可少的检验项目。各种指标及临床意义03各种指标及临床意义1、酸碱度(pH)参考值7.35～7.45。<7.35为酸血症，>7.45为碱血症。但pH正常并不能完全排除无酸碱失衡。2、二氧化碳分压(PCO2)参考值4.65～5.98kPa(35～45mmHg)、乘0.03即为H2CO3含量。超出或低于参考值称高、低碳酸血症。>50mmHg有抑制呼吸中枢危险。是判断各型酸碱中毒主要指标。3、二氧化碳总量(TCO2)参考值24～32mmHg，代表血中CO2和HCO3之和，在体内受呼吸和代谢二方面影响。代谢性酸中毒时明显下降，碱中毒时明显上升。4、氧分压（PO2）参考值10.64～13.3kpa（80～100mmHg）。低于60mmHg即有呼吸衰竭，<30mmHg可有生命危险。5、氧饱和度(SatO2)参考值3.5kPa(26.6mmHg)。各种指标及临床意义6、实际碳酸氢根（AB）参考值21.4～27.3mmol/L，标准碳酸氢根（SB）参考值21.3～24.8mmol/L。AB是体内代谢性酸碱失衡重要指标，在特定条件下计算出SB也反映代谢因素。二者正常为酸碱内稳正常。二者皆低为代谢性酸中毒（未代偿），二者皆高为代谢性碱中毒（未代偿），AB>SB为呼吸性酸中毒，AB7、剩余碱（BE）参考值—3～+3mmol/L，正值指示增加，负值为降低。8、阴离子隙（AG）参考值8～16mmol/L，是早期发现混合性酸碱中毒重要指标。判断酸碱失衡应先了解临床情况，一般根据pH，PaCO2,BE（或AB）判断酸碱失衡，根据PaO2及PaCO2判断缺氧及通气情况。pH超出正常范围提示存在失衡。但pH正常仍可能有酸碱失衡。PaCO2超出正常提示呼吸性酸碱失衡，BE超出正常提示有代谢酸失衡。但血气和酸碱分析有时还要结合其他检查，结合临床动态观察，才能得到正确判断。读懂血气分析报告04读懂血气分析报告1.首先，要熟记常见指标的正常值。pH：7.35-7.45；PaCO2：35-45mmHg；PaO2：80-100mmHg；HCO3-：22-27mmol/L；BE：-3～+3mmol/L；SaO2:95～100%2.然后，判断所检测结果是否正确。如果对于一个不存在明显缺氧、休克情况的患者，出现PaO2不足60mmHg，SaO2低于80%的情况，就要怀疑是不是抽到静脉血了；如果对自己的穿刺技术非常自信，最简单的验证方法，是让病人带上监护仪的指脉氧看看3.再然后就要分析检测结果是否存在异常了(三部法)。看氧合状态PaO2低于60mmHg定义为呼吸衰竭。若PaCO2正常或下降则为Ⅰ型呼衰，若PaCO2大于50mmHg即存在二氧化碳潴留，则为Ⅱ型呼衰。SaO2低于94%则提示缺氧。根据pH值看酸碱失衡pH<7.35表示酸中毒ph≥7.45表示碱中毒pH在7.35～7.45表示正常，也可能是代偿状态，也可能是混合性酸碱失衡。判断原发酸碱失衡类型主要是看PaCO2（呼吸因素）、HCO3ˉ（代谢因素）与pH值的变化方向。谁与pH的变化方向相同，谁就是原发因素。在酸中毒（pH<7.35）情况下，如果PaCO2升高，表示为原发性呼酸；如果HCO3ˉ降低，表示为原发性代酸。在碱中毒（pH>7.45）情况下，如果PaCO2降低，表示为原发性呼碱；如果HCO3ˉ升高，表示为原发性代碱。但对于存在混合性酸碱失衡的情况，比如同时存在PaCO2升高和HCO3ˉ降低的酸中毒，或者同时存在PaCO2降低和HCO3ˉ升高的碱中毒，需要根据临床情况判断原发失衡。如果存在呼吸道梗阻、肺部感染、慢阻肺、呼吸衰竭等因素，则考虑为呼吸为原发因素；如存在低血压、血容量不足、感染、大量利尿剂应用、胃肠减压、肝肾功能不全等，则考虑代谢为原发因素。判断是否存在代偿和混合性酸碱失衡如果检测结果中PaCO2和HCO3ˉ和变化方向相同，则表示为另一因素为代偿改变。比如呼酸（pH<7.35，PaCO2升高）情况下，HCO3ˉ升高，表示为代偿。但如果PaCO2和HCO3ˉ的变化方向相反，则表示存在混合性酸碱失衡。同样比如呼酸（pH<7.35，PaCO2升高）情况下，HCO3ˉ降低，表示合并代酸。判断是否存在代偿和混合性酸碱失衡三步法仅仅是简易的血气分析解析程序，如遇复杂性患者有二重、三重酸碱平衡紊乱时那就要用到六步法。血气分析六步法①评估血气数值的内在一致性②是否存在酸血症或碱血症③是否存在呼吸或代谢紊乱（结合病史）：PH、PCO2④针对原发异常了解代偿情况（代偿公式和极限值法）⑤计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸⑥如果AG升高，计算潜在HCO3-，判断有无其他代酸或代碱（如果AG不升高，无需算第六步）血气分析六步法（二）评估血气数值的内在一致性根据Henderson-asselbalch公式pH=PK+log(HCO3-/H2CO3)简化用Henderson公式判断[H+]=24×PCO2/HCO3-（重点记住这个公式）•[H+]的单位为nmol/L“六步法”案例实践

