医学教材 常见疾病的膳食营养防治

常见疾病的膳食营养防治学习目标掌握呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、内分泌系统常见病患者的营养治疗原则。熟悉呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、内分泌系统常见病患者的营养需求。了解呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、内分泌系统常见病患者的营养相关因素。9.1呼吸系统疾病膳食营养防治

营养与呼吸系统密切相关，经肺的气态交换，人体可将从外界吸入的氧气供给全身各器官、组织和细胞，满足各种营养素的代谢需要；同时从外界摄入及在体内储存的各种营养素具有满足肺、呼吸肌的做功和新陈代谢、组织修复的需要及改善呼吸肌疲劳的作用。9.1.1慢性阻塞性肺疾病膳食营养防治

1.概述慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是一种以气道气流受阻为特征的呼吸道疾病。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受阻，并且不能完全可逆时，即诊断为慢性阻塞性肺疾病。吸烟、各种矿物粉尘、化学烟雾、有机尘埃等环境污染及反复呼吸道感染等是慢性阻塞性肺疾病的主要病因。对慢性阻塞性肺疾病患者进行营养治疗，能使患者维持良好的营养状态，维持理想体重，增强呼吸肌力，改善体力活动能力，维持有效呼吸通气功能，增强机体免疫力，有利于减轻急性呼吸道感染等并发症，并降低急性并发症的发生频率。2.营养相关因素（1）高能量消耗。慢性阻塞性肺疾病患者每日呼吸耗能是正常人的10倍，消耗能量高于摄入能量，导致体重下降，病情越严重，体重下降的速度越快。（2）蛋白质分解加速。肺部慢性炎症使蛋白质分解加速，导致蛋白质能量营养不良。但过量的蛋白质会增加慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸功，使患者呼吸困难，还会导致尿钙增多，使钙需要量增加和体液失衡。3.膳食营养防治（1）处于急性期或伴有感染时，病情突然加重，在做面罩或人工气道辅助机械通气时，应提供鼻饲等肠内营养支持。若出现严重的胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹胀、便秘等，应先做短期的肠外静脉营养支持，1～2天症状缓解后再改为肠内营养支持。2）处于稳定期。①摄入充足的能量。能量消耗计算公式为每日能量消耗=基础能量消耗（BEE）×活动系数×体温系数×应激系数×校正系数活动系数，卧床为1.20，下床轻度活动为1.25，正常活动为1.30；体温系数，38℃取1.1，39℃取1.2，40℃取1.3，41℃取1.4；应激系数，体温正常为1.0，发热为1.3；校正系数，男性是1.16，女性是1.19。②摄入适量蛋白质。供给量应按1.0～1.5g／（kg·d）。保证鱼、禽等动物性食物的摄入，每天喝奶，以摄入适量的蛋白质。③增加脂肪的摄入。脂肪具有较低的呼吸熵，能减少二氧化碳的产生，对慢性阻塞性肺疾病患者有利，尤其对高碳酸血症及通气受阻的患者有利。其中饱和脂肪酸摄入不宜过高，可增加不饱和脂肪酸的摄入，必要时可用中链脂肪酸代替。④摄入适量碳水化合物。摄入大量的碳水化合物会增加二氧化碳的生成，对于严重的通气功能障碍患者，特别是高碳酸血症的患者不利，但过分限制碳水化合物的饮食易引起酮症，导致组织蛋白的过度分解以及体液和电解质的丢失。⑤补充维生素和微量元素。维生素A缺乏会降低呼吸道上皮细胞的修复能力和导致黏膜分泌细胞的退化，增加机体对感染性疾病的易感性。要注意补充富含维生素C、维生素E、硒等维生素和微量元素的食物，提高机体免疫力。⑥少量多餐。采取少量多餐制，促进食物的消化吸收，减轻一次性摄入高能量食物对胃肠道的负担。⑦食谱示例。慢性阻塞性肺疾病一日食谱示例如下：9.1.2肺结核膳食营养防治

