妇产科医师晋升正（副）主任医师职称黄色肉芽肿性卵巢炎病例分析专题报告

妇产科医师晋升正（副）主任医师职称黄色肉芽肿性卵巢炎病例分析专题报告黄色肉芽肿性炎症是一种罕见的慢性炎性非肿瘤性卵巢假性肿瘤，是慢性炎症的一种形式，本质具有破坏性，能够损伤受感染的器官。据记录，它是一种罕见地、主要影响肾脏的炎性过程。但是相关报道显示，发生黄色肉芽肿炎症的器官包括胃，肛门直肠区域，骨骼，膀胱，睾丸，附睾，阴道和子宫内膜。女性生殖道黄色肉芽肿炎症是一种极为罕见的形式，累及子宫内膜，输卵管或卵巢，临床表现为盆腔肿块，易被误诊为卵巢肿瘤和结核病。黄色肉芽肿性卵巢炎的临床表现，放射学和宏观特征类似于卵巢肿瘤。病例报告患者，女，45岁。因下腹部疼痛20天，间歇性发热和排尿困难10天，继发性闭经8个月（以前月经周期正常）入院。患者育有两个孩子，绝育，最小的孩子已28岁。因糖尿病，口服降糖药治疗3年。无既往史或家族史。体检发现，患者发热，轻度贫血，脸色苍白。心血管和呼吸系统检查正常。腹部检查显示，约20周的肿块，轻微压痛感。内窥镜检查显示，子宫颈和阴道正常。阴道检查证实，肿块20周，穹隆游离。常规血液学检查结果在正常范围内。发热有关的所有检查结果显示，白细胞增多，ESR66mm。疟疾检测和montoux检测阴性。尿培养物显示对阿米卡星和亚胺培南敏感的大肠杆菌和Kleibsillae中度生长。骨盆超声显示，子宫（9.2x4.8x5.4cm）和左侧卵巢（2.8x2.4cm）大小正常。右附件区域存在边界清晰的约为14*7cm的实体囊性病变。肿块具有回声线，空气阴影和血管（固体区域）。无钙化迹象。CT扫描显示，肿块混合密度19×14×14，腹部盆腔延伸至右侧。病变组织显示囊性改变，边缘增厚。固体成分内可观察到钙化斑点。KUBX线显示，膀胱区域软组织致密不透明，移向右侧。肿瘤标志物，如CEA，CA-125均在正常范围内。基于上述检查，初步诊断为恶性卵巢肿瘤。剖腹术结果显示，肿块约6周子宫大小，右侧卵巢脓肿15*10cm。排出脓液，培养，肠粘附于肿块。左侧输卵管积水。行全腹式子宫切除术，双侧输卵管卵巢切除术和剖腹术（图1）。图1剖腹术显示卵巢肿块将样品和脓液进行组织病理学检查。如图2所示，显微镜下，密集浸润性卵巢组织由浆细胞排列成扩散片状图案，与组织细胞簇和数个多核巨细胞混合。组织细胞显示，细胞质内存在粉红色嗜酸性碎片。基于以上发现，诊断为具有脓肿的右侧卵巢黄色肉芽肿性炎症。样品和脓液Zeihl-Nelson染色（耐酸性杆菌）阴性。术后患者恢复很好，第8天出院。图2标本组织病理学显微镜下显示，丰富的泡沫组织细胞与急性炎症细胞混合。（H和E，40x）。图3标本组织病理学显微镜下显示，丰富的泡沫组织细胞与慢性炎症细胞混合。（H和E，40x）。讨论黄色肉芽肿性炎症是一种特殊类型的慢性炎症，能够损伤受影响器官的组织。最常见的受影响器官是肾脏和胆囊。其它器官包括胃，肛肠直肠，骨骼，膀胱，睾丸等。其发病机制尚不清楚，但是已存在多种理论，如感染理论，淋巴瘤，子宫内膜异位症，IUCD使用，低效或不恰当药物（抗生素）使用等。感染理论由受感染组织的细菌如大肠杆菌，脆弱拟杆菌，普通变形杆菌和沙门氏菌感染和生长的临床证据支持。黄色肉芽肿性炎症的临床表现，成像检测以及肉眼观察特征易与恶性卵巢肿瘤混淆。绝大多数该病例被误诊为卵巢癌。临床表现包括发热，腹部肿块和腹部疼痛，月经过多，贫血等。妇科检查可见附件肿块，有压痛感，实验室检查可见，ESR升高，白细胞计数增加。