医学教材 《神经病学》头痛 课件

头痛神经内科《神经病学》头痛一种临床常见的症状，由于颅内、外痛敏结构内的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到达大脑皮层而引起的位于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛概述

《神经病学》头痛

颅内痛敏结构静脉窦，脑膜前动脉及中动脉，三叉神经，舌咽神经,迷走神经，丘脑感觉中继核，颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支，脑干中脑导水管周围灰质，静脉窦颅底硬脑膜

颅外痛敏结构颅骨骨膜、头部皮肤、皮下组织、帽状腱膜、头颈部肌肉和颅外动脉、第2、3颈神经、眼、耳、牙齿、鼻窦、口咽部和鼻腔粘膜等概述

《神经病学》头痛

原发性头痛

继发性头痛不明病因引起的头痛，常见的如偏头痛、紧张型头痛各种颅内病变引起的头痛，如脑血管疾病、颅内感染、颅脑外伤等，全身性疾病如发热、内环境紊乱以及滥用精神活性药物概述

《神经病学》头痛

机械

化学

生物刺激

体内生化改变

颅内、外痛敏结构

头痛概述

《神经病学》头痛2004年，IHS推出了第2版“头痛疾患的国际分类，3类，250多种《神经病学》头痛《神经病学》头痛起病方式、发作频率、发作时间、持续时间、头痛的部位、性质、疼痛程度及伴随症状头痛诱发因素、前驱症状、头痛加重和减轻的因素患者年龄、性别、睡眠和职业状况、既往病史和伴随疾病、外伤史、服药史、中毒史和家族史头痛的诊断过程中，应区分是原发性或是继发性

详细的病史采集概述

《神经病学》头痛神经系统和头颅、五官的检查，有助于发现头痛的病变所在神经影像学检查腰穿脑脊液检查体格检查

实验室检查概述

《神经病学》头痛

防治原则

病因治疗

对症治疗

预防性治疗抗感染治疗、降颅压、颅内肿瘤手术切除病因不能立即纠正的头痛，给予止痛等对症治疗慢性头痛呈反复发作者应给予适当的预防性治疗第七章头痛概述

《神经病学》头痛

偏头痛（migraine）第一节偏头痛概述

临床常见的原发性头痛，其特征是发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛，一般持续4～72小时，可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动均可加重头痛，安静环境、休息可缓解头痛偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾患，患病率为5％～10％终生患病率：14%《神经病学》头痛

食物

药物

含酪胺的奶酪、含亚硝酸盐的肉类和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸钠的食品添加剂及葡萄酒等口服避孕药和血管扩张剂如硝酸甘油等

诱因

其他强光过劳应激以及应激后的放松睡眠过度或过少禁食紧张情绪不稳《神经病学》头痛

1.遗传(Genetics）2.内分泌因素(Endocrinefactor）3.血管（vasomotorandautonomic）4.扩布性抑制（spreadingdepression）5.血清素(Serotonin）6.三叉神经血管学病因及发病机制《神经病学》头痛

1)约60％的病人有偏头痛有家族史,20%有癫癎家族史,单卵双生子的一致率仅约28-52％，环境因素也是很重要的。

2)基因：家族性偏瘫型偏头痛的三个基因已经确定，一个位于Chr19p13（电压门控P/Q钙通道基因）和Chr1q有两个邻近的位点。遗传(Genetics）：偏瘫型和基底动脉型《神经病学》头痛内分泌和代谢因素

女性偏头痛发病率较男性高，多在青春期发病，；女性患者头痛多发生在月经期前或月经来潮时，妊娠或绝经后发作减少或停止，服用避孕药后头痛加频或加重。男性患者更年期后偏头痛也停止。《神经病学》头痛

