消化道出血的护理

上消化道出血护理

消化二区

李冰莹2017年3月消化道出血的护理1/39概念消化道出血是临床上常见一个疾病,常因发病较急而又诊疗不清危及患者生命。消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血。上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上消化道包含食管、胃及十二指肠等部位出血。下消化道出血是指发生在屈氏韧带以下消化道出血,包含小肠、结肠和直肠。消化道出血的护理2/39消化道出血的护理3/39病因:上消化道出血食管疾病胃、十二指肠疾病肝、胆道疾病胰腺疾病全身性疾病依据病因可将上消化道出血分为静脉曲张性和非静脉曲张性。上消化道出血死亡率在最近40年中仍维持在

8%-10%。消化道出血的护理4/39病因食管疾病食管曲张静脉破裂食管炎食管溃疡食管癌贲门黏膜撕裂综合征消化道出血的护理5/39病因胃、十二指肠疾病急性糜烂性胃炎消化性溃疡胃癌胃动脉硬化胃血管发育不良消化道出血的护理6/39病因肝、胆道疾病肝脏及胆道疾病引发出血，大量出血液流入十二指肠，造成呕血或便血。如:肝癌，肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血。胆囊，胆道结石，胆道寄生虫，胆囊癌，胆管癌均可引发出血。胰腺疾病胰腺疾病:急胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌等。消化道出血的护理7/39病因全身性疾病血管性疾病:过敏性紫癜、动脉粥样硬化血液疾病:白血病、再障、ITP尿毒症结缔组织病:SLE急性感染应激相关胃粘膜损伤:严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等急性传染病:流行性出血热、暴发性肝炎消化道出血的护理8/39

依据病因可将上消化道出血分为静脉曲张性和非静脉曲张性。上消化道出血死亡率在最近40年中仍维持在8%-10%。附:食管静脉曲张破裂呕血与非食管曲张呕血区分食管v曲张非食管v曲张出血量大普通不大颜色鲜红伴血块咖啡色、暗红伴食物病史慢性肝病周期性上腹痛慢性肝病体征及肝功效受损（+）（-）消化道出血的护理9/39病因:下消化道出血结肠癌、息肉、血管病（包含痔和血管畸形）、粘膜下肿物（平滑肌瘤或平滑肌肉瘤）、Crohn病、溃疡性结肠炎、白塞病、缺血性肠病、淋巴瘤、放射性肠。消化道出血的护理10/39临床表现呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发烧血象消化道出血的护理11/39临床表现呕血、黑便1、是上消化道出血特征性表现2、都有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4.需与下消化道出血及其它原因引发黑便相判别消化道出血的护理12/39临床表现失血性周围循环衰竭1、是上消化道大出血最主要临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：脉搏细速、血压下降、收缩压在80mmhg以下，呈休克状态；4.老年人死亡率高消化道出血的护理13/39临床表现氮质血症1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿酸氮开始上升，24-48小时达高峰，3-4天后恢复正常。3.在补足血容量情况下，如尿素氮连续升高，提醒有继续出血或出血未停顿。消化道出血的护理14/39临床表现发烧1、大量出血后，24小时内常出现低热，普通不超出38℃，可连续3-5天；2、机制：循环血量降低、周围循环衰竭，致体温调整中枢功效障碍；贫血、基础代谢增高3.若发烧超出39℃，连续7天以上，应考虑有并发症存在。消化道出血的护理15/39临床表现上消化道出血出血量评定:大便隐血试验阳性:每日出血量5ml以上，柏油样便:出血量50～70ml以上；呕血:胃内积血量达250～300ml时；头晕、乏力、心悸、出汗:出血量超出400~500