1.概述肺结核是结核分枝杆菌引起疾病，表现为咳嗽、咯血、潮热、乏力、盗汗等。机体因免疫力下降时发病。肺结核的营养治疗可减少药物治疗的不良反应，加速结核病灶的钙化，提高机体免疫力，促进机体康复。2.营养相关因素（1）基础代谢升高。慢性消耗性疾病，体温升高使基础代谢升高，长期发热和盗汗使能量消耗。（2）蛋白质分解加速。疾病病灶的修复需要大量的蛋白质，充足的蛋白质有助于生成免疫球蛋白。（3）贫血、缺钙。肺结核患者因咯血，出现贫血。在康复过程中出现的“钙化”需要大量的钙。3.膳食营养防治（1）摄入充足的能量。增加食物的摄入量，如在一日三餐的同时加餐1～2次，按理想体重计算，供能量为40～50kcal/（kg·d）。脂肪供能不宜过高，占总能量的25％～30％。（2）摄入足量的蛋白质。蛋白质供给量按理想体重计算应达到1.5～2.0g／（kg·d），其中优质蛋白质占1/3～2/3。每餐吃鱼、禽、蛋、瘦肉等动物性食物，保证摄入足量的优质蛋白质。（3）摄入富含维生素的食物。维生素A能增强呼吸系统上皮细胞的抵抗力；维生素C能健全肺部和血管的功能；特别是维生素B1和维生素B6，能减少抗结核药的不良反应。（4）补充钙和铁。奶及奶制品、豆类及其制品含钙丰富，应每天食用。动物肝脏、动物血、瘦肉含铁多而且吸收率高应多食用。（5）膳食多样化。食物多样化不仅能摄入各种营养素，还能摄入更多有益的植物化学物质，提高机体的免疫力，更有利于机体康复。（6）食谱示例。肺结核患者一日食谱示例如下：9.2循环系统疾病膳食营养防治

循环系统疾病是严重威胁人类健康的疾病。据世界卫生组织预测，至2020年，非传染性疾病将占我国死亡原因的79％，其中循环系统疾病占首位。其发病除了遗传、年龄、肥胖、缺少运动、精神紧张、吸烟等危险因素外，营养与膳食因素极为重要。营养素参与循环系统中许多重要的生理、生化过程，营养缺乏或过剩均可使循环系统正常的结构和功能受到破坏，从而导致循环系统疾患。合理的膳食已成为防治这些疾病的重要措施之一。

9.2.1冠心病膳食营养防治冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。冠心病是影响人类健康的主要疾病之一，其发病率和死亡率有逐年上升的趋势，现已位居我国居民死亡原因的前三位。营养护理的目的是通过合理调整膳食中的营养素，阻止冠心病的进一步发展，降低死亡率，延长寿命。1.营养治疗原则（1）控制总热能。热能的摄入应根据患者的年龄、性别、标准体重和劳动强度而定。对合并肥胖或超重、高血压、高血糖或高胆固醇血症者应减少每日的总热能，力求使其体重接近或达到标准体重。（2）限制脂肪、胆固醇及反式脂肪酸。脂肪摄入量以其供能占总热能的20％～25％为宜，胆固醇摄入量以小于300mg/d为宜。建议膳食中饱和脂肪酸所提供的热能不超过总热能的10％，饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸及单不饱和脂肪酸的比例最好为1∶1∶1。反式脂肪酸的供能不超过总能量的1％。（3）供给适量的蛋白质。蛋白质是维持心脏功能必需的营养物质，能够增强抵抗力，但摄入过多的蛋白质对冠心病不利，供给以0.8～1g/（kg·d）为宜。（4）糖类比例要适当。由糖类所提供的热能应占总热能的60％～65％。单糖及双糖比淀粉更容易转化为三酰甘油，应适当控制，高脂血症和肥胖者更应注意。（5）供给充足的维生素和矿物元素。改善心肌供血，减轻或防止动脉粥样硬化，尤其是B族维生素、维生素C、维生素E及钾、钙、镁等矿物元素，但应限制钠盐的摄入。2.膳食调配（1）多食用粗粮及新鲜蔬菜、水果，用大豆及其制品代替部分肉类。（2）多食用鱼类、禽类、奶类，少食用肉类和蛋类，以植物油替代动物脂肪。（3）膳食应清淡，尽量减少咸食，少进食单糖和双糖做的甜食。（4）适当进食一些保护性食物，如蘑菇、木耳、洋葱、大蒜等，对降低血清胆固醇、降低血黏度均有一定作用。（5）适量饮淡茶。具有降低血清胆固醇和三酰甘油的含量以及抗氧化作用。（6）少量多餐，定时定量，晚餐不宜吃得过饱，切忌暴饮暴食。（7）少用氢化植物油脂，以减少反式脂肪酸的摄入量。（8）禁烟酒。3.食谱举例冠心病患者普食食谱举例如下：9.2.2原发性高血压膳食营养防治

原发性高血压是以体循环动脉血压升高为主要临床表现的综合征。按WHO标准，18岁以上成年人收缩压达到或者超过18.7kPa（140mmHg）和（或）舒张压达到或者超过12.0kPa（90mmHg），即可诊断为高血压。高血压是多种心脑血管疾病的一个主要危险因素，其发病与环境因素，特别是营养因素关系密切。营养护理的目的是通过调整膳食营养素，限制食盐和酒精的摄入，维持标准体重，恢复正常血压，减少并发症的发生。1.营养治疗原则（1）限制热能，控制体重。肥胖是高血压患病的重要因素，控制体重对于血压的影响与抗高血压药物相当，体重减轻10％，即可使血压显著降低。（2）比例适当的三大产热营养素。三大产热营养素的比例以蛋白质供能占总热能的15％～20％、脂肪供能占20％～25％、糖类供能占55％～65％为宜。（3）减少膳食脂肪，补充优质蛋白质。