血管学说

认为偏头痛是原发性血管疾病颅内血管收缩引起偏头痛先兆症状：亚硝酸戊酯(amylnitrite，血管扩张剂)能终止偏头痛先兆颅外、颅内血管扩张导致搏动性的头痛：颈动脉压迫、麦角胺(ergotamine，血管收缩物质)能有效地终止急性偏头痛发作近期影像学研究证实，偏头痛发作时并非一定存在血管扩张目前认为，血管扩张只是偏头痛发生的伴随现象，而非必要条件。《神经病学》头痛

刺激皮层产生的电活动抑制带，并以1-5mm/min的速度向临近皮层推进

SD导致脑血流量的改变：充血-减少。可能启动头痛发作，为先兆的基础

扩布性抑制（spreadingdepression）

《神经病学》头痛《神经病学》头痛

偏头痛发作时血小板5－HT减低和尿中血清素排出增加。

利血平耗竭血清素引发偏头痛发作。

英明格阻止血清素耗竭而终止偏头痛发作。

儿茶酚胺、组织胺、血管活血肽、前列环素和内源性阿片物质等神经递质亦与偏头痛的发生有关。

血清素（Serotonin）

《神经病学》头痛

三叉神经血管学说

血管、神经、递质相结合三叉神经节损害可能是偏头痛产生的神经基础

三叉神经无髓C纤维---硬脑膜血管三叉神经节及其纤维受刺激后，血管扩张血管通透性增加，血浆蛋白渗出，产生无菌性炎症偏头痛发作时，三叉神经纤维受到刺激，硬脑膜血管产生无菌性炎症，产生顺行（激活植物神经系统）性逆行（神经肽进一步增加）性刺激血管周围三叉神经轴索内有5-HT受体类似的抑制性受体：舒马普坦可与之结合《神经病学》头痛B.偏头痛的分类

1.（典型偏头痛）

2.（普通型偏头痛）

3.特殊类型偏头痛

a.偏瘫型偏头痛

b.眼肌麻痹型偏头痛

C.基底动脉型偏头痛

d.

晚发性偏头痛

e.

偏头痛等值症:

腹痛、胸痛、骨盆及肢体疼痛，周期性发热、阵发性心动过速、良性发作性眩晕、周期性水肿等。《神经病学》头痛偏头痛的分类

1.无先兆：（普通型偏头痛）2.先兆：（典型偏头痛）3.特殊类型偏头痛a.偏瘫型偏头痛b.眼肌麻痹型偏头痛C.基底动脉型偏头痛d.晚发性偏头痛e.偏头痛等值症:腹痛、胸痛、骨盆及肢体疼痛，周期性发热、阵发性心动过速、良性发作性眩晕、周期性水肿等。《神经病学》头痛《神经病学》头痛《神经病学》头痛

1.普通型偏头痛

a.为最常见的类型（80％），除没有先兆症状外，其头痛的症状和体征与典型偏头痛相似。

b.头痛：多为双侧或单侧，眶周，疼痛或跳痛；持续时间更长（数日）；常发生在周末或假日。c常有伴随症状：恶心、呕吐、畏光等

女性多见，食物情绪月经相关临床表现《神经病学》头痛2.典型偏头痛(ClassicMigraine):10%a.先兆:主要是视觉先兆，如闪光、偏盲、视野缺损和黑朦,还可有半身麻木等,可持续10-20分钟。b.头痛:疼痛常从眼眶或额颞部开始,逐渐加剧波及一侧头部。常为单侧和搏动性。也可有双侧或枕部痛.上下楼或摇头可使症状加重.50％的病人每周少于1次发作，每次持续数小时或1-2天。c.伴随症状:恶心、呕吐、羞明惧声、激惹、嗅觉异常和倦怠是常见的伴随症状。部分伴有短暂神经功能缺失，如偏瘫、偏身感觉丧失、语言或视觉功能障碍等，伴随或持续至疼痛缓解。临床表现《神经病学》头痛《神经病学》头痛临床表现3.特殊类型偏头痛1）家族型偏瘫性偏头痛2）基底动脉性偏头痛(Basilararterymigraine)：有或无先兆10-30min，3）儿童周期性综合征：呕吐腹痛眩晕4）眼肌麻痹性偏头痛(Ophthalmoplegicmigraine）5）晚发性偏头痛《神经病学》头痛诊断一、普通型（无先兆）偏头痛1.符合下述2-4项,发作至少5次以上;2.如果不治疗,每次发作持续4-72小时;3.有以下特征至少两项:1)单侧型;2)搏动型；3)中-重度头痛,日常活动受限;4)活动后头痛加重；4.发作期间有下列之一:1)恶心和呕吐;2)畏光和惧声；5.无其他已知的类似疾病:病史和躯体的其他方面正常。

