外科学重点 (部分)

外科学重点（依顺序）

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1.甲亢术后主要并发症：

⑴术后呼吸困难和窒息。为最危急并发症，常见原因：①切口内出血②喉头水肿③气管塌陷④双侧喉返神经损伤；

⑵喉返神经损伤。①一侧引起声嘶②双侧导致失音或严重呼吸困难，窒息，须立即气管切开；

⑶喉上神经损伤。①外支损伤，环甲肌瘫痪，声带松弛，音调降低②内支损伤，喉部黏膜感觉丧失；

⑷手足抽搐。限制肉、孚I、蛋类食品，静注葡萄糖酸钙。

⑸甲状腺危象。为严重合并症，治疗包括①肾上腺素能阻滞剂②碘剂③氢化可的松④镇静剂⑤降温⑥静注葡萄糖补能⑦心衰者

洋地黄强心。

2.乳腺淋巴回流途径：。乳房大部分淋巴液经胸大肌外缘淋巴管流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。部分乳房上部淋巴液

可流向胸大、小肌间淋巴结，直接到达锁骨下淋巴结，继而流向锁骨上淋巴结②部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸

骨旁淋巴结③两侧乳房间皮下有交通淋巴管，一侧乳房淋巴液可流向另一侧④乳房深部淋巴网可以沿腹直肌鞘和镶状韧带通向

肝。

3.前哨淋巴结:指接受乳腺癌引流的第一枚淋巴结，临床上可根据其活检病理结果预测腋窝淋巴结是否有转移。

4.腹外疝：由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹膜薄弱点或孔隙，向体表突出所致。

5.易复性疝：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称为易复性疝。

6.难复性疝：疝内容物不能回纳入或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，称为难复性疝。

7.嵌顿性疝：疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡

住，使其不能回纳，称为嵌顿性疝。

8.绞窄性疝：肠管嵌顿如不及时解除，肠壁及其腹膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。

9.Richter疝：如果嵌顿内容物仅为肠壁一部分，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝覆,称肠管壁疝或Richter疝。

10.Littre疝:如嵌顿的小肠是小肠憩室，称为里脱疝或Littre疝。

11.W疝：嵌顿的内容物通常多为一段肠管，有时嵌顿的肠管可包括几个肠裨，形如W,疝囊内各嵌顿肠裨之间的肠管可隐藏在

腹腔内，这种情况称为逆行性嵌顿疝，或W疝。

12.腹股沟管解剖（四壁两口）

2.腹股沟管解刑腹股沟管位于B时壁,腹股沟前带内上方.大体相当于腹内斜肌、

鼓横肌弓状下缘与腹股沟韧带之何的空隙.成年人腹股沟管的长度为4〜5cm.腹股沟管

的内Q即深环，外口即浅环.它们的大小一般可容纳一指尖.以深环为起点.腹股沟管的

走向由外向内、山上向下、由深向浅斜行.腹股沟管的前壁有皮肤、皮下组织和腹外斜肌

MW-但外的1/3部分惭有腹内斜肌覆盖，管的后壁为腹横筋膜和腹膜.其内仅11/3尚有

腹股沟*，上壁为B（内斜肌.腹横肌的弓状下绿，下壁为腹股沟恸带和腔隙切带.女性腹

股沟管内有子宫阚切带通过.男性则布精索通过.

13.直疝三角：又称海氏三角，是由腹壁下动脉构成外侧边，腹直肌外缘构成内侧边，腹股沟韧带构成底边的一个三角形区域。

14.斜疝和直疝的鉴别：

斜癌克疝

发病年龄多见于儿鱼及青壮年多见于老年

突出途徒经照股沟饯突出,可进阴囊由直疝三角突出.不进阴费

疝块外形桶圈或梨形，上部呈蒂柄状半球形，荔底较宽

回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出

精索与疝囊的关系相承在疝集后方精索在疝囊前外方

仙囊颈与腹壁下动脉的关系疝索弦在烈麒下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内例

嵌犊机会较多极少

15.腹膜刺激征：腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张是腹内脏器破裂后出现的主要体征，为腹膜刺激征。

