医学教材成骨性肿瘤的影像诊断与鉴别诊断

成骨性肿瘤的影像诊断与鉴别诊断概述起源于成骨细胞的肿瘤良性：骨瘤（osteoma）骨样骨瘤（osteoidosteoma）骨母细胞瘤（osteoblastoma）恶性：骨肉瘤（osteosarcoma）共同特征：由骨样组织形成瘤骨、肿瘤骨。骨样骨瘤约占骨良性肿瘤的1.66%。好发年龄：多见于30岁以下的青少年。好发部位：多发生于长管状骨骨干，以胫骨和股骨多见，偶见颅骨。临床症状：起病较缓，症状以患部疼痛为主，夜间加重。痛可局限于病变处，也可向肢体远端或周围扩散。服用水杨酸类药物可缓解疼痛，为本病的特点。病理分型：皮质型、松质型和骨膜下型。骨样骨瘤的X线表现85%发生于骨皮质，其次为骨松质和骨膜下。X线均表现为瘤巢所在部位的骨质破坏区以及周围不同程度的反应性骨硬化。骨质破坏区一般小于1.5cm。常可见瘤巢内的钙化或骨化影。骨样骨瘤的CT表现瘤巢所在的骨破坏区为类圆形低密度灶，中央可见瘤巢的不规则钙化和骨化影，周边密度较低为肿瘤未钙化的部分。骨破坏区周围有不同程度的硬化环、皮质增厚和骨膜新生骨。骨样骨瘤的MRI表现MRI表现多样，特异性不强；对骨样骨瘤的诊断帮助往往不大。未钙化的部分在T1上呈低到中等信号、T2呈高信号。钙化部分T1、T2均呈低信号。增强扫描强化明显。瘤周的骨髓和软组织常有充血和水肿表现，呈长T1长T2信号。病例病例诊断与鉴别诊断X线是有效的首选检查方法对于瘤巢很小或者X线不能显示瘤巢者以及解剖结构复杂的部位，可行CT检查。鉴别：应力性骨折（疲劳骨折）：当骨折处骨质增生和骨膜反应明显时可类似骨样骨瘤，但应力性骨折者多有长期的劳损史、有特定的好发部位。切骨折线多不规则，而骨样骨瘤的瘤巢多圆形或类圆形。慢性骨脓肿：多见于干骺端，可有反复发生的炎性症状。骨破坏区可较大，内无钙化或骨化影。骨母细胞瘤约占骨良性肿瘤的2.41%。少数为恶性或发生恶变。好发年龄：多见于30岁以下，男女之比约为2:1。好发部位：多发生于脊椎附件，其次为长管状骨骨干。临床症状：症状以局部疼痛常见，服用水杨酸类药物无效和无明显夜间疼痛是与骨样骨瘤的不同点。发生于脊椎的病变可引起脊髓和神经根压迫症状。骨母细胞瘤的X线表现脊椎或附件上的类圆形膨胀性骨质破坏，边界清楚。可有少量骨膜新生骨。早期病灶内无或可有钙化和骨化影；随病程进展，钙化和骨化更为广泛、致密。骨母细胞瘤的CT表现CT对肿瘤内的钙化和骨化影显示高于X线。对发生于脊椎和其他解剖较复杂部位的肿瘤，CT显示较好。骨母细胞瘤的MRI表现MRI表现特异性不强。未钙化的部分在T1上呈低到中等信号、T2呈高信号。钙化部分T1、T2均呈低信号。瘤周的骨髓和软组织常有充血和水肿表现，呈长T1长T2信号。病例鉴别诊断有些骨母细胞瘤可以出现软组织肿块、骨膜新生骨而类似于恶性肿瘤。对于膨胀性、边界清楚而内部有钙化或骨化的病灶，或者类似于大骨样骨瘤表现的病灶，特别发生于椎体附件者，应想到骨母细胞瘤。骨肉瘤概述起源于原始成骨性结缔组织。又名成骨肉瘤或骨生肉瘤。最常见的原发恶性骨肿瘤，约占骨恶性肿瘤的34%。按发生部位可分为髓性骨肉瘤和表面骨肉瘤，前者发生于髓腔，约占3/4，后者发生于骨表面。好发年龄：多见于11~30岁，男女之比约为1.7:1。好发部位：长骨干骺端，股骨（47%）、胫骨（26.3%），尤其是股骨远端和胫骨近端（膝部）。临床症状：恶性程度高，进展快，多早期发生肺转移。疼痛、局部肿胀和运动障碍是骨肉瘤三大主要症状。多数有碱性磷酸酶明显升高。骨肉瘤概述分型（一）依临床分型：1、原发型。2、继发型。（二）依部位及原因分型：

