心肺交互作用-

心肺交互作用机械通气与血流动力学1主要内容心肺交互与容量反应性2ARDS机械通气与心肺交互3机械通气目的维持目标氧合，改善通气，维持正常心排量，改善氧供；避免机械通气肺损伤（压力伤、容积伤、萎陷伤、生物伤、高氧浓度伤）；避免产生循环抑制（心排量下降、肺动脉高压等）机械通气对血流动力学影响断开呼吸机机械通气对右心的影响右心前负荷：正压通气，胸腔内压增加，回心血量减少，右心前负荷减少；右心前负荷左心后负荷右心后负荷左心前负荷右心后负荷：肺容积增加，PVR增加，右心后负荷增加；正压通气右心前负荷减少，后负荷增加，心排量减少PVR与肺容积肺容积超出FRC后，PVR随肺容积增加而增加机械通气对右心的影响右心前负荷左心后负荷右心后负荷左心前负荷胸腔内压增加肺循环阻力增加回心血量减少右心后负荷增加右心CO下降右心前负荷减少机械通气对左心的影响左心前负荷：由于右心室串联效应，前负荷下降；右心前负荷左心后负荷右心后负荷左心前负荷左心后负荷：胸腔内压增高，左心室（主动脉）跨壁压下降，后负荷下降；机械通气对左心的影响右心前负荷左心后负荷右心后负荷左心前负荷肺扩张肺血回流增加胸腔压力升高左心充盈增加左心后负荷下降左心CO增加左心前负荷增加主动脉跨壁压下降吸气相机械通气对左心的影响右心前负荷左心后负荷右心后负荷左心前负荷右心CO下降胸腔压力下降左心充盈减少左心后负荷增加或不变左心CO下降左心前负荷减少主动脉跨壁压上升或不变呼气相机械通气对心排量影响吸气阶段，左室前负荷由于肺血管向左心房的“挤压”效应而短暂增加机械通气对心排量影响气道压动脉压吸气吸气吸气由于正压通气引起的心肺交互作用，动脉血压、肺血管压力、中心静脉压随着呼吸周期的变化而变化PEEP对血流动力学的影响PEEP机械通气与急性左心衰机械通气急性左心衰胸腔压力升高右心回心量↓左室跨壁压↓胸腔负压摆动消失左心后负荷↓右心前负荷↓心功能改善呼吸肌疲劳↓动脉氧合↑机械通气与血流动力学1主要内容心肺交互与容量反应性2ARDS机械通气与心肺交互3容量反应性容量反应性是指输液后每搏输出量或者心输出量随之增长的能力，一般认为扩容后每搏输出量或者心输出量增长≥15%则容量反应性好。preloadSVresponsivenessnonresponsiveness如何评估?SVV与容量反应性SVV增大,说明左室功能曲线处于陡峭段,也预示扩容治疗心输出量会大幅增加心肺交互与容量反应性PPV和SVV与容量反应性PPV和SVV具有强相关性，可以预测容量反应性PPV可以预测ARDS容量反应性吗？PPV可以预测ARDS容量反应性吗？心率失常小潮气量/低顺应性自主呼吸高腹腔内压开胸HR/RR<3.5机械通气与血流动力学1主要内容心肺交互与容量反应性2ARDS机械通气与心肺交互3ARDS机械通气指南变迁小潮气量俯卧位平台压≦30RM高peep∆P应力/应变、跨肺压ECMO肺循环自身特点低压低阻易受周围结构压力传导胸腔压力肺膨胀压力的周期性变化跨肺压机械通气压力变化Peep作用于右心房：静脉回流压力梯度下降跨肺压波动，影响右心后负荷正常右心功能:无变化ARDS等PVD:失代偿急性肺心病（AcuteCorPulmonale,ACP）肺循环功能障碍、肺血管阻力（PVR）急剧增高→肺动脉高压→右心（RV）负荷增高→RV功能障碍→ACPACP是RV功能衰竭最严重的表现ARDS▬ACP的发生率上世纪80年代，没有限制气道压力，ACP发生率高达61%ARDS保护性机械通气，ACP发生率多为20~25%

CritCareMed1985(13):952–956Chest.2015Jan;147(1):259-65.RV功能评估和ACP诊断肺动脉导管监测（PAC定量）：有创中心静脉压高于肺动脉楔压→提示ACPRV衰竭：右心室心脏指数＜2.5升/min−1m−2和右心房压力>8mmHg超声心动图：无创、方便易行、重复性强经胸超声(TTE)：干扰大，缺乏敏感性，识别诊断能力较差经食管超声(TEE):主观因素影响小、敏感性及准确性更高

小型化的经食管超声探头置入：连续动态监测2.收缩末期室间隔矛盾运动诊断ACP的金标准RV急性扩张RV舒张末期面积/LV舒张末期面积>0.6中度、>1.0重度）安全的平台压和右心功能超声监测ARDS患者右心功能（1980年起）352例ARDS患者两个阶段

第一个阶段(1980-1992)：不控制气道压156例呼吸支持，治疗目标是维持PaCO2在正常范围第二个阶段(1993-2006)：控制气道压196例呼吸支持安全的平台压和右心功能ACP的发病率和死亡率与平台压的关系平台压高于26cmH2O时，ACP的发生率、死亡率明显增加超声正常组和ACP组死亡率与平台压的关系控制气道压力（≤26cmH2O），ACP并不影响死亡率，27~35cmH2O的平台压，ACP组死亡率显著增加，>35cmH2O，正常组及ACP组死亡率均显著增加右心保护策略RV功能应作为建立肺复张和肺过度膨胀平衡的基石AcutecorpulmonaleinARDS:rationaleforprotectingtherightventricle.

Chest.

2015Jan;147(1):259-65.右心保护策略控制Pplat、驱动压

严格控制Pplat<27cmH2O、驱动压<17cmH2O根据RV功能、平台压设置适当PEEP评估升高PEEP对肺复张和肺过度膨胀的作用

右心