《神经病学》头痛

二、典型（有先兆）偏头痛1.符合以下2项,发作至少两次；【先兆符合亚型诊断标准，除外其他疾病】【2.有以下特征至少3项:1)有局限性脑皮质或/和脑干功能障碍的大于1次以上的先兆；2）至少有一个先兆症状逐渐发展、持续4分钟以上，或先后有两个以上的先兆；3）先兆症状持续的时间小于60分钟；4）先兆症状与头痛间无间歇期。3.至少有下列之一：1)病史和体检不提示有器质性疾病证据；2）病史和体检提示有某种器质性疾病可能，但经检查被否定；3）虽有某种器质性疾病，但首次偏头痛发作与该疾病无密切关系。《神经病学》头痛偏头痛持续状态偏头痛发作持续时间≥72小时疼痛程度较严重，但其间可有因睡眠或药物应用获得短暂的缓解期《神经病学》头痛鉴别诊断1.丛集性头痛（clusterheadache）2.紧张型头痛3.Tolosa-Hunt综合征：Tolosa-Huntsyn.头痛和眼肌麻痹(Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ）或Ⅴ1损害，可发生于任何年龄。眼球及眶周顽固性胀、刺或撕裂样痛，伴恶心、呕吐，数日后出现Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ麻痹。持续数日或数周缓解，数月或数年后又复发。多由海绵窦段颈内动脉及其附近硬脑膜的非特异性炎症或肉芽肿引起。皮质类固醇治疗有效4.药物过量使用性头痛

《神经病学》头痛偏头痛的治疗目的：减轻或终止头痛发作缓解伴发症状预防头痛复发预防诱因：药物治疗：中重度：近3月，工作学习生活能力损失50%以上或超10天偏头痛特异性药物治疗轻度：阶梯治疗（非特异镇痛药--特异性镇痛药，每月应少于10天）发作期用药预防性用药《神经病学》头痛1.发作期治疗（Acutetreatment）单用NSAIDs如对乙酰氨基酚、奈普生、布洛芬等可有效；如无效再用偏头痛特异性治疗药物虽有严重头痛但以往发作对NSAIDS反应良好者，仍可选用NSAIDS直接选用偏头痛特异性治疗药物以尽快改善症状

5-HT1受体非选择性激动剂，药物有麦角胺和二氢麦角胺5-HT1B/1D受体选择性激动剂，可能通过收缩脑血管、抑制周围神经和“三叉神经－颈复合体”二级神经元的神经痛觉传递，进而发挥止痛作用常用药物有舒马曲、普坦那拉利扎、曲普坦和阿莫夫曲普坦氯丙嗪

轻-中度头痛中-重度头痛①麦角类制剂②曲普坦类持续状态《神经病学》头痛2.预防性治疗如果：1、中重度头痛，》2次/月，每次超过2天，或发作不频繁，但严重影响生活；2、急性期治疗无效，或有副作用和禁忌症3、治疗用药使用过度4、可能导致永久性神经功能缺损的特殊型偏头痛，如偏瘫性偏头痛等5、频繁发作，尤其是每周发作2次以上或程度加重或治疗用药可能6、过度患者希望小剂量，足量2-3各月，维持6-12月普萘洛尔（心得安Propranolol）阿米替林抗惊厥药物：TPM,VPA钙拮抗剂：氟桂利嗪

