高质量发展背景下公立医院精细化成本核算强化对策研究

一、引言对于公立医院而言，实现高质量发展和精细化成本核算的运用既是对国家号召的积极响应，也是自身运营管理能力的重要提升。具体而言，高质量发展背景下公立医院实施精细化成本核算的重要性主要体现在以下方面：（一）为医院生存和发展提供重要保障公立医院虽然具备很强的公益属性，但其运营所必需的资金、人力、设备等医疗资源总量往往受到不同程度的限制，尤其受到近年来国家取消药品、医用耗材加成，医保DRG/DIP支付方式改革等一系列控费措施影响，公立医院面临比以往更为严峻的成本压力。基于此，公立医院亟需考虑如何在满足患者群体需求的同时，实现医疗资源的优化配置，运用有限的资源产出最大的效益。公立医院通过引入企业管理中精细化管理的理念，结合医院自身业务流程的特点进行精细化成本核算，能有效应对外部环境变革并缓解日益增长的成本压力，为公立医院在生存和发展的提供了重要保障。（二）为医院运营管理提供科学的决策依据精细化成本核算是一种对公立医院核心能力指标的客观评价，通过精细化成本核算，对公立医院医疗活动中的各种劳动耗费进行准确的记录。运用精细化成本核算成果，对医院的经济活动进行预测、分析、控制、考核，为医院管理者提供科学、精确的运营决策依据，找出医院运营管理中的薄弱环节，找出影响医疗业务质量的关键成本因素，进而采取改进措施，挖掘和释放医院发展潜力，提高医院运营管理效率和效能。（三）衡量医疗服务价值和财政合理补偿的需要公立医院提供的医疗服务作为市场经济下的一种特殊商品，所具备的商品属性注定其必须遵从价值规律，即医疗服务价格不能与其本身的价值偏离。不同于制造业企业对外部市场提供常规商品的过程，公立医院向广大患者提供医疗服务的过程会因为服务对象的不同产生一定差异性。采用精细化成本核算方法将成本核算对象由传统的科室成本扩展到医疗服务项目成本和病种成本，对医疗活动耗费的人员成本、药品成本、耗材成本、设备折旧和无形资产摊销按项目和病种进行归集和分配，能够为制定医疗物价收费标准提供重要的经济依据，同时也为国家和政府给与医院财政补偿提供合理准确的成本数据。有利于使医疗服务价格回归价值，节约国家医保资金，使患者群体收益。二、高质量发展背景下公立医院精细化成本核算现状和存在的问题目前，大部分公立医院在经历了新《政府会计制度》全面实施后，会计核算均比较成熟，但在成本核算方面较为落后，成本核算仅仅为分配奖励性绩效工资服务，并没有实现真正意义上精细化，已无法跟上高质量发展的步伐。医院精细化成本核算和相关信息系统的搭建，是一项专业性较强的综合性工作，需要同时具备完善的管理制度和管理理念、健全的核算体系和深度推进的业财融合机制、胜任的人力资源、科学的计算方法以及经济高效的信息化支撑，现阶段很多医院往往在其中一个或多个环节存在短板，导致精细化成本核算工作无法推进。以下从五个方面具体阐述现阶段精细化成本核算工作存在的主要问题。（一）成本管理制度不完善、成本管理理念缺位医疗行业自身带有复杂性、特殊性与专业性，很多公立医院缺乏完善的成本管理制度以及成本管理流程，未出台规范的成本管理实施细则。现阶段，很多医院管理者仍然抱着“重收入、轻成本”的观点，认为成本管理制度只需满足外部考核的基本要求，扩张医疗业务和增加收入才是当务之急，这在一定程度上也造成很多公立医院制定的成本管理制度流于形式，未能根据自身业务的特点进行量身定制，难以为成本核算提供精细化的管理环境。另一方面，精细化成本管理理念在很多公立医院并未普及，大部分临床科室人员仅专注于医、教、研工作，未树立正确的成本理念，对于现管理制度下成本核算产生的数据经常持有较大的疑问和争议。