006.多器官功能障碍综合征(MODS)

多器官功能障碍综合征(MODS)演讲人2023-10-2101概念概念指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上,相继引发2个或2个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍,其恶化的结局是多器官功能衰竭(MOF)。MODS区别其他疾病致器官功能衰竭的特点(1)发病前器官功能基本正常,或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态。(2)衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官,而发生在原发损害的远隔器官。(3)从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间,常超过24小时，多者为数日。(4)器官功能障碍的特点是呈序贯性发生,原发因素所致的器官损害后,远隔器官功能障碍接踵而来,最先受累的器官常见于肺和消化器官。(5)病理变化缺乏特异性,器官病理损伤和功能障碍程度不相一致。(6)病情发展迅速,一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差,死亡率高。(7)不论是原有机体完全健康还是在器官功能慢性损害过程中，在一个急性致病因素的作用下引发的MODS过程,器官功能障碍和病理损害都是可逆的,治愈后器官功能可望恢复到病前状态,不遗留并发症,不复发。MODS区别其他疾病致器官功能衰竭的特点(8)发生功能障碍的器官病理上以细胞组织水肿、炎性细胞浸润、微血栓形成等常见,缺乏病理特异性。却显著不同于慢性器官功能衰竭时组织细胞坏死、增生、纤维化和器官萎缩等病理过程。在MODS死亡患者中,部分尸检无病理改变。(9)休克感染、创伤、急性脑功能障碍(心跳呼吸骤停复苏后，急性大面积脑出血)等是其常见诱因。SIRS可能是引起远隔器官序贯功能障碍的始动环节。MODS需排除的情况(1)器官功能障碍所致相邻器官并发症.如“肝肾综合征”、“肝性脑病”、“肺性脑病”、“心源性肺水肿”,以上均有简单而明确的病理生理过程,缺乏由SIRS导致远隔器官功能障碍的临床表现，(2)多种病因作用所致多个器官功能障碍的简单相加,常见于老年多发慢性疾病晚期改变。(3)恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等全身性疾病终末期多器官功能受累，受损器官有与原发病致的特征性的病理损害。02病因各种原因均可导致MODS发生,常见疾病有:①严重感染;②休克;③心肺复苏后;⑥严重烧(烫、冻)伤;⑤大手术;⑦挤压综合征;④严重创伤；⑧重症胰腺炎;⑨急性药物或毒物中毒等。各种原因均可导致MODS发生,常见疾病有:原有慢性疾病的基础,遭受急性打击后更易发生MODS，常见的慢性基础疾病包括慢性心、肾、肝功能障碍,COPD,糖尿病等。诱发MODS和死亡高危因素包括:高龄、慢性疾病、营养不良、昏迷、大量输血(液)、诊疗失误、创伤及危重病评分增高等。03机制机制01可能与下列学说有关:02组织缺血再灌注损伤;03肠道屏障功能破坏;04细菌毒素等;05二次打击或双相预激;基因调控各种学说相互之间有一定的重叠和联系，并从不同的侧面阐明了MODS的发病机制。机制组织缺血-再灌注和(或)全身炎症反应是其共同的病理生理基础,二次打击所致的炎症反应失控被认为是MODS最重要的病理生理基础。04预后预后MODS病情危重，可发展为不可逆的MOF,尚无有效特异的治疗方法，预后差。病死率随着功能衰竭器官数量的增加而上升,总病死率约40%左右;其中，2个器官功能衰竭为52%-65%，3个或3个以上器官功能衰竭达84%;4个及4个以上器官功能衰竭者几乎100%。MODS评分:9-12分死亡率为25%;13~16分为50%;17~20分为75%;>20分几乎为100%。05表现临床分期A由于受累功能障碍器官不同及器官功能障碍的程度不同,MODS的临床表现缺乏特异性。其临床特征:B从原发损伤到发生器官功能障碍有一定的时间间隔;C功能障碍的器官多是受损器官的远隔器官;D循环系统处于高排低阻的高动力状态;E持续性高代谢状态和能源利用障碍;氧利用障碍，使内脏器官缺血缺氧,氧供需矛盾突出。临床分期MODS的病程一般约为14-21日,经历休克、复苏、高分解代谢状态和器官功能衰竭4个阶段。分类分型(1)原发性MODS:是指严重创伤大量多次输血等明确的生理打击直接作用的结果。器官功能障碍由打击本身造成。损伤早期出现多个器官功能障碍，在原发性MODS发生病理过程中，SIRS未起主导作用。(2)继发性MODS:并非损伤直接后果，而是机体异常反应的结果,原发损伤引起SIRS{全身炎症反应综合征}，而SIRS进一步导致自身破坏是器官功能损害的基础。造成远隔器官功能障碍继发性MODS与原发损伤之间有一定时间间隔，多并发脓毒症，原发性MODS如能存活，则原发损伤和器官功能损害激发和导致SIRS，加重原有受损器官或引起新的远隔器官功能障碍，使原发性MODS转变为继发性MODS。