1、骨内骨肉瘤：（1）典型或通常型骨肉瘤（髓性骨肉瘤）（2）血管扩张型（3）小细胞型

（4）低度恶性型

（5）皮质内型

2、骨表面骨肉瘤：（1）骨膜型（2）高度恶性骨表型（3）骨旁型

3、骨外骨肉瘤（软组织骨肉瘤）

4、继发型骨肉瘤：（1）放射性诱发（2）并发于Paget病（畸形性骨炎）

5、多中心型骨肉瘤（儿童多中心性硬化性骨肉瘤）骨肉瘤概述（三）病理分型：1、依瘤骨多少分为：（1）成骨型（2）溶骨型（3）混合型2、依主要瘤细胞成分分为：

（1）骨母细胞型（瘤骨多）

（2）软骨母细胞型（软骨肉瘤样组织占50%，并由此化生为瘤骨）（3）纤维母细胞型（呈纤维肉瘤样结构，散在少量瘤骨）（4）混合型（上述混合）（5）毛细血管扩张型（多个大血管腔和少量实质性瘤骨或骨样组织）。骨肉瘤的X线表现（1）瘤骨（肿瘤骨）①象牙质样瘤骨：密度特高，边界较清或模糊，无骨结构，位于髓腔或软组织肿块内，肿瘤中心区，细胞分化较成熟，恶性度低。②云絮状或斑片状瘤骨：密度浅淡，边界不清，亦无骨结构，位于髓腔或软组织肿块内，分化差，恶性度高。③针状瘤骨：呈粗细不均，密度较高，垂直状、放射状或卷曲交叉状，边界可辨，位于骨皮质，伸向软组织肿块内，细胞分化较差，恶性度高。（2）骨质破坏①斑状或大片状：圆或不规则透明区，边界不清，位于髓腔内瘤区中心部，细胞分化较差，恶性度较高。②虫蚀状：米粒大小透亮区，边界不清，位于髓腔内肿瘤边缘，细胞分化差，恶性度高。骨肉瘤的X线表现③筛孔及发丝状透明区：边缘较模糊，瘤细胞分化较差，恶性度高。（3）骨膜增生①平行型或葱皮型：前者为单层钙化骨膜，位于早期病变或肿瘤邻近的骨干。后者为多层钙化骨膜，位于肿瘤中心部位表面。②三角形（Codman三角）：肿瘤突破骨皮质及骨膜处，骨膜呈三角形钙化。③放射或垂直状：粗细大小相似的骨膜钙化，与骨干垂直或呈辐射状。（4）软组织肿块边界常模糊，其内可有瘤骨，瘤软骨钙化及出血、坏死、囊变等。骨肉瘤的CT表现1、CT检查价值：（1）发现X线中可疑的骨质破坏和瘤骨。（2）明确肿瘤在髓腔或软组织内的浸润范围。（3）了解软组织肿块与周围结构如血管、神经等的关系。2、CT征象：（1）部位：常位于长骨干骺端髓腔内，取代正常骨髓脂肪组织。（2）肿瘤引起的骨质破坏：呈高于脂肪低于骨皮质的圆形或不规则低密度区，边界不规则。CT对显示骨皮质的破坏优于X线。（3）肿瘤骨：呈高密度硬化区，边界不清，呈斑片、条网状等。（4）骨膜反应：在骨皮质外呈平行状、葱皮样或日光放射状等。（5）软组织肿块：①自髓腔突破骨皮质和骨膜进入软组织，边界不清，形态半圆或不规则，密度低于正常肌肉。②块内常有瘤骨，故密度接近正常骨皮质。③可显示血管、神经受侵犯，表现为它们与肿块界限不清。骨肉瘤的CT表现（6）其它：还可显示邻骨受侵袭，病理骨折等。（7）增强扫描：瘤组织部均匀强化，中心部位可显示无强化的坏死液化区，还可显示软组织内血管被推移及受侵等。骨肉瘤的MRI表现1、MRI检查价值：（1）三维成像图形直观，优于平片及CT。（2）显示肿瘤在髓腔内侵袭范围较好，并能进行某些组织成份定性。（3）显示软组织内结构受侵扰优于CT。（4）对肿瘤分期优于CT。骨肉瘤的MRI表现2、MRI征象：（1）组织定性：①瘤骨、瘤软骨钙化和骨膜增生在T1和T2均表现低信号。②瘤周水肿区，非骨化的瘤组织和液化区在T1呈低信号，T2和脂肪抑制呈高信号③流血管呈点、条或放射状排列的低信号流空区。④亚急性出血在T1和T2均呈高信号。⑤骨皮质破坏与瘤组织信号相等。（2）多数骨肉瘤在T1呈不均匀低信号，T2呈不均匀高信号，形态不规则，边界模糊。成骨型则以瘤骨低信号占优势。：（3）多平面成像可清楚显示肿瘤与计入、血管和神经的关系。显示骨骺、关节受侵。（4）增强扫描：①早期呈瘤边缘强化，中心充盈延迟，之后、边缘强化逐渐向中心蔓延，具有特殊性②软组织肿块强化较髓腔内肿瘤更明显。中央型骨肉瘤病例中央型骨肉瘤病例中央型骨肉瘤病例中央型骨肉瘤病例中央型骨肉瘤病例特殊类型骨肉瘤多发性硬化型骨肉瘤：又称骨肉瘤病。少见，发病年龄小，多小于10岁。临床症状更为急剧，预后更差。影像特点是全身多处同时或相继出现的硬化型骨肉瘤灶多发性硬化型骨肉瘤病例多发性硬化型骨肉瘤病例多发性硬化型骨肉瘤病例特殊类型骨肉瘤骨旁骨肉瘤：分类：骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤和高度恶性表面骨肉瘤。骨旁骨肉瘤又称皮质旁骨肉瘤，多分化较好，异型性较轻，预后多较好。骨旁骨肉瘤病例多发性硬化型骨肉瘤病例鉴别诊断1、与成骨性病变鉴别（1）成骨性骨转移瘤：①发病年龄较大。②有时能查到原发病灶。③好发于躯干骨和四肢长骨骨端。④病灶数目常是较多。⑤境界比骨肉瘤清楚，骨皮质一般不受累。（2）化脓性骨髓炎：①早期骨破坏模糊，新生骨密度低，骨膜反应轻微。晚期骨破坏清楚，新生骨密度高，骨膜反应完整：骨肉瘤则完全相反，新生的骨质又可被破坏，骨膜反应不是趋向修复而是继续破坏。②骨髓炎的增生和破坏是联系一起的，即破坏的周围有增生，增生中有破坏，骨肉瘤则不一定有这种联系。③骨髓炎早期就有广泛的软组织肿胀，骨破坏出现后肿胀反而消退；骨肉瘤穿破骨皮质后往往形成软组织肿块