25岁，女，有哮喘病史，现哮喘发作入院，查血气及电解质pH7.45，PaCO228mmHg，HCO3-19mmol/L，K+3.6mmol/L，Na+139mmol/L，Cl-106mmol/L第一步：评估血气数值的内在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×28/19.2=35，pH7.45pH和[H+]数值一致，该血气结果正确“六步法”案例实践

25岁，女，有哮喘病史，现哮喘发作入院，查血气及电解质pH7.45，PaCO228mmHg，HCO3-19mmol/L，K+3.6mmol/L，Na+139mmol/L，Cl-106mmol/L第二步：根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症pH7.45，正常，但PaCO2、HCO3-均有异常，所以有代偿性的酸碱失衡第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱pH7.45，PaCO228mmHg，结合哮喘病史考虑有原发呼吸性碱中毒“六步法”案例实践

25岁，女，有哮喘病史，现哮喘发作入院，查血气及电解质pH7.45，PaCO228mmHg，HCO3-19mmol/L，K+3.6mmol/L，Na+139mmol/L，Cl-106mmol/L第四步：针对原发异常了解代偿情况哮喘患者，代入急性呼碱公式[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5=24-2×[(40-28)/10]±2.5=19.1～24.1。实测19.2mmol/L在代偿范围内，不存在代谢性酸、碱中毒“六步法”案例实践

25岁，女，有哮喘病史，现哮喘发作入院，查血气及电解质pH7.45，PaCO228mmHg，HCO3-19mmol/L，K+3.6mmol/L，Na+139mmol/L，Cl-106mmol/L第五步：计算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=139-(106+19.2)=13.8,无AG升高。由于该血气结果不存在高AG代酸，则无需进行第六步判断结论：哮喘发作导致的单纯急性呼吸性碱中毒（代偿性）抽血气前需要特别注意的事项05抽血气前需要特别注意的事项一些因素会影响血气测量值，干扰临床判断，所以在抽血气前应该注意一些情况：病人情绪、体温如果病人刚刚活动完、或者情绪激动、存在发热等情况，会影响血气结果。应该等待病人休息、安静情况下、体温正常后再进行抽血。如果体温不易控制，则需在检测时输入体温数值进行矫正。吸氧状态如果病人持续吸氧，情况允许的话最好是能暂停吸氧30分钟后再抽血。01如果无法停止吸氧，则需在检测时输入吸氧参数。对于改变吸氧参数的病人，最好是新的吸氧状态下30分钟后再采血样。02当然，对于紧急情况下也管不了这么多了。03常见的血气结果异常原因06酸碱异常（1）代谢性酸中毒：由于液体量不足、低血压、低氧血症造成的体内酸性物质产生过多；腹泻、肠瘘或胆道外引流造成的体内碱性物质大量丢失；肝功能异常、肾功能异常造成酸性物质代谢障碍。（2）呼吸性酸中毒：肺部感染、排痰不畅、心衰、肺水肿等造成通气和弥散障碍；原来合并有肺纤维化、慢支肺气肿的病人。（3）代谢性碱中毒：大量呕吐或胃肠减压造成的酸性液体丢失；大量利尿造成的低钠、低钾、低氯；限制饮食情况下补钠补钾不充分。（4）呼吸性碱中毒：发热、疼痛、烦躁、长期张口呼吸、COPD等导致过度通气。电解质紊乱（1）低钾、低钠：胃肠减压造成的液体丢失；大量利尿；补钠补钾不充分。（2）高钾：少尿；肾功能不全。特别注意：因为检验样本不同（血气分析检验的是全血、而血生化检验的是血清），血气分析得出的钾浓度与血生化的检测值会有区别，一般是偏低。大约0.5mmol/L左右。所以如果血气结果查出来钾低，那血钾不一定低，但血气里钾高，那就真是高钾了！贫血出血；感染消耗；补液扩容造成的血液稀释。同样需要注意：血气分析中Hb（血红蛋白含量）是通过检测Hct后换算得来的，不能准确反映贫血情况。因此对于Hb的结果需要以静脉血常规结果为准。一般认为血气中的Hb会高于血常规，且与血常规的检验结果具有一定的相关性。但如果血气标本出现凝血、混合不充分、检测不及时等情况，血气中的Hb值会出现较大偏差。但在紧急情况下可以作为参考，在同样的检测条件下了解Hb的动态变化趋势。酸碱失衡的处理原则07酸碱失衡的处理原则对于酸碱失衡和电解质紊乱，最重要的处理原则就是：治疗原发病！对于缺氧、呼吸衰竭，一般的缺氧情况可通过吸氧改善。而对于呼吸衰竭，则需要进一步查明病因。针对肺部感染、慢阻肺等进行治疗，请专科会诊协助诊治。需要注意的是：老年人正常情况下也存在氧分压降低，需要联合氧分压、吸氧状态进行判断。对于呼吸性酸中毒，首先要改善通气功能，而严重的呼酸则很可能需要进行气管插管并使用呼吸机辅助通气。对于呼吸性碱中毒，可以通过控制体温、镇静、止痛等减少病人的烦躁情况，同时通过加用面罩来增大呼吸道无效腔，减少CO2过度排出。对于代谢性的酸中毒和碱中毒，首先要进行补液、纠正电解质紊乱，轻度的代酸和代碱即可较易纠正。对于存在大量消化液丢失的情况，有条件的可以通过鼻肠营养管或者小肠造瘘管进行消化液回输。酸碱失衡的