妇产科医师晋升正（副）主任医师职称卵巢过度刺激综合症之穿刺后外阴水肿病例分析专题报告

妇产科医师晋升正（副）主任医师职称卵巢过度刺激综合症之穿刺后外阴水肿病例分析专题报告摘要卵巢过度刺激综合征（OHSS）是一种严重的、危及生命的促进排卵并发症。重度OHSS临床表现包括卵巢肿大，腹水，胸腔积液，凝固性增强以及电解质紊乱。很少有有关大面积外阴水肿的文献报道。病例报告患者，32岁，女性。入院时大面积外阴水肿和OHSS。曾接受卵巢刺激，使用药物为源于月经周期D2的重组FSH150IU（韩国，全罗北道，LG生命科学，Newmon-R）和源于月经周期D8的重组LH75IU（瑞士，默克雪兰诺公司，Luveris），以及灵活GnRH拮抗剂（印度，北安恰尔邦，LG生命科学，Cetide）。卵巢刺激第11天（E2>3000pg/mL），给予250微克重组人绒毛膜促性腺激素（意大利，莫杜尼奥，默克雪兰诺公司，ovitrelle）。36个小时后，抽吸出16个卵泡。由于P4是2.2ng/dl，计划冷冻胚胎移植。HCG诱导第4天，患者出现腹部不适症状，接下来的三天腹痛加重，血浓缩（PCV-44）。给予保守治疗－静脉输液，热拱，止痛药和抗生素。因出现呼吸困难和腹胀，行经阴道穿刺术。24小时内腹水明显重新积聚，患者再次接受经阴道穿刺。次日，患者出现双侧外阴肿胀（仅限于小阴唇）症状。第8天，阴唇肿胀面积增大，厚度增加至7—8cm，皮肤拉紧（图1）。无静脉或淋巴管梗阻，外周水肿，创伤，或过敏反应迹象。超声扫描显示卵巢增大（左卵巢最大直径，104mm；右卵巢，80mm）和腹水。实验室检查显示，PCV38%，低蛋白血症（总蛋白水平，1.6gm/dl；白蛋白水平，1.4gm/dl）。给予I型白蛋白治疗，局部冰敷，涂抹氢化可的松和庆大霉素软膏。讨论外阴水肿可见于妊娠期间，合并先兆子痫，以及早产保胎后。1995年首次有人提出大面积外阴水肿与OHSS有关的观点。外阴水肿的治疗措施为局部使用可的松，抗生素软膏以及冰敷。编者认为，水肿是OHSS诱发肿胀减轻和静水压力增加的结果。Cline等人就外阴水肿机制提出了一个不同的假设。编者认为，外阴水肿的发生是由于患者很可能具有显露的努克管。1996年出版的一篇论文，描述了9例接受腹部穿刺的重度OHSS病例。其中7例，行下腹部穿刺，10—24小时内，穿刺对应部位出现单侧外阴水肿症状。另外两例在腹肋区域行穿刺术的患者并没有出现这种现象。随后10天外阴水肿症状逐渐缓解。编者推测，由腹膜及腹部皮下组织之间的大孔针引起的瘘，随着腹水引起腹内压升高，可能有助于液体流通以及阴唇同侧水肿的发展－－躯干最依赖的区域。编者认为这一现象是自限性的，只会引起轻微不适感，并不会出现长期后遗症。本例中，患者无导致外阴水肿形成的病史或临床证据，如静脉或淋巴管阻塞，外周水肿，创伤或局部过敏反应。由于较晚期疾病的特征是张力性腹水伴症状以及血流动力学改变，所以在管理中度或重度OHSS时，穿刺术是最重要的因素。经阴道穿刺24小时内双侧水肿明显。编者认为，这种现象可以证明穿刺术和外阴水肿形成之间的关系。编者相信，穿刺针在腹腔和皮下组织之间造成的瘘道，通过增大腹内压，迫使腹水进入皮下组织，从而导致最相关的区域表现为外阴水肿症状。这种现象具有自限性，只会造成轻微不适感，无后期后遗症。其发病机制与肝硬化伴腹水男性患者穿刺后阴囊水肿相似。也曾有报道称肝硬化女性患者也有相似的疾病历程。外阴水肿可能不是OHSS常见并发症。对于发病机制，编者认为，其进一步强化了先前提出的假设，即