海产鱼所含不饱和脂肪酸有降低血脂和防血栓的作用。（4）限制钠盐的摄入。我国居民食盐的摄入量平均在每天15g左右，这是我国高血压病发病率较高的主要原因。对于高血压患者，应从实际出发，根据不同病情给予不同程度的限制：对于大多数高血压患者，建议食盐的摄入量为每天2～5g。（5）适当增加钾、钙和镁。钾、钙能对抗钠的不利影响，改善心肌收缩力，增强血管弹性，镁可舒张血管，有降压作用，应提高高血压患者钾、钙和镁的摄入。（6）丰富的维生素。维生素可改善心脏功能和血液循环。2.膳食调配（1）多选高钾、高钙的食物，如马铃薯、芋头、番茄、紫菜等；多选含镁丰富的食物，如桂圆、干鲜豆类、绿叶菜、香菇等。（2）选择鱼类、奶类、瘦肉、禽类、豆类及其制品作为蛋白质的来源。（3）选择大豆油、花生油、芝麻油、玉米油等植物油进行烹调，限用动物脂肪。（4）多食有降压作用的食物，如芹菜、萝卜、番茄、黄瓜、荸荠，以及降脂的山楂、大蒜等。（5）禁忌所有过咸食物，尤其是腌制品，如咸鱼、腊肉、酱菜。（6）多喝硬水，饮淡茶，禁烟限酒。（7）禁忌咖啡以及辛辣等刺激性食品。（8）少量多餐，每天以4～5餐为宜，避免过饱。3.食谱示例原发性高血压患者普食食谱示例如课堂讨论高先生，软件工程设计师，42岁，高血压病史3年，尚未发现明显的心血管疾病及肾并发症，近日因血压控制不理想至医院进行营养咨询。查体：血压160/100mmHg，身高175cm，体重80kg。医师询问了其日常饮食、活动情况，得知其不喜食蔬菜，口味重，每日餐食必有咸菜，进食速度较快，下班后喜欢与朋友聚会饮酒，每日平均饮啤酒3瓶。日常开车上下班，工作时间均坐在电脑前编写程序。请思考：高先生的哪些生活习惯不利于高血压的控制？请给予其膳食指导。9.3消化系统疾病膳食营养防治胃肠道是消化系统的重要组成部分，具有容纳、消化食物和吸收营养的作用。胃肠道疾病与膳食的关系非常密切，合理膳食治疗可使之缓解甚至痊愈，饮食不当则可使之加重。9.3.1胃炎膳食营养防治胃炎是指各种病因所致的胃黏膜的炎症。临床上胃炎分为急性胃炎和慢性胃炎。慢性胃炎分为浅表性胃炎、萎缩性胃炎和肥厚性胃炎三种。各种胃炎的营养治疗方法互有不同。1.急性胃炎膳食营养防治（1）急性胃炎的营养治疗原则。①大量呕吐者应暂禁食。②多饮水或口服补液盐溶液，防止脱水和酸中毒，稀释毒素并促其排出体外。呕吐和腹泻剧烈者可由静脉补充水、能量及电解质。③急性发作期可给予清淡流质饮食，如新鲜果汁、米汤、藕粉、蛋汤等。④病情好转后给予易消化、少渣半流质饮食，如米粥、皮蛋肉末粥、蒸蛋羹等。继而改为少渣饮食，如米饭、汤面等；鱼类、嫩黄瓜、纤维细软的蔬菜与瘦肉类皆可食用。⑤少量多餐。每日6～7餐，每餐200～250mL。（2）急性胃炎的饮食禁忌。急性期禁用牛乳、蔗糖、豆类及其制品，以免发生胀气。伴肠炎、腹泻、腹胀时应减少脂肪的摄入。禁用酒类、产气饮料、刺激性调味品、浓茶和浓咖啡、粗粮及粗纤维食物等。（3）食谱示例。急性胃炎患者食谱示例如2.慢性胃炎膳食营养防治（1）慢性胃炎的营养治疗原则。①培养良好的饮食习惯。戒烟、戒酒，避免对胃黏膜有强烈刺激的饮食和药物等。②定时定量，细嚼慢咽。食物应细软、易消化，富含蛋白质和维生素。③调节胃酸分泌，促进胃炎康复。胃酸分泌过少者可给予含氮浸出物的浓鱼汤、鸡汤、蘑菇汤等食物。胃酸分泌过多者食用煮过后弃去原汤的鱼虾、鸡肉、瘦肉等，藕粉、淡茶、各种甜的煮水果、浓米汤、米粥等，还可食用鲜牛乳、豆浆、带碱的馒头等以中和胃酸。④少量多餐，每天4～5餐。睡前忌进食，饮食不宜过多、过饱。⑤宜补充下列营养素：维生素B12、维生素E、锌、芦荟汁、蛋白质分解酵素。（2）慢性胃炎的饮食禁忌。禁用或慎用肥肉、奶油、油炸（煎）食物、辣椒、洋葱、咖喱、胡椒、芥末、浓茶、浓咖啡，勿服用铁质补充剂等。（3）食谱示例。慢性胃炎患者食谱示例如下：9.3.2消化性溃疡膳食营养防治消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。该病是多因素疾病，最常见的病因是幽门螺杆菌感染和非甾体消炎药，其次是饮食、精神、吸烟与遗传因素。该病典型的临床特点为慢性、周期性、规律性上腹疼痛，并发症为消化道出血、穿孔及幽门梗阻等。合理营养有利于改善消化性溃疡患者的营养状况，纠正贫血，促进溃疡愈合，避免发生并发症。营养治疗可减轻机械性和化学性刺激，缓解和减轻疼痛。1.营养治疗原则（1）食物营养丰富，清淡易消化。选用营养价值高和维生素含量丰富的食物，如牛乳、鸡蛋、豆浆、鱼、瘦肉等。①足量蛋白质。蛋白质对胃酸有中和作用，但其在胃内消化会促进胃酸分泌。