ml时；周围循环衰竭:出血量超出1000ml。消化道出血的护理16/39与下消化道出血判别判别关键点上消化道出血既往史多曾有溃疡病肝胆疾患病史或有呕血史出血先兆上腹部闷胀,疼痛或绞痛,恶心出血方式呕血伴柏油样便便血特点柏油样便,稠或成形,无血块。下消化道出血多有下腹部疼痛及排便异常病史或便血史中、下腹不适或下坠,无呕血便血暗红或鲜红,无呕血稀不成形,大量出血时可有血块消化道出血的护理17/39治疗：上消化道出血强调行急诊胃镜（24h）内检验，同时行内镜下治疗，对活动性出血且内镜检验阳性者行选择性血管造影。1.普通抢救办法主动补足血容量紧急输血指征1、改变体位出现晕厥，血压下降＞15-20mmhg，心率上升＞10次/分；2、收缩压＜90mmhg3.HB＜70g/l或Hct＜25%消化道出血的护理18/392.食管V曲张破裂出血治疗。（1）药品治疗:垂体后叶素0.3-0.4u/min连续静滴，可同时滴注硝酸甘油，协同降低门脉压力，并降低垂体后叶素造成心肌缺血及缺血性腹痛。止血后垂体后叶素0.1~0.2u/min维持3-6天。生长抑素包含施他宁250ug/h,或善宁100ug后，25ug/h维持72h.经插入咽部鼻管给予5%孟氏液50-100ml，有一定效果，但可致胃肠痉挛、恶心、呕吐。（2）在患者生命征平稳情况下行急诊内镜下止血（硬化剂注射、套扎）（3）三腔气囊管压迫必要时使用。消化道出血的护理19/393.非食管静脉曲张破裂出血治疗。（1）下鼻胃管,可吸出积血使胃腔回缩止血,并可观察有没有活动性出血。口服或灌注止血药（Neqmg+NS100ml);凝血酶200~400u+30~40mlNS),但内镜检验时给予凝血酶会干扰内镜可见度；立止血2ku,1-2h重复给药。（2）药品治疗包含抑制胃酸法莫替宁40mgBid或洛赛克40mg静脉滴注,纠正凝血机制障碍,输新鲜血,成份输血。（3）内镜下止血,包含喷洒止血药品、注射、电凝、微波止血等。（4）血管栓塞或留置插管连续、灌注缩血管剂,怀疑小肠充血行血管栓塞要慎重,有造成肠缺血坏死可能。（5）保守治疗无效者急诊手术。消化道出血的护理20/39治疗:下消化道出血首先排除上消化道出血。黑便时先行胃镜检验。采取垂体后叶素或生长抑素等药品止血，然后明确出血部位和原因（附图），怀疑结肠出血时，在血止后近期或间歇期进行清水加NE（每100ml+NE8mg)清洁灌肠后行结肠镜检验，操作时检验注气，防止出血部位周张力过大而穿孔，小肠出血约占3%-5%，当有活动性出血时，应该进行检验过程，应该进行检验包含:消化道出血的护理21/39便血、贫血非出血期结肠镜、小肠X《明确诊疗》治疗（+）出血期柏油便OB（+）大出血鲜血便疑小肠出血急诊胃镜内镜下治疗手术治疗（+）等候自发缓解再出血检验显像,预计出血部位手术检验+术中肠镜核素显像,吞线检验（预计出血部位）血管造影+栓塞治疗（-）治疗止血后治疗血止后消化道出血的护理22/39护理问题1.潜在并发症:窒息与血液或分泌物反流入气管相关2.体液不足:与黑便、禁食引发体液丢失、体液摄入不足相关3.排便异常:与消化道大量出血、进食降低相关4.活动无耐力:与血容量降低相关5.组织灌注量改变:与出血量造成血容量降低、急性周围循环衰竭相关6.营养失调:与禁食、上腹部胀痛不适相关7.焦虑与恐惧:与环境陌生、病情重复、健康受到威胁相关8.知识缺乏:与病人认知能力所限相关消化道出血的护理23/39护理办法普通护理病情观察心理护理健康指导消化道出血的护理24/39普通护理1.卧床休息,保持情绪稳定,并给予心理抚慰