16.空腔脏器穿孔、实质性脏器破裂临床表现：⑴实质脏器（肝、脾、肠系膜）破裂：①内出血②腹膜刺激征③腹腔包快⑵空腔

脏器（胃肠道、胆道、膀胱）：①弥漫性腹膜炎②气腹征。

17.延迟性脾破裂：脾被膜下破裂形成的血肿和少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿，可因轻微外力影响

或胀破被膜或血凝块而发生的脾破裂。

18.急性弥漫性腹膜炎病因、病理、临床表现、诊断及治疗

【病因】⑴急性感染所致的腹腔内脏器破裂穿孔炎性渗出；急性坏疽性胆囊炎；阑尾炎⑵非炎症性破裂穿孔：宫外孕，溃疡性

穿孔⑶外伤和手术

【病生】⑴分泌作用：消化液、粪便进入腹腔一刺激腹膜分泌大量液体（反射性呕吐）一血容量下降一低血容量性休克。⑵腹膜

吸收；⑶肠麻痹：引起肠管高度膨胀压迫膈肌，影响心肺功能，加重休克。

【临床表现】⑴腹痛：主要临床表现，疼痛程度与发病原因、炎症轻重等多方面因素相关，呈持续性；⑵呕吐：早期反射性呕

吐，晚期肠麻痹；⑶发热：体温随病情加重而升高；⑷感染休克：⑸腹部体征：①腹膜刺激征②气腹征③腹式呼吸减弱或消失，

腹部移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。

【诊断】⑴有无腹膜炎症状①症状②体征③实验室检查⑵性质。继发性：继发于腹腔内脏器感染②原发性：多见于10岁以下小

孩；血行、淋巴道感染⑶原发病可根据病史查体，辅助检查等。

【治疗】⑴非手术治疗：①体位：半卧位②禁食、胃肠减压③纠正水、电解质紊乱④抗生素应用⑤热量补充和营养供应⑥镇静、

止痛、吸氧。

⑵手术治疗：①手术适应症一②麻醉：全麻或硬膜外麻醉③原发病处理④彻底清洁腹腔⑤充分引流⑥术后处理：与非手术治疗

同。

19.腹腔脓肿的分类：膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿。

20.胃十二指肠溃疡发病机理、临床表现、并发症、诊断及治疗

【发病机制】①胃酸分泌过多②幽门螺杆菌（HP）的致病作用③胃粘膜屏障损害④其它致病因素：包括遗传、吸烟、心理因素、

咖啡因等。“溃疡病体质”。

【临床表现】①慢性过程（数年至数十年）②周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性③发作时上腹痛呈节律性④上腹

膨胀、暧气、反酸，以GU多见

胃溃疡的分型：I型：最常见，约占50%~60%，低胃酸，病变位于胃小弯角切迹附近；

II型：约占20%,高胃酸，胃溃疡合并十二指肠溃疡；

川型：约占20%,高胃酸，病变位于幽门管或幽门前，与长期应用非留体类药物有关；

IV型：约占5%,低胃酸，溃疡多位于胃上部1/3,溃疡近侧缘居胃小弯高位且距贲门4cm以内，易发生出血或穿孔，老年病

人相对多见。

【并发症】①后壁慢性穿孔②急性穿孔③出血④幽门梗阻

【诊断】临床表现结合实验室检查、X线与纤维胃镜检查

【治疗】无严重并发症的胃十二指肠溃疡一般采取内科治疗，外科手术治疗主要针对其严重并发症治疗：

⑴胃溃疡：外科手术适应征：①包括抗HP措施在内的严格内科治疗三个月，溃疡不愈合或短期内复发者；②发生溃疡出血、

瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者；③溃疡巨大（OD>2.5cm）或高位溃疡；④胃十二指肠复合性溃疡；⑤溃疡