建议蛋白质供给量为1g/（kg·d），如有贫血则至少为1.5g/（kg·d）。适量饮用牛乳可中和胃酸。②不限制脂肪。选用易消化吸收的乳类脂肪，如牛乳、奶油、蛋黄及适量的植物油。③多食富含糖类的食物。主食以面食为主，如面条、馄饨等。④充足的维生素。选用富含B族维生素、维生素A和维生素C的食品。（2）合理烹调，少食多餐。选择蒸、煮、烧、氽、烩、焖等烹调方法，使食物易消化，不宜用油煎、炸、爆炒、醋熘、凉拌等方法加工食物。规律进食使胃内保持适量食物，以中和胃酸，利于溃疡愈合。临床上溃疡患者一般每日进食5～7餐，如果有少量出血应食用温凉流质饮食，如病情严重合并急性穿孔或大出血应立即禁食。（3）心情舒畅，细嚼慢咽。咀嚼可增加唾液的分泌，而唾液具有稀释中和胃酸、增强胃黏膜屏障的作用。2.饮食禁忌（1）禁食或慎食刺激性强的食物，如浓肉汤、辣椒、酒、浓茶、浓咖啡及刺激性药物等。（2）禁食或慎食易产气的食物，如生蒜、葱等，以避免由于胃肠扩张而增加胃肠负担。（3）禁食或慎食产酸的食物，如地瓜、土豆、过甜点心、纯糖类制品和大量食醋。（4）禁食或慎食糯米食品，因其黏性大而容易滞留胃内刺激胃酸分泌，从而加重疼痛并容易诱发溃疡创面的出血、穿孔。（5）禁食或慎食含粗膳食纤维的食物，如粗粮、芹菜、韭菜、雪里蕻、竹笋及干果类等。主要目的是避免增加胃肠负担和刺激溃疡创面而加重病情。（6）其他食品。食品不宜过酸、过咸、过甜，少食菠萝、草莓、山楂等。3.食谱示例消化性溃疡患者食谱示例如下：9.3.3腹泻膳食营养防治腹泻是指排便次数增多，粪便稀薄，水分增加，或带有黏液、脓血、未消化食物。其常伴有腹痛、排便紧迫感、肛门不适等。腹泻可分为急性和慢性两种，病程大于2个月为慢性腹泻。1.急性腹泻膳食营养防治（1）急性腹泻的营养治疗原则。①禁食。水泻期患者需暂时禁食，使肠道完全休息。必要时由静脉补充营养和水分，防止失水过多而引起水和电解质紊乱。②饮食安排。·腹泻急性期，应进食稀软、易消化、有营养、富含能量的食物，如米粥、麦片粥、蛋类、果汁等，饮食以清淡、易消化、少油腻为基本原则。腹泻好转后，也应一日三餐定时定量。·腹泻初期，宜进用清淡流质饮食，如果汁、米汤、薄面汤等，以碱性食物为主，如各类蔬菜汁、水果汁，每日6～7次，每次200mL。早期禁牛乳、高糖类等易产气的流质饮食。·注意饮食卫生，不吃生冷不洁食物，避免刺激性、油腻性及纤维素含量高的食物。③根据病情调整饮食，少量多餐。症状缓解后可逐步改为低脂流质饮食，或低脂少渣、细软易消化的半流质饮食，如大米粥、藕粉、烂面条等；以后逐渐由软食（如馒头、烂米饭、瘦肉泥等）过渡到普食。④注意补充B族维生素和维生素C，如果汁、菜汁、瘦肉泥等。（2）急性腹泻的饮食禁忌。忌酒、肥肉、坚硬及含粗纤维多的蔬菜、生冷瓜果、油脂多的点心。（3）食谱（少渣半流食食谱）示例。急性腹泻患者食谱示例如下：2.慢性腹泻膳食营养防治（1）慢性腹泻的营养治疗原则。①低脂少渣饮食。脂肪40g／d左右，过多不易消化并加重胃肠负担，刺激胃肠蠕动，加重腹泻。患者宜进食细挂面、粥、烂饭等。②高蛋白质、高热能。应给予高蛋白质、高热能饮食，并逐渐加量。每天可供给100g左右的优质蛋白质，热能10.46～12.55MJ。③充足的水分和丰富的维生素、矿物质。每天补充水分2000～3000mL；供给充足的维生素，尤其是B族维生素；矿物质中主要是补钾，可选用新鲜果汁、菠菜汁、西红柿汁等。④烹调方法和食物选择。以蒸、煮、清烧等为主，禁用油炸、爆炒、醋熘等，可选用的食物有瘦肉、鸡肉、鱼虾、豆制品等。当腹泻次数多时最好暂时不吃或少吃蔬菜和水果。（2）慢性腹泻的饮食禁忌。①禁食或慎食含粗纤维多的粗粮、韭菜、芹菜、榨菜等。②禁食或慎食生冷瓜果、冷拌菜等。③禁食或慎食坚硬不易消化的肉类，如火腿、香肠等。④禁食或慎食刺激性食物，如辣椒、烈酒、芥末等。⑤禁食或慎食肥肉、油酥点心等高脂肪食物。（3）食谱示例。慢性腹泻患者食谱示例如下：9.4泌尿系统疾病膳食营养防治9.4.1肾小球肾炎膳食营养防治肾小球肾炎又称肾炎，是发生于双侧肾小球的变态反应性疾病。临床上将肾小球肾炎分为急性肾小球肾炎和慢性肾小球肾炎两种。1.急性肾小球肾炎膳食营养防治（1）急性肾小球肾炎的概述。急性肾小球肾炎是由溶血性链球菌感染后的变态反应所引起的双侧肾小球弥漫性损害疾病，起病急、病程短，好发于4～14岁的儿童，男性多于女性。（2）急性肾小球肾炎的症状和体征。①尿量异常。发病多以少尿开始，或逐渐少尿，甚至无尿。②水肿。约半数患者在开始少尿时出现水肿，以面部及下肢为重。③高血压。部分患者伴有高血压，血压一旦增高，呈持续性，不易自行下降。