（二）业财融合机制不深入，成本核算人员专业性不足公立医院的成本核算岗位大多设置在财务部门，其职能定位停留在进行简单的财务核算，较少参与医院的运营管理活动，缺少对于医院整体业务流程的理解和控制力，业财融合程度较低，导致成本核算结果仅仅能披露粗略的、笼统的基本信息。此外，DRG/DIP医保支付方式改革拓宽了公立医院成本核算的范围，对成本核算的精细化也提出了更高要求，公立医院成本核算内容增加核算医疗服务项目成本、DRG/DIP成本、诊次成本等，所采用的作业成本法、当量法等方法有别于传统成本核算方法，流程更复杂，需要参与成本核算人员具备财务知识、信息技术知识和一定的医疗业务知识才能顺利开展。公立医院的成本核算人员往往仅具备财务专业背景，较少涉猎财务领域以外的业务知识，所以很容易造成成本核算只是财务人员在“闭门造车”，与实际业务脱节，更谈不上精细化。（三）成本数据基础薄弱、缺乏底层数据治理从现阶段公立医院成本核算数据流的角度来看，存在成本数据内容不完整、口径不统一、结果偏差大等常见问题，数据基础比较薄弱，其本质原因在于缺乏对底层成本数据的有效治理。很多公立医院用于核算成本的数据存在多个来源，各来源的基础数据不一致。例如，人力资源部门提供的组织结构、科室名称和科室具体人数与财务系统中科室成本核算单元不一致、资产管理部门未对临床科室之间调拨资产进行及时同步更新造成实际资产和账面折旧数据不一致、HIS系统中医疗服务项目名称和医疗服务物价规范字典表里的名称不一致、成本报表中各成本项目的口径不一致、同一成本指标的计算公式不一致等。最终导致成本核算结果难以追溯到业务源头，无法如实反映医院经济业务的实际消耗，形成可用性较差的垃圾数据，难以为经济决策提供有效的信息支撑。（四）间接成本分摊不科学、成本分摊参数不准确间接成本分摊方法的选择对于成本核算的结果影响很大，公立医院在选择成本分摊方法时往往缺乏科学性，很多医院对于无法划分归属的间接成本没有清晰的界定，只能直接计入缺省科室或者在全院范围内分摊，造成成本扭曲现象，这些不科学的成本分摊方法并没有以医院管理为导向，仅仅是为了披露成本服务，所以很难得到医院管理者和临床科室人员理解。另一方面，很多医院对于同一科室不同性质的成本均采用同一分摊参数，虽然简单直接，但精细化程度较低，已跟不上管理需求。举例来说，很多医院在核算不独立安装计费表的科室的水电成本时，直接按照该科室的人数进行分摊，在核算房屋折旧成本时，直接按照责任中心所在楼层的房屋面积而未剔除公摊面积进行分摊等。此类分摊方法易导致最终的核算结果不准确、不精细，无法作为决策依据。（五）信息系统建设落后、数据孤岛现象明显精细化成本核算的最终落脚点是信息系统，但目前大部分公立医院的信息系统建设仍难以满足精细化核算需求。包括供应链、HIS、资产等在内的众多系统相互独立，缺乏数据的互联互通和集成处理，形成“数据孤岛”现象，导致需要大量依靠人工导出在不同的系统中提取成本数据，不仅降低了核算效率，还增加了出现人为计算误差的可能性。此外，很多效益差的医院无法负担信息化建设所需的巨量资金投入，也造成了无法将精细化成本核算落实到位。因此，如何做好医院信息系统的总体规划，避免信息系统盲目建设，做好投入与产出的权衡，成为医院成本核算相关人员需要参与考虑的问题。三、高质量发展背景下公立医院精细化成本核算强化对策和建议（一）制定战略目标和管理制度，深入精细化成本管理理念公立医院应当将成本管理提升到战略高度，将实现成本精细化管理确定为医院长期目标之一，才能为组织具体的精细化成本核算工作提供有效的保障。