影像学检查类似于恶性卵巢肿瘤。受感染的卵巢一般检查可见，卵巢扩大，大小介于3—7cm之间。坚实，呈黄色，结节块，由于液化酶坏死，偶尔可有囊性改变。炎症不局限于卵巢，可累及相邻盆腔腹膜，导致黏连。黄色肉芽肿性炎症的治疗选择是卵巢切除术。上述病例中，采取的是全腹式子宫切除术与双侧输卵管卵巢切除术。但是，为避免根治性手术，术前诊断必不可少。临床上应密切跟踪患有炎性疾病，如PID，子宫内膜炎和IUCD使用患者，因为它们与黄色肉芽肿性卵巢炎相关。妇产科医师晋升正（副）主任医师职称高钙血症型卵巢小细胞癌CT及超声表现病例分析1.病例资料病例1：女，22岁，因间断性下腹胀痛3d入院。患者于入院3d前开始无明显诱因出现间断性下腹胀痛，可自行缓解，伴有尿频尿急，无伴胸闷、心悸、乏力、嗜睡、口干、多饮。实验室检查：基础代谢组合提示血钙3.74mmol/L（参考值2.10～2.60mmol/L），血磷0.91mmol/L（参考值0.97～1.62mmol/L），血钾3.22mmol/L（参考值3.50～5.30mmol/L）；妇科肿瘤标记物组合CA-125117.1U/ml（参考值0.00～35.00U/ml）、人附睾蛋白4（HE-4）89.90pmol/L（参考值绝经前：＜70pmol/L）。本例患者血钙升高明显，但其高钙血症临床症状不明显，入院后临床予生理盐水水化、呋噻米利尿、降钙素静滴等降钙处理。超声示盆腔内见一巨大混合性肿块影，内部部分为无回声，部分为实性低回声，实质性部分可见较多分支状彩色血流信号（图1a，1b）。CT平扫及增强示盆腔内见一巨大肿块影，以实性为主，内见大片状密度减低影，增强扫描见实性部分明显强化，不规则坏死区未见强化（图1c～1e）。超声、CT均诊断为左侧卵巢囊腺癌。术中所见：经下腹正中向左绕脐切开，进入腹腔可见左侧卵巢包块，大小约12cm×12cm×13cm，囊实性，灰黄、灰红色，表面凹凸不平，包膜光滑完整，与周围无黏连。剪开左骨盆漏斗韧带表面腹膜，游离左卵巢骨盆漏斗韧带，于骨盆入口平面高位断扎，断端双重结扎。切除左侧附件，并送快速病理检查。病理表现：（左侧附件及卵巢肿物）肿瘤由大小较一致的卵圆形细胞构成，弥漫分布或略呈小巢状，核深染，胞浆少，可见核分裂象（图1f）。

图1病例1。a）超声示盆腔内见一巨大混合性肿块影，大小约113mm×115mm×122mm，边界清，类圆形，内部部分为无回声，部分为实性低回声；b）彩色多普勒超声示盆腔肿块实质性部分可见较多分支状彩色血流信号；c）全腹CT平扫，轴位示盆腔内见一巨大肿块影，以实性为主，内见大片状密度减低影，边界清晰；d）增强CT轴位及e）冠状位示盆腔肿块实性部分明显强化，不规则坏死区未见强化，肿块由左侧卵巢静脉供血，左侧卵巢静脉增多、增粗；f）病理证实为小细胞癌（HE染色，×100）免疫组织化学染色结果：瘤细胞CK灶性（＋），CD56灶性（＋），Syn灶性（＋），WT1（＋），EMA灶性（＋），CD99（＋），CR灶性（＋），CgA灶性（＋），Ki-67约50%（＋），E-cadherin部分（＋），M-CEA（－），Inhibinα（－），LCA（－）。病理诊断高钙血症型小细胞癌。病例2：女，27岁，因胸闷、心悸、恶心、呕吐1周入院。患者于入院1周前开始无明显诱因出现胸闷、心悸、乏力、嗜睡，伴口干、多饮、尿量多及上腹部不适，伴恶心、呕吐，为胃内容物，无咖啡样物，无伴腹痛、腹泻、黑便、血便。