（3）急性肾小球肾炎的营养治疗原则。①限制蛋白质摄入。根据病情确定供给量，症状较轻者每日控制在20～40g，以减轻肾脏的负担，可采用麦淀粉饮食。患者的低蛋白质饮食时间不宜过长，防止发生贫血。一旦血中尿素氮、肌酐清除率接近正常，无论有无蛋白尿，蛋白质供给量应逐步增加至每日0.8g/kg，以利于肾功能修复。选用含必需氨基酸多，而非必需氨基酸少的优质蛋白质，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。若患者肾功能损害不严重，食物中蛋白质不必严格限制，但一般每日应低于1g/kg，其中优质蛋白质占50％以上。②充足碳水化合物供给。补充足够的碳水化合物，防止热能不足，也使食物供给的少量蛋白质完全用于组织修复和生长发育。③适量脂肪供给。不需严格限制脂肪总量，但急性肾小球肾炎常伴有高血压，应限制含动物油脂多及油煎、炸类食物，以防血脂升高。④适宜热能。因热能消耗降低，每天供给热能不必过高，按25～30kcal/（kg·d），全天以1500～2000kcal为宜。⑤控制钾摄入。少尿或无尿时，应严格控制钾供给量，避免食用含钾高的食品。⑥限制钠及液体摄入量。根据病情、尿量及水肿情况，给予低盐、无盐或少钠饮食，除控制盐或酱油外，还要避免食用含钠高的食品。⑦供给充足的维生素和矿物质。维生素A、B族维生素、维生素C、叶酸及矿物质铁等，均有利于肾功能恢复及预防贫血。⑧食物禁忌。禁食香料及刺激性食品。2.慢性肾小球肾炎膳食营养防治（1）慢性肾小球肾炎由多种原因引起，发病隐匿，病程较长，可发生不同程度的肾功能减退，严重者可发展为肾衰竭和尿毒症。（2）慢性肾小球肾炎的症状和体征。①水肿。程度可轻可重，轻者仅早晨起床后眼眶周围、面部肿胀或午后双下肢踝部出现水肿。②高血压。血压升高可以是持续性的，也可以间歇出现，并以舒张压升高为特点。（3）慢性肾小球肾炎的营养治疗原则。①适量蛋白质。病程长而肾功能损害尚不严重者，膳食中蛋白质不必严格限制，但每日蛋白质不应超过1g／kg，其中优质蛋白质占50％以上。②充足的热能。热能需要约为30~35kcal／（kg·d）。③限制钠盐。水肿和高血压患者，每日食盐限制在2～3g，水肿严重时，控制食盐在每日2g以下，或给予无盐饮食。同时定期检查血钾、钠水平，防止因病造成体内钠含量不足。④补充各种维生素和矿物质。应多摄取新鲜的水果和蔬菜，出现高血钾时应慎重选择食物种类。⑤食物禁忌。禁食含钠高的盐腌食品，有持续少尿和高血钾时，避免吃含钾高的食品，肾功能不全时应控制各种动物蛋白质的摄入。⑥慢性肾小球肾炎患者食谱示例如下：9.4.2肾病综合征膳食营养防治1.概述分为原发性和继发性两大类，最常见的病因是急、慢性肾小球肾炎，最严重的并发症是急性肾衰竭。2.症状和体征（1）低蛋白血症。血清清蛋白低于30g/L，患者体内蛋白质分解增加，造成体内蛋白质丢失，加之食欲差，蛋白质摄入不足，造成低蛋白血症。同时还出现血清球蛋白下降，血清铁、锌、铜减少和内分泌紊乱。（2）水肿。水肿程度与低蛋白血症呈正相关，但不平行。（3）血脂异常。血脂异常与低蛋白血症共存，常表现为总胆固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。3.营养治疗原则（1）充足的热能。充足的热能可提高蛋白质的利用率，热能供应为30~35kcal／（kg·d）。（2）适量蛋白质。供给量在热能供给充足的条件下为0.8～1.0g／（kg·d）。（3）适量脂肪。高血脂和低蛋白血症并存，应首先纠正低蛋白血症，脂肪供能应占总热能的30％以下。限制胆固醇和饱和脂肪酸的摄入量，增加多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的摄入量。（4）充足的碳水化合物。其供能应占总热能的60％以上。（5）水肿时应选用低盐饮食。一般以每日食盐量不超过2g为宜。（6）明显水肿者应限制液体的摄入量。液体摄入量=前1日尿量＋500mL。（7）患者肾小球基底膜的通透性增加，可造成矿物质和维生素的丢失，应适当补充。（8）增加膳食纤维。膳食纤维能辅助降低血氨，减轻酸中毒。（9）食物禁忌。避免腌制食品、辛辣的调味品、含饱和脂肪酸丰富的动物油脂等。（10）肾病综合征患者食谱示例如下：9.4.3肾衰竭膳食营养防治1.急性肾衰竭膳食营养防治（1）急性肾衰竭的概述。急性肾衰竭是指由各种原因引起的肾功能急剧减退、代谢产物潴留而导致的体内水、电解质紊乱及酸碱平衡失调等临床综合征。（2）急性肾衰竭的症状和体征。①酸中毒。