在战略的执行层面，首先要结合医院的特点和具体业务流程制定完善的成本管理制度，在制度上明确各科室在成本核算与管控中的责任分工。其次需要积极通过院内外培训等方式，在全院范围内深入成本精细化管理理念，以管理为导向，引导医院各部门形成统一的成本管理目标，实现全员知晓、全员参与。最后，要成立成本核算工作领导小组，由医院院长担任组长，各医疗科室负责人、行政科室负责人担任组员，通过院领导的协调使得精细化成本核算工作得以有序推进。（二）促进业财融合，提升成本核算人员专业性精细化成本核算体系的构建离不开财务人员和业务人员的共同努力，医院业财融合在很大程度上决定了成本核算结果的科学性。因此公立医院需要加强财务人员对业务工作和具体医疗流程的理解，加强业务人员对财务人员进行成本核算工作的重视，共同研究制定出科学、规范、与实际业务联系紧密的成本核算方法，落实相应的责任机制，有效进行成本核算，保证成本核算数据的真实性和有效性。通过设置临床科室运营助理等岗位，将成本核算下沉至具体业务，在医疗人员和财务人员、运营管理人员密切配合下完成项目成本库、作业成本库的建设，实现对医疗服务项目成本和DRG/DIP成本的精细化核算。同时，定期组织医疗业务流程和医疗业务知识等方面的专业培训、专业研讨会、专业调研、实地参观考察，提升参与成本核算的人员的专业胜任能力，使其掌握适合医院业务特点的精细化成本核算方法。（三）重视数据治理，规范核算口径为保证成本核算源数据的可用性和规范性，公立医院需要开展成本数据治理工作，对包括人员数据、资产数据、财务数据、组织机构数据、材料数据等在内的各级各类基础成本数据，通过建立数据对照表、数据编码字典、校验同源数据等方式，建立统一的成本数据标准，进行规范和统一的管理，提升底层成本数据的质量。运用经过有效治理后的成本数据开展精细化成本核算，形成各成本数据源统一口径的成本报表，为精细化管理奠定了基础，避免了医院管理层和临床科室负责人因为成本数据不准确造成的决策失误，也提升了成本数据提取的效率，减轻了成本核算人员的取数负担。（四）合理选择间接成本分摊参数为了达到精细化核算成本要求，除做好直接成本的归集外，还应当做好间接成本的分摊和分配。间接成本的分摊应遵循“谁受益，谁承担”的原则，成本分摊的多少与提供服务量存在相关性，与收入存在因果关系、时间关系，分摊参数的选择必须具有合理性。比如在未单独设置电表的情况下进行公共区域电费的分摊时，应将照明用电和动力用电（电梯、电子屏幕、空调等）按照受益科室面积计算分摊。又如，核算CT检查项目的成本时，应综合考虑人员成本，折旧成本和设备维护成本，人员成本应按照医技人员操作工时分摊，折旧成本和设备维护成本则按照设备运行工时进行分摊。各种成本核算对象的分摊参数和计算方法应按照成本类型和性态科学制定，且在长期不随意变更。（五）建立数据中台，强化信息支撑随着大数据时代的到来，公立医院应从基于传统IT架构的信息化管理，迈向基于数据中台技术的信息化转型，利用新型数字化技术架构为精细化成本核算赋能，解决传统成本核算中的“数据孤岛”问题。通过数据中台直接对接医院财务、HIS、资产、供应链等各系统，进行成本数据的集中传输和处理，并根据科室、医疗服务项目、DRG/DIP等多个维度生成相应的成本报表、饼图、柱形图，提升成本数据的可视性。此种架构的优势在于能在保留原有系统的前提下实现成本数据的互联互通，整合了各系统管理模块，有效避免了信息系统的重复建设，将医院有限的资金用于人员、技术经费和其他紧缺资金的项目，符合成本和效益原则，容易得到