不能除外恶变或已恶变者。胃溃疡手术方法：常用的方法是：I型胃大部切除术，胃肠道重建以Billrothl式为好，切除范围约

50%<,II、川型胃大部切除术和胃迷走神经干切断术。对溃疡已有恶变者，应行胃癌根治术。

⑵十二指肠溃疡：外科手术适应征：①急性穿孔②大出血③瘢痕性幽门梗阻④经正规治疗无效的顽固性溃疡

手术方法主要有胃大部切除术和选择性或高选择性迷走神经切断术。

21.胃癌临床表现、辅助检查、诊断及治疗

【病理分型】①I型隆起型②II型浅表型③川型凹陷型

【临床表现】早期胃癌无明显症状，有时出现一些非特异性（恶心、呕吐）上消化道症状，易被忽视。疼痛与体重减轻是进展

期胃癌最常见的临床症状；曾室癌可有类似溃疡病症状，尤其按胃炎或溃疡病治疗后症状可暂时缓解，直至发生上洛心道出血

或梗阻。晚期可发生贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质。

【辅助检查与诊断】对40岁以上病人出现上腹疼痛不适或恶心呕吐等症状，服药缓解，但短期内症状反复发作，应作胃的相关

检查,以防漏诊胃癌。

胃癌早期诊断困难，因此胃癌住院的病人中属早期者小于10%。

（一）X线领餐检查（二）纤维胃镜检查（三）其他影像学检查：B超，超声内镜，CT（四）胃癌微转移的诊断:连续切片，免疫组化，

RT-PCR,流式细胞术等。检测淋巴结，骨髓,周围静脉血及腹腔内的微转移灶。

【治疗】（一）胃癌的手术治疗：胃切除手术方式：①胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除。切缘4-6cm,贲门上、幽

门下3-4cmo②胃癌扩大根治术，是包括胰体、尾及脾在内的根治性胃大部切除或全胃切除术。③联合脏器切除，是指联合肝

或横结肠等其他脏器的联合切除术。④姑息性手术

（二）化疗（三）其他治疗：放疗；免疫治疗；中医药治疗；基因治疗等。

22.急性肠梗阻病生改变、临床表现

【病理生理】主要病生改变有①肠膨胀和肠坏死②体液丧失和电解质紊乱③感染和毒素吸收三大方面。慢性肠梗阻以肠腔扩张

和肠壁代偿性增厚为主。

【临床表现】主要表现是腹痛、呕吐、腹胀，无肛门排气排便及中毒和休克征象。查体可见肠型和蠕动波，可及包块，肠鸣音

亢进，有气过水声。并发珠花和穿孔时由琬腹膜病癫彳H：麻厨音减弱或消失。X线平片检查有多个液气平面出现。化验检查：

有缺水、代谢性酸中毒、低钾血症。

23.急性阑尾炎最典型临床表现、并发症及术后并发症、诊断，鉴别诊断（内科、外科、妇产科）

【病理分型】急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、穿孔性及坏疽性阑尾炎、阑尾周围脓肿

【临床表现】转移性右下腹痛、胃肠道症状、全身反应。

【并发症】①腹腔囊肿②内外痿形成③门静脉炎；术后并发症：①出血②切口感染③粘连性肠梗阻④阑尾残株炎和粪瘦

【诊断】依据典型临床表现和体征，如转移性右下腹痛，胃肠道症状和全身症状。常见体征有右下腹压痛，腹部包块等。间接

体征有结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验及肛指检查等。辅助检查包括血尿便常规，X线及腹部B超。

【鉴别诊断】①溃疡病急性穿孔②右侧输尿管结石③妇产科疾病：宫外孕破裂，急性输卵管炎，急性盆腔炎，卵巢囊肿蒂扭转

④急性肠系膜淋巴结炎

24.麦氏点：阑尾基底部在体表的投影，约在脐与右骼前上棘连线中外1/3交界处。

25.混合痔：内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔。

26.内痔：是缸垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理改变或移位。

27.外痔：是齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成。

28.肛裂三联征：肛门裂口、肛门外口的袋状皮垂及齿状线上纤维组织增生所造成的乳头肥大。肛裂、前哨痔。乳头肥大常同时

存在，称为肛裂三联征。

29.直肠肛管周围脓肿类型：肛门周围脓肿、坐骨肛管间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿，其他有肛门括约肌间隙脓肿、直肠后间隙