少尿期可出现代谢产物的蓄积导致的血尿素氮、肌酐等升高，出现代谢性酸中毒。②电解质紊乱。少尿期可有高血钾、低血钠、高血镁、高血磷、低血钙等症。尤其是高钾血症，严重者可导致心搏骤停。③水平衡失调。少尿期易产生过多的水潴留，严重者可导致心力衰竭、肺水肿或脑水肿。（3）急性肾衰竭的营养治疗原则。①少尿期或无尿期。·充足的热能。提高蛋白质的利用率，减少脂肪和蛋白质的分解。·限制蛋白质。选用高生物价的低蛋白质饮食，在少尿期，每日应供给15～20g。如果少尿期持续较长、丢失蛋白质较多时，除补充高生物价的低蛋白质膳食外，尚要酌情配以要素膳。·限制液体摄入量。少尿期要控制液体的摄入量，防止体液过多而引起急性肺水肿和稀释性低钠血症。一般，每日液体摄入量=前1日尿量+500mL。发热患者可适当增加液体的摄入量。·适量的维生素和矿物质。在计算好液体摄入量的前提下，适当进食各种新鲜水果或菜汁以供给维生素C、矿物质等。·限制钠和钾的摄入量。根据水肿程度、排尿量情况及血钠测定结果，分别采用少盐、无盐或少钠饮食。若血钾升高，酌量减少饮食中钾的供给量，以免加重高钾血症。②多尿期。多尿早期的饮食治疗原则与少尿期相同。进入多尿期5～7天后，随着病情的好转，适当增加营养物质，以利于机体的修复。每日提供热能2000～3000kcal，提供蛋白质0.5～0.8g／（kg·d），其中优质蛋白质应占50％以上，液体摄入量取决于前一日的尿量，同时补充含钾丰富的水果和蔬菜。③恢复期。每日热能按3000kcal供给，蛋白质供给量可随血液中尿素氮的下降而逐渐提高，从0.5～1g/（kg·d）逐步提高到1g/（kg·d）以上，优质蛋白质占30％～50％。④食物禁忌。避免酒、咖啡、刺激性食物和调味品、动物内脏及油炸食品，限制钠盐与酱油。⑤急性肾衰竭患者食谱示例如下：2.慢性肾衰竭膳食营养防治（1）概述。慢性肾衰竭是指各种肾病导致肾脏功能渐进性不可逆性减退，直至功能丧失所出现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征。（2）慢性肾衰竭的症状和体征。①蛋白质代谢紊乱。由于发病及蛋白质摄入不足等因素出现蛋白质分解增加、合成减少。②脂肪和糖代谢紊乱。由于肾功能清除能力降低等原因可出现高脂血症和葡萄糖耐量降低。③水、电解质和酸碱失衡。患者常有低钠血症、低钙和高磷血症、钾平衡失调和高镁血症。④代谢性酸中毒。代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质在体内潴留，从而出现尿毒症性酸中毒，临床表现为呼吸深长、食欲差、恶心、呕吐，重者可出现昏迷、血压下降等。（3）慢性肾衰竭的营养治疗原则。①充足的热能。提高蛋白质的利用率，减少脂肪和蛋白质的分解，按30～35kcal/（kg·d）供给。热能来源主要为碳水化合物和脂肪。②限制蛋白质。根据病情和肾小球滤过率决定膳食蛋白质的供给量：肾功能不全代偿期为0.7～0.8g／（kg·d）；肾功能早期失代偿期为0.6～0.7g／（kg·d）；肾功能失代偿期为0.5g/（kg·d）；终末期为0.4～0．3g／（kg·d）。③适量的脂肪。脂肪供能占总热能的30％，其中饱和脂肪酸应小于10％，胆固醇摄入量每日应低于300mg。④适量的碳水化合物。用来满足患者对热能的需求，主要来源应为粮食、淀粉及麦淀粉。⑤适宜的液体摄入量。患者尿量减少不明显时不必严格限制液体摄入量，出现少尿时，液体摄入量=前1日液体排出量＋500mL，出现水肿和心衰时应严格控制液体摄入量。⑥低盐、低钾、低磷。出现水肿和高血压时应采用低盐饮食甚至无盐饮食。患者出现少尿或合并高血钾时，应限制含钾食物的摄入。高磷血症可加重肾衰竭，使血清钙下降，患者应采用低磷膳食，磷摄入量每日低于600mg。⑦充足的维生素。患者由于饮食控制，易出现维生素缺乏，应适当补充。⑧食物禁忌。限制含非必需氨基酸丰富的食物、含镁丰富的食物、含钾高的食物和水果，以及咸菜和腌制品等含钠丰富的食物。⑨慢性肾衰竭患者食谱示例如下：9.4.4泌尿系结石膳食营养防治