《神经病学》头痛第二节丛集性头痛丛集性头痛一种原发性神经血管性头痛，表现为一侧眼眶球后额颞部周围发作性爆裂样剧烈疼痛，可伴有同侧眼结膜充血、流泪、瞳孔缩小、眼睑下垂，以及头面部出汗等自主神经症状；有反复密集发作，常在一天内固定时间发作，可持续数周至数月概述

《神经病学》头痛丛集性发作期存在下丘脑后部灰质的异常激活下丘脑后部灰质的深部脑刺激术可缓解难治性丛集性头痛支持丛集性头痛可能原发于下丘脑神经功能紊乱丛集性头痛可能是下丘脑神经功能障碍引起的、三叉神经血管复合体参与的原发性神经血管性头痛---生物钟特性，自主神经症状，和情绪反应发病机制不清楚

《神经病学》头痛平均发病年龄较偏头痛晚，约为25岁,20-40部分患者可有家族史男性多见，约为女性的4-7倍头痛突然发生，无先兆症状，几乎于每日同一时间，常在晚上发作，使患者从睡眠中痛醒头痛位于一侧眶周、眶上、球后和/或颞部，呈尖锐、爆炸样、非搏动性剧痛，十分烦躁、痛苦不安

临床表现《神经病学》头痛

头痛持续15分钟至3小时不等发作频度不一，从一日8次至隔日1次疼痛时常伴有同侧颜面部自主神经功能症状，表现为结膜充血、流泪、流涕等副交感亢进症状，或瞳孔缩小和眼睑下垂等

Horner征较少伴有恶心、呕吐头痛发作可连续数周至数月（常为2周～3月）此期间患者头痛呈一次接一次地成串发作，故名丛集性头痛

临床表现《神经病学》头痛

周期性年周期：常在每年的春季和/或秋季发作日周期：夜间，入睡后1-2小时丛集发作期后可有数月或数年的间歇期在丛集期，饮酒或血管扩张药可诱发头痛作，而在间歇期，二者均不会引起头痛发作临床表现《神经病学》头痛中青年男性出现发作性单侧眶周、眶上和/或颞部严重或极度严重的疼痛伴有自主神经症状（同侧结膜充血、流泪、眼睑浮肿、流涕、前额和面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂）发作时坐立不安、易激惹具有反复密集发作的特点神经影像学排除引起头痛的颅内器质性疾疾患方可作出丛集性头痛的诊断诊断《神经病学》头痛

急性期的治疗

吸氧疗法

治疗

吸氧疗法为头痛发作时首选的治疗措施，给予吸入纯氧，流速7～10L/min，10～20分钟，可有效阻断头痛发作，约70％患者有效吸氧疗法无禁忌症，并且安全而无明显副作用