实验室检查：基础代谢组合提示血钙3.9mmol/L（参考值2.10～2.60mmol/L），血钾3.46mmol/L（参考值3.50～5.30mmol/L），血磷0.84mmol/L（参考值0.97～1.62mmol/L）；妇科肿瘤标记物组合CA12525.40U/ml（参考值0.00～35.00U/ml）、人附睾蛋白4（HE-4）70.70pmol/L（参考值绝经前：＜70pmol/L）。本例患者血钙明显升高，伴胸闷、心悸、口干、多饮、多尿，高钙血症临床症状明显，临床予血液透析、唑来磷酸、水化等降钙处理。超声示盆腔内见一巨大肿块影，以实性低回声为主，内见多个小无回声区。实质性部分可见较多分支状彩色血流信号（图2a，2b）。超声诊断：生殖细胞来源肿瘤。CT平扫及增强示盆腔内见一实性为主的巨大肿块影，其内见斑片状密度减低区，增强后病灶实性部分明显强化，内部斑片状坏死区未强化、密度减低区及小囊变区（图2c～2e）。由于已有两年前对病例1的诊断经验结合实验室检查，CT诊断为左侧卵巢高钙血症型小细胞癌。术中所见：经下腹正中绕脐切开，进入腹腔可见左侧卵巢包块，大小约11cm×11cm×8cm，囊实性，灰红色，表面凹凸不平，包膜光滑完整，与周围无黏连，未见明显正常卵巢组织。剪开左侧骨盆漏斗韧带表面腹膜，游离出左侧骨盆漏斗韧带，高位剪断结扎。紧贴宫角钳夹剪断卵巢固有韧带及输卵管，完整取出左侧附件。剖视左卵巢包块，见剖面灰黄色，质实，送冰冻病理检查。病理表现：（左侧附件）肿瘤细胞呈小圆形或短梭形，胞浆稀少，核大深染，核分裂象易见，排列成团巢状、梁索状或片状，伴片状凝固性坏死（图2f）。免疫组织化学染色结果：瘤细胞CK个别（＋），CD56部分（＋），WT1（＋），Vimentin（＋），CD99部分（＋），P16灶性（＋），Ki-67约50%（＋），M-CEA、Inhibin-α、CR、EMA、ER、PR、Syn、CgA、TTF-1、LCA、TdT、SALL4、Melan-A、HMB-45均（－）。病理诊断高钙血症型卵巢小细胞癌。

图2病例2。a）超声示盆腔内见一巨大肿块影，大小约114mm×81mm，边界清，类椭圆形，包膜完整，以实性低回声为主，内见多个小无回声区；左侧卵巢显示不清；b）彩色多普勒超声示盆腔肿块实质性部分可见较多分支状彩色血流信号；c）全腹CT平扫，轴位示盆腔内见一实性为主的巨大肿块影，其内见斑片状密度减低区，边界光整清晰；d）增强CT轴位及e）冠状位示盆腔肿块实性部分明显强化，内部斑片状坏死区未强化、密度减低区及小囊变区，边缘尚清楚，病灶由左侧卵巢静脉供血，左侧卵巢静脉增多、增粗；f）病理证实为小细胞癌（HE染色，×40）2.讨论1）概述高钙血症型卵巢小细胞癌是一种组织起源未定的高度恶性小细胞癌，非常罕见。在WHO女性生殖器官肿瘤学分类（2014版）中被归入卵巢杂类肿瘤。本病病因尚不明确。部分学者认为SMARCA4基因突变导致的BRG1蛋白表达缺失可能是SCCOHT的病因之一。2）临床病理特征HT-SCCO好发于年轻女性，平均年龄22岁，通常为单侧卵巢受累。临床表现缺乏特异性，以腹痛、腹胀及邻近器官压迫症状最为常见。由于肿瘤细胞具有旁分泌特征，可产生甲状旁腺素相关蛋白（PTH-rp）促进骨钙释放入血，从而引起血钙升高，甚至部分患者出现高钙血症症状（如恶心、呕吐、烦渴、多尿等症状）。文献报道75%患者伴有血清CA-125升高，HE4对卵巢实质来源的恶性肿瘤具有