泌尿系结石可见于肾、膀胱、输尿管和尿道的任何部位，但以肾与输尿管结石为常见。其临床表现因结石所在部位不同而有异。1.概述泌尿系结石是泌尿系统的常见病，包括肾结石、输尿管结石、尿道结石和膀胱结石。肾结石是由草酸钙组成的化学物质，可引起肾绞痛。2.营养代谢因素（1）不良的饮食习惯。高蛋白质、低纤维膳食导致饮食中动物蛋白质、精制糖增多，纤维素减少，促使上尿路结石形成。饮水少可以导致尿中晶体形成。（2）代谢紊乱。甲状腺功能亢进、特发性尿钙症等代谢紊乱引起的尿钙增高，痛风时的尿酸排泄增加，肾小管酸中毒时磷酸盐的大量增加均可导致结石的发生。3.营养治疗原则（1）低蛋白质、低脂肪膳食。调整膳食结构能够预防结石复发。根据结石成分的不同，饮食调理应该采取不同的方案，如草酸钙结石患者宜少食草酸钙含量高的食品。（2）丰富的膳食纤维。饮食应多样化，多吃富含膳食纤维和维生素的食物。（3）多饮水。养成多饮水的习惯，一般每天应饮水1500~2000mL，还可饮果汁、淡茶及其他饮料。（4）食物禁忌。限制高胆固醇食物，含草酸钙丰富的食品，酒、浓茶、浓咖啡等。（5）泌尿系结石患者食谱示例如下：9.5内分泌代谢疾病膳食营养防治

9.5.1糖尿病膳食营养防治糖尿病（DM）是严重影响人类健康甚至危及生命的常见病，是一组由于胰岛分泌不足和（或）作用缺陷，引起糖类、脂肪、蛋白质等代谢紊乱，而以长期高血糖为主要表现的综合征。临床表现为糖耐量低下、高血糖、糖尿，以及多尿、多饮、多食、消瘦乏力（三多一少），久病可发生眼、肾、心脏等重要器官及神经、皮肤等组织的并发症。糖尿病的临床治疗为宣教、药物、饮食、运动、监测，即所谓“五驾马车”并驾齐驱的综合治疗。1.营养治疗原则（1）控制总热能。对于正常体重的糖尿病患者，能量摄入量以维持或略低于理想体重为宜；肥胖者应减少能量摄入量，使体重逐渐下降至理想体重±5％的范围以配合治疗；儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴消耗性疾病而体重低于标准体重者，能量摄入量可适当增加10％～20％，以适合患者的生理需要和适当增加体重。（2）适量的糖类。合理控制糖类是治疗糖尿病的关键，一般认为糖类供能应占总能量的50％～60％。食物中糖类的组成不同，餐后血糖升高的快慢及幅度也不同，其影响程度可用血糖生成指数（GI）来衡量。GI是指摄入某种食物餐后2h血浆葡萄糖曲线下总面积与等量葡萄糖餐后2h血浆葡萄糖曲线下总面积的比值。一般情况下，低GI的食物对血糖升高的反应小，可有效控制餐后胰岛素和血糖异常，有利于血糖浓度保持恒定。（3）控制脂肪和胆固醇的摄入。膳食脂肪供能应占总能量的20％～25％。烹调用油及食品中所含的脂肪均应计算在内，饱和脂肪酸供能应占总能量的10％以下。（4）适量的蛋白质。注意肾功能，并发糖尿病肾病时应注意蛋白质的摄入要适量。其供能应占总能量的10％～20％，儿童、孕妇、乳母及营养不良者可达1.5～2.0g／（kg·d）。若伴有肾功能不全时，应根据肾功能损害程度而定，一般为0.5～0.8g／（kg·d）。（5）充足的维生素。患者主食和水果摄入量受限制，且体内物质代谢相对旺盛，易发生维生素缺乏，继而引起各种并发症。与糖尿病关系最密切的是B族维生素，其次是维生素C和维生素A。（6）适量的矿物元素。维持体内电解质平衡，防止或纠正电解质紊乱，尤其是铬、锌、钙。适当增加钾、镁、钙、铬、锌等元素的供给。限制钠盐的摄入，以防止和减轻高血压、高脂血症、动脉硬化等并发症。（7）膳食纤维。糖尿病患者每日的膳食纤维摄入量以20～35g为宜。2.膳食调配（1）选择GI低的食物。粗杂粮食物如莜麦、燕麦、荞麦、玉米、黑米、混合面、玉米面粥；干豆类及其制品，如绿豆、蚕豆、扁豆、四季豆等；乳类及其制品，如牛奶、酸奶、奶粉等；薯类，如马铃薯、粉条、藕粉等；蔬菜类，如西红柿、黄瓜等；水果类，如桃、梨、苹果、杏、樱桃、柑橘、猕猴桃、柚子等。根据血糖情况酌情摄取。（2）应适当食用优质蛋白质，如乳、蛋、瘦肉、鱼、虾、豆类及其制品等。为保证供给的蛋白质质量，要求动物性蛋白质占总蛋白质的1／3以上。（3）多吃新鲜的深颜色的叶、茎菜类，如菠菜、油菜、芹菜以及冬瓜、黄瓜、番茄等，在疾病控制好的情况下可以吃一些水果，如梨、苹果等。（4）忌用或少用单糖食物，如白糖、红糖、甜点心、蜜饯、雪糕、甜饮料等；忌用或少用富含饱和脂肪酸与胆固醇的食物，如牛油、猪油、奶油及动物内脏、蟹黄、鱼子等；过甜的水果，即含果糖和葡萄糖高的水果应限量，如食用应相应减少主食摄入量。（5）白酒是纯热能食物，故少饮为宜。（6）餐次安排要合理。对于不用胰岛素治疗的2型糖尿病患者，一日供应三餐；对采用胰岛素或口服降糖药、易出现低血糖者，应适当增加餐次至4～6次。每餐都应含有糖类、脂肪和蛋白质，以利于减缓葡萄糖的吸收。3.糖尿病患者的膳食计算与计划（1）能量计算。查表确定能量系数，最后计算全日膳食总能量。全日膳食总能量=理想体重×能量系数某患者，男，55岁，身高175cm，体重85kg，轻体力劳动者。平时一日三餐，食量一般，每日饮牛乳一盒（250mL）、蔬菜500g，目前血糖、尿糖偏高，血脂正常，无高血压和并发症，采用单纯的膳食治疗。