舒马曲普坦皮下注射或经喷鼻吸入、佐米曲普坦经喷鼻吸入5-HT1B/D受体激动剂《神经病学》头痛

预防性治疗

治疗预防性药物:包括维拉帕米、锂制剂和糖皮质激素等其他预防药物:包括托吡酯、丙戊酸、苯噻啶、吲哚美辛和褪黑素等《神经病学》头痛第三节紧张型头痛

概述

紧张型头痛（tension-typeheadache,TTH）又称心因性肌源性头痛或肌收缩性头痛病理生理学机制尚不清楚。双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛。约占头痛患者的40％，是临床最常见的慢性头痛《神经病学》头痛紧张型头痛临床表现典型病例多在20岁左右发病，发病高峰40～49岁，终身患病率约为46%女性稍多见，比例约为5：4头痛部位不定，可为双侧、单侧、全头部、颈项部、双侧枕部、双侧颞部等不同部位通常呈持续性钝痛，像一条带子紧束头部或呈头周紧箍感、压迫感或沉重感伴有头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状可出现恶心、畏光或畏声等症状体检发现疼痛部位肌肉触痛或压痛点，有时牵拉头发也有疼痛颈肩部肌肉有僵硬感，捏压时肌肉感觉舒适紧张型头痛患者头痛期间日常生活与工作常不受影响《神经病学》头痛患者的临床表现排除颅颈部疾病如颈椎病、占位性病变和炎症性疾病等，通常可以确诊诊断《神经病学》头痛IHS（2004年）最新紧张型头痛诊断标准

少发性复发性紧张型头痛诊断标准诊断（1）符合（2）～（4）特征的至少10次发作平均每月发作<1天；每年发作<12天（2）头痛持续30分钟～7天（3）至少有下列中的2项头痛特征：①双侧头痛②性质为压迫感或紧箍样（非搏动样）③轻或中度头痛④日常活动（如步行或上楼梯）不会加重头痛（4）符合下列2项：①无恶心和呕吐②畏光、畏声中不超过一项（5）不能归因于其他疾病《神经病学》头痛

频发性复发性紧张型头痛诊断标准诊断（1）符合（2）～（4）特征的至少10次发作；平均每月发作≥1天而<15天，至少3月以上；每年发作≥12天而<180天（2）头痛持续30分钟～7天（3）至少有下列中的2项头痛特征：①双侧头痛；②性质为压迫感或紧箍样（非搏动样）③轻或中度头痛；④日常活动（如步行或上楼梯）不会加重头痛（4）符合下列2项：①无恶心和呕吐②畏光、畏声中不超过一项（5）不能归因于其他疾病《神经病学》头痛

慢性紧张型头痛诊断标准诊断（1）符合（2）～（4）特征的至少10次发作；平均每月发作≥15天，3月以上；每年发作≥180天（2）头痛持续30分钟～7天（3）至少有下列中的2项头痛特征：①双侧头痛；②性质为压迫感或紧箍样（非搏动样）③轻或中度头痛；④日常活动（如步行或上楼梯）不会加重头痛（4）符合下列2项：①畏光、畏声、轻度恶心中不超过一项②无中－重度恶心和呕吐（5）不能归因于其他疾病《神经病学》头痛治疗药物治疗：急性发作期，用对乙酰氨基酚、阿司匹林等非甾体抗炎药，麦角胺或二氢麦角胺等亦有效预防性治疗，可选用三环类抗抑郁药如阿米替林、多塞平，或选择性5-羟色胺重摄取抑制剂如舍曲林或氟西汀等，或肌肉松弛剂如盐酸乙哌立松、巴氯芬等失眠者可给予苯二氮卓类药如地西泮10～20mg/d口服非药物疗法包括：松弛治疗物理治疗生物反馈针灸治疗《神经病学》头痛第四节药物过度使用性头痛概述

药物过度使用性头痛（medicationoveruseheadache,MOH），曾被称为反跳性头痛、药源性头痛、药物误用性头痛;头痛患者在发作期过度使用急性对症药物，将促使原有头痛如偏头痛或紧张型头痛转为慢性，头痛往往较为严重，致残率和疾病负担较高第三位常见头痛类型，1%MOH的发病机制尚不清楚，可能与个人因素及遗传因素有关《神经病学》头痛临床表现女性多见，男女患病比率约为1:3.5

30岁以上多见常有慢性头痛史，并长期服用治疗头痛的急性药物

原有头痛的特征发生变化

伴有所使用止痛药物的其他副作用

情绪障碍或药物滥用的家族史教育程度低《神经病学》头痛第四节药物过度使用性头痛临床表现MHO包括以下8种类型：①麦角胺过度使用性头痛②曲坦类药物过度使用性头痛③镇痛药过度使用性头痛④阿片类药物过度使用性头