。2.观察生命体征尤其注意血压和脉搏改变,出血量大时,每半小时监测一次。3.精神和意识观察有没有精神疲惫、烦躁不安、嗜睡、表情冷淡、意识不清甚至昏迷等。4.观察面色、皮肤、甲床色泽,肢体温暖度及颈静脉充盈情况。5.记二十四小时出入量,已经有休克时,留置导尿管,测每小时尿量,应确保>30ml/h。6.观察并统计病人呕吐物及粪便颜色、性质、和量。消化道出血的护理25/39普通护理7.定时复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮，了解贫血程度、出血是否停顿8.建立有效静脉通路，必要时建立两路静脉以补充血容量，适当加紧输液速度。9.遵医嘱给予止血药，常以去甲肾上腺素4-8mg加生理盐水100ml，口服、胃镜或内镜下注入.并观察用药后反应

。10.遵医嘱补液，通知患者可进食含钾高食物，如橙汁、香蕉、鲫鱼汤等。11.关心体贴病人，进行心理疏导，耐心解答病人提出问题，使病人正确对待疾病。12：安全防范1）当有活动性出血时，陪同入厕或暂时改为床上排泄2）床头挂防跌倒等标识牌消化道出血的护理26/39普通护理饮食护理少许出血可适当进冷流质。大量出血者暂时禁食,出血停顿后24～48h,给予温凉流质、半流质及易消化软食,并应少许多餐。食管胃底静脉曲张破裂出血病人,止血后限制蛋白质和钠摄入。消化道出血的护理27/39病情观察病情监测:1）观察生命体征、神志必要时行心电监护等；2）观察呕吐物、黑粪色质量；3）观察皮肤和指甲色泽，静脉充盈情况，肢体温度；4）统计出入量、每小时尿量，尿量应>30ml/h5）观察病人全身症状，有没有头昏、口渴、乏力、心悸等症状；6）定时抽血复查血象、血电解质、血气、大便隐血等预计出血量及速度:大便隐血试验（+）5~10ml有黑便50~70ml呕血胃积血250~300ml消化道出血的护理28/39出血量预计分级失血量临床表现血压脉搏血红蛋白轻度占全身总血量10%～15%，成人失血量＜500ml普通不引发全身症状或仅有头晕、乏力基本正常正常无改变中度占全身总血量20%左右，成人失血量500～1000ml眩晕、口渴、心悸、烦躁、尿少、肝色苍白收缩压下降100次/分左右70～100g/L重度占全身总血量30%以上，成人失血量＞1500ml神志恍惚、四肢厥冷、少尿或无尿收缩压在90mmHg以下120次/分，细弱或摸不清＜70g/L消化道出血的护理29/39继续或再次出血的判断？消化道出血的护理30/39继续或再次出血征象:重复呕血。黑粪次数及量增多,或排出暗红色甚至鲜红色血便,伴肠鸣音亢进。在24h内经主动输液、输血仍不能稳定血压和脉搏,或经过快速输液、输血后,CVP仍在下降。Hb、RBC与HCT继续下降,网织红细胞计数连续增高。在补液足量、尿量正常情况下,血BUN连续或再次增高。原有脾大门静脉高压病人,在出血后常暂时性缩小,如不见脾恢复肿大亦提醒有继续出血。消化道出血的护理31/39用药护理:

建立静脉通道,遵医嘱尽快补充血容量。作好配血、备血及输血准备,肝病出血者宜输新鲜血观察治疗效果及药品不良反应(血管加压素,奥曲肽）三腔两囊管压迫止血消化道出血的护理32/39三腔二囊管消化道出血的护理33/39三腔二囊管插管前仔细检验，帮助插管注气:胃囊150-200ml食管囊100ml分别标识固定加压0.5Kg（沙袋或500mlNS）消化道出血的护理34/39①亲密观察②定时做好口鼻清洁、湿润③床旁置备用管及换管用具,方便紧急换用④经常抽吸胃内容物,有鲜血及时通知医生,适当调整⑤经胃管冲洗胃腔,去除积血⑥病人有胸骨下不适、恶心或频发早搏,应考虑气囊进入食道下端挤压心脏,给予适当调整⑦如气囊阻塞咽喉部引发窒息,马上放开气囊或剪除⑧加压12-24h,放气、放松牵引15-30分钟⑨出血停顿后保留管道观察24h消化道出血的护理35/39拔管:①观察24h无继续出血可拔管②口服石蜡油20-30ml，预防粘连③抽尽气体，拔管要迟缓轻巧④继续观察病情消化道出血的护理36/39