根据患者的体型和理想体重，可估计其每日能量推荐摄入量，如下：①求出理想体重。理想体重=身高-105=175-105=70（kg）②体型评价。患者的实际测量体重超过理想体重的20％为肥胖。该患者的理想体重为70kg，实际体重为85kg，超重21％。③计算全日膳食总能量。查表916，可知轻体力劳动肥胖者的能量系数为92kJ／（kg·d）［22kcal／（kg·d）］。全日膳食总能量=70kg×92kJ／（kg·d）=6440kJ／d。（2）确定糖类、蛋白质、脂肪供给量。根据患者病情轻重以及是否合并其他疾病等具体情况确定糖类、蛋白质、脂肪供给量，如下：本例患者血糖和尿糖偏高，血脂正常，无高血压和并发症。查表917，得知糖类、蛋白质和脂肪供能分别占总能量的55％、18％、27％。糖类：6440kJ×55％÷16.8kJ／g=211g蛋白质：6440kJ×18％÷16.7kJ／g=69g脂肪：6440kJ×27％÷37.6kJ／g=46g故该患者每天需要糖类211g、脂肪46g、蛋白质69g。（3）确定餐次。每天应至少进食3次，且定时定量，早、中、晚三餐能量分配比例通常为30％、40％、30％。用胰岛素治疗或易发生低血糖的患者，应在三餐之间加餐，加餐量应从原三餐中扣除，不可额外加量。（4）编制食谱。采用食品交换份的方法来编制食谱。食品交换份是将食物按照来源、性质分成几类，同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、糖类和能量相近。食品交换份将食物分为四个组共9类，如下：每类食品交换份的食品所含的热能相似（一般为90kcal），每个食品交换份的同类食品中蛋白质、脂肪、糖类等营养素含量相似。因此，在编制食谱时同类的各种食品可以相互交换，从而达到食物多样化，如下：（5）食谱示例。糖尿病患者食谱示例如下：9.5.2痛风膳食营养防治

痛风是指单钠尿酸盐沉积于骨关节、肾脏和皮下等部位引发的急、慢性炎症和组织损伤的代谢性风湿病，与嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，表现为痛风性关节炎、痛风肾和痛风石等。原发性痛风除少数是由于嘌呤代谢的一些酶的缺陷引起的外，大多数病因尚未明确，10％～25％有痛风家族史。继发性痛风可由肾病、血液病、药物、高嘌呤食物等多种因素引起。患者常伴有高脂血症、肥胖、原发性高血压、糖尿病和动脉粥样硬化等。痛风多见于体型肥胖的中老年男性，女性很少发病。饮食因素是痛风的危险因素之一。营养护理的目的是限制外源性嘌呤的摄入，减少尿酸的来源，增加尿酸的排泄，以降低血清尿酸水平，减少急性发作的频率，降低发作程度，防止并发症。1.营养治疗原则（1）限制嘌呤摄入。摄入过多的嘌呤可促使血中尿酸水平升高，成为诱发痛风的主要原因，应根据病情限制嘌呤摄入。正常成年人嘌呤摄入量为每天600～1000mg，急性期嘌呤摄入量每天150mg以内。（2）限制总能量，保持适宜体重。痛风患者多伴有超重或肥胖，能量应根据病情而定，一般为1500～2000kcal。体重最好能低于理想体重10％～15％。应避免因体重减轻过快而造成脂肪分解过多，导致酮症酸中毒继而诱发痛风的急性发作。（3）低蛋白质、低脂肪及充足糖类。慢性痛风可并发痛风性肾病。当患者有间歇性蛋白尿时，应根据尿蛋白的丢失量及血浆蛋白量给以适量补充；在已发生痛风性肾功能不全，出现氮质血症时，应严格限制蛋白质摄入，以减轻肾的负担。适量限制蛋白质供给可控制嘌呤的摄取，其供给量为0.8～1.0g/（kg·d）或每天50～70g，并以含嘌呤少的植物蛋白质为主要来源。（4）丰富的维生素和矿物元素。供给充足的维生素和矿物元素，尤其是B族维生素和维生素C以及铁、锌等矿物元素。痛风患者易患高血压、高脂血症和肾病，应限制钠盐的摄入，通常用盐量为每天2～5g。（5）充足的液体摄入量。多饮水可促进尿酸排出，防止尿酸结石生成。每日应饮水2700～3000mL，为了防止夜尿浓缩，夜间也应补充水分。肾功能不全时饮水量应根据病情进行适当调整。2.膳食调配（1）急性痛风期应选用低嘌呤食物。例如，谷类及其制品，如大米、玉米面等；奶制品，如牛奶、奶油、冰激凌等；鸡蛋及其制品；蔬菜，如青菜、包心菜、花菜、冬瓜等；各类水果及硬果类，如花生等。（2）在症状缓解期选择中嘌呤食物，应注意适量，禁食高嘌呤食物。（3）痛风患者应以植物性蛋白质为主，动物性蛋白质可选用牛奶，在蛋白质供给量允许的范围内选用。（4）成碱性食物有利于尿酸的溶解，应多摄入成碱性食物，包括新鲜