脓肿、高位肌间脓肿、直肠壁内脓肿。

30.常见的肝脓肿鉴别（表格）：细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿

细萌性肝Hi冲问米巴性肝豚肿

病史缗发于胆道感染或其他化脓性疾病爆发于M米巴痢疾后

症状病情急骤产重.全身中毒症起病较/慢.病程较长.可分周焦・

症状明砂布塞故、高热或不规剜发热、盗汗

血液化被白细跑计数及中性粒细跑可明显增加.血白细胞计数可埔加，如无缘发细弟感

液细倩培养可阳性染.血液细气培养阴性.血清学阿米

巴杭体检海阳性

勇便检行无特殊表现部分病人可找到阿米巴滋界体或包囊

脓液多为黄白色脓液・涂片和培养可发现细薄大多为像肉色脓液.无臭味・镜检有

时可找到阿米巴滋养体.若无混合需

染,涂片和培养无缝曲

渗断性治疗抗阿米巴药物治疗无效抗阿米巴药物治疗存好R

脓肿较小.常为多发性较大.多为电发.多见于肝右叶

31.原发性肝癌临床表现、诊断及鉴别诊断、辅助检查、治疗

【病理分型】结节型、巨块型、弥漫型

【临床表现】早期缺乏临床表现。其常见临床表现为：①肝区疼痛：半数以上病人为首发症状。当肝结节发生坏死、破裂，引

起腹腔出血，表现为突然右上腹剧痛和压痛，腹膜刺激征②全身和消化道症状：乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。③肝肿大：

为中晚期肝癌最常见的主要体征。肿大呈进行性，质硬，边缘不规则，表面凸凹不平呈大小结节或巨块。此外，若发生肺、骨、

脑转移，可产生相应症状。

【诊断及鉴别诊断、辅助检查】出现典型症状诊断并不困难，但往往已非早期。⑴肝癌血清标志物检测：①血清甲胎蛋白测定

②血液酶学检查⑵影像学检查：①超声②CT检查：诊断符合率较高，常用③MRI④肝动脉血管造影⑤X线检查：肝阴影扩大⑶

肝穿刺行针吸细胞学检查有确诊意义。

【治疗】早期诊断早期治疗，早起实施手术切除是目前最有效的办法。

⑴手术治疗：肝切除。包括规则切除、不规则切除和肝移植。⑵其他治疗：免疫，化疗，放疗，中药，微波，超声焦聚。

32.门静脉腔静脉四个交通支：

胃底、食道下段交通支：胃冠状静脉、食道下端、奇静脉与上腔静脉相通；

前腹壁交通支：脐静脉、腹壁上静脉、下静脉与下腔静脉相通；

直肠下端、肛门交通支：直肠静脉与下腔静脉相通；

腹膜后交通支：腹膜后静脉丛和下腔静脉相通。

33.门脉高压症临床表现、病生、诊断及治疗

【病生］病理分型：⑴肝内型：①窦前型：血吸虫性肝硬变②窦后型窦型：肝炎后肝硬化⑵肝前型：门静脉血栓形成⑶肝后型:

Budd-Chiari综合征

病理变化：充血性脾肿大；腹水：低蛋白血症，水钠潴留；交通支扩张。

【临床表现和诊断】⑴主要是脾肿大，脾功能亢进，呕血或黑便，腹水或非特异性全身症状（如疲乏、嗜睡、厌食卜曲张的食

管，胃底静脉一旦破裂，立即爰生鼻性大由血：血吐鲜红包血液。由手肝脾功能损害引起的凝血功能障碍，又因脾功能亢进引

起血小板减少，因此出血不易自止。由于大出血引起肝组织严重缺氧，容易导致肝昏迷。⑵如有黄疸、腹水和腹壁静脉曲张提

示门静脉高压严重。⑶辅助检验：①血象②肝功能检查③腹部超声检查④食管吞咽X线检查：蚯蚓样或串珠状负影⑤腹腔静脉

造影或直接肝静脉造影。

【治疗】治标不治本，根本治疗为肝移植。最基础的治疗以内科治疗为主。外科治疗目的为防止曲张静脉破裂出血。

1.对有黄疸、腹水、肝功能严重损害的病人尽量采用非手术治疗：①建立有效静脉通道，扩充血容量②药物止血：血管收缩药

或与血管扩张药合用③内镜治疗：经内镜将硬化剂直接注射到曲张静脉腔④三腔管压迫止血：可使80%食管胃底曲张静脉出血

得到控制⑤经颈静脉肝内门体分流术：死亡率50%,26%病人出血得不到有效控制

2.对没有黄疸，没有腹水的病人发生大出血应立即准备手术。⑴门体分流术：将肝的门静脉血流全部或部分转入体循环，充分

降低门静脉压力，制止食管胃底静脉曲张破裂出血，同时保证部分入肝血流；⑵断流手术：即脾切除。

34.胆囊三角：胆囊管、肝总管及肝下缘所构成的三角形区域。

35.Murphy征：检查时医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处然后嘱咐患者缓慢深呼吸，在吸

气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊压痛，如因剧烈疼痛而致吸气停止称Murphy征阳

性。

36.Mirizzi征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管痿,以及反复发作的胆囊炎、胆

管炎及梗阻性黄疸。解剖学变异，尤其是胆囊管与肝总管平行时发生本病的重要条件。

37.Charcot三联征：胆总管梗阻和急性炎症化脓时,出现腹痛、寒战高热及黄疸症状，称为Charcot三联征。

38.Retnods五联征：Charcot三联征还可出现休克，中枢神经系统受到抑制，即为Retnods五联征。

39.胆结石手术适应症：①胆结石直径23cm②合并需要开腹的手术③伴有胆霆息肉＞lcm④胆囊壁增厚⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊

⑥儿童胆囊结石⑦合并糖尿病⑧有心肺功能障碍⑨发现胆囊结石10年以上。

40.胆囊癌Nevin分期：I期：黏膜内原位癌；11期：侵犯黏膜和肌层；川期：侵犯胆囊壁全层：IV期：侵犯胆囊壁全层及周围淋

巴结；V期：侵犯或转移至肝及其他脏器。

41.上消化道大出血原因、诊断及鉴别诊断、治疗

【病因】。胃十二指肠溃疡②门静脉高压症③出血性胃炎④胃癌⑤胆道出血附：胆道出血三联征：胆绞痛、梗阻性黄疸和消化

道出血。

【诊断】根据上消化道出血情况结合病史、体检、实验室检查等各方面得出分析，正确诊断出血病因及部位。

辅助检查有：鼻胃管或三腔管检查、内镜检查、选择性动脉或肠系膜上动脉造影（定位确诊入X线领餐检查、核素检查。

【处理】紧急收住院或送入重症监护病房。1.初期评估与处理：观察生命各项指标、建立静脉通道、备血输血；2.病因处理P567.

42.急腹症的诊断与鉴别诊断（选择题）P57I

43.急性胰腺炎：

【临床表现】①腹痛：主要症状，长于饱餐喝酒后突然发生，腹部剧烈疼痛，多位于左上腹，向右肩及左腰背部放射。胆源性

者始于右上腹痛，逐渐向左侧转移。②腹胀：与腹痛同时存在。早期为反射性，继发感染后则由腹膜后的炎症刺激所致。腹膜

后炎症越严重，症状越明显。腹腔积液可加重腹胀。病人排气排便停止。③恶心、呕吐：早期可出现，常与腹痛伴发。剧烈频

繁。呕吐物为十二指肠内容物，偶可呈咖啡色，呕吐后腹痛不缓解。④腹膜炎体征：移动性浊音为阳性，肠鸣音减弱或消失⑤

其他：胰腺坏死伴感染可发热或不发热。少数严重病人可因外溢胰液经腹膜后途经渗入皮下造成出血。在腰部、季肋部和下腹

部皮肤出现大片青色瘀斑，称Grey-Turner征；若出现在脐周，称Cullen征。

【局部并发症】①胰腺及周围组织坏死②胰腺及胰周脓肿③急性胰腺假性囊肿④胃肠道瘦⑤出血

【诊断】⑴实验室检查：①胰酶测定：血清淀粉酶升高，尿淀粉酶升高②其他项目：包括白细胞增高、高血糖、肝功能异常、

低血钙、血气分析及DIC指标异常⑵影像学诊断①腹部B超②胸腹部X片③增强C