线型上下导航版①单相速发型是在感染或心、脑、肾等器官慢性疾病急性发作诱因下，先发生单一器官功能障碍，继之在短时间内序贯发生多个器官功能障碍。②双相迟发型是在单相速发型的基础上，经过一个短暂的病情恢复和相对稳定期，在短时间内再次序贯发生多个器官功能障碍。③反复型是在双相迟发型的基础上，反复多次发生MODS，根据不同年龄的病理生理特点,发病诱因、临床特征、治疗重点不同和预后差别,也提出了老年MODS(MOFE)和儿童MODS(MOFC)的概念和临床类型。2.MODS分型根据临床特征可把MODS分为单相速发型，双相迟发型和反复型三型:分类分型06临床监测临床监测临床观察的重点：对各器官生理、生化指标监测和影像学及其他特殊检查，及时明确MODS的诊断并早期治疗干预。07诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断具有严重创伤感染、休克等诱因;存在SIRS或脓毒症临床表现;发生2个或2个以上器官序贯功能障碍应考虑MODS的诊断。器官功能障碍是一个先从代偿性功能异常发展为失代偿，最终恶化为功能衰竭的不可逆阶段过程。可采用计分法定量诊断、动态评价MODS病理生理变化和疾病程度。MODS计分分数与病死率呈显著正相关，对MODS临床预后的判断有一定指导作用。多年来，关于MODS的诊断多是在器官功能障碍的晚期阶段，即MOF的诊断标准。但标准相差较大，包括的器官数量也不一致，国内多采用参照Fry诊断标准的综合修订标准.Sauaia的创伤后评分、创伤严重程度评分(ISS)和全身性感染相关器官功能障碍评分(SOFA)等也可作为评价创伤后器官功能障碍和脓毒症严重程度的早期诊断方法。08急诊处理急诊处理MODS缺乏特效治疗方法,对器官功能监测和支持仍是MODS的主要治疗措施，预防MODS发生和发展是降低其病死率最重要方法。MODS病情复杂，涉及多个器官，治疗矛盾多,没有固定治疗模式。治疗原则:①控制原发病，祛除诱因;②合理应用抗生素;③加强器官功能支持和保护;④改善氧代谢，纠正组织缺氧;⑤重视营养和代谢支持;⑥免疫和炎症反应调节治疗;⑦中医药治疗。控制原发病治疗关键。及时有效处理原发病,可减少、阻断炎症介质或毒素产生释放，防治休克和缺血再灌注损伤。创伤患者采取彻底清创，预防感染;严重感染患者，清除感染灶坏死组织、烧伤、焦痂等，应用有效抗生素;胃肠道胀气患者,及时进行胃肠减压和恢复胃肠道功能;休克患者应进行快速、充分液体复苏，对于维持胃肠道黏膜屏障功能具有重要意义。器官功能支持循环和呼吸系统功能的支持:氧代谢障碍是MODS的重要特征之一，注意要维持循环和呼吸功能稳定。改善组织缺氧状态。治疗重点：增强氧供和降低氧耗。氧供反映循环、呼吸支持的总效果,主要与血红蛋白，氧饱和度和心排血量相关。提高氧供方法①通过氧疗或机械通气，增加动脉血氧合;②维持有效的CO>2.5L/(min.m²);适当补充循环血容量,必要时应用正性肌力药物;③增加血红蛋白浓度和血细胞比容，以Hb>100g/L，血细胞比容>30%为目标。010203降低氧耗的措施①对于发热患者。及时使用物理和解热镇痛药等方法降温;②给予合并疼痛和烦躁不安的患者有效的镇静和镇痛;③对于惊厥患者，需及时控制惊厥;④呼吸困难患者,采用机械通气呼吸支持的方法，降低呼吸做功。易受损器官保护NODS和休克导致全身血流异常,胃肠道和肾脏等内脏器官处于缺血状态，持续的缺血缺氧，将导致急性肾衰竭和肠道功能衰竭,及时充分纠正低血容量和应用血管活性药物是防治内脏功能缺血的有效方法，休克患者可选择去甲肾上腺素加多巴酚丁胺联合应用，具有改善肾脏和肠道等内脏器官灌注的作用。在补足血容量之后可应用袢利尿剂，若6小时后无尿状态仍得不到逆转，应停止利尿剂应用，可能的情况下尽量停用血管收缩药物，可试用莨菪类药物,或立即行血液净化治疗。预防应激性溃疡:①应早期给予胃黏膜保护剂、胃酸抑制药物(H2受体阻断剂或质子泵抑制剂);②尽可能早期恢复胃肠内营养，以促进胃肠功能恢复;③应用氧自由基清除剂减轻胃肠道缺血-再灌注损伤;④给予微生态制剂恢复肠道微生态平衡;⑤中药大黄对MODS时胃肠功能衰竭有明显的疗效，可使中毒性肠麻痹得以改善。0304050102代谢支持和调理MODS患者处于高度应激状态，呈现高代谢、高分解为特征的代谢紊乱。需要按照高代谢特点补充营养，并且对导致高代谢各环节进行干预。代谢支持和调理要求如下:①增加能量供给,注意氮和非蛋白氮能量的比例，使热/氮比值保持在100:1左右，提高支链氨基酸比例。能量供给中蛋白:脂肪:糖的比例一般要达到3:4:3,使用中、长链脂肪酸以提高脂肪利用,尽可能地通过胃肠道摄入营养;②代谢支持既要考虑器官代谢的需求,又要避免因底物供给过多加重器官的负担;③代谢调理是从降低代谢率促进蛋白质合成的角度，应用某些药物干预代谢。常用药物有环氧酶抑制剂吲哚美辛,抑制前列腺素合成，降低分解代谢,减少蛋白分解;应用重组生长激素和生长因子,促进蛋白合成，改善负氮平衡。合理使用抗生素预防和控制感染，尤其是肺部感染、院内感染及肠源性感染。危重患者一般需要联合用药，在经验性初始治疗时尽快明确病原菌转为目标治疗,采用降阶梯治疗策略,注意防止菌群失调和真菌感染。免疫调理基于炎症介质失控性释放是对MODS本质的认识,拮抗炎症介质和免疫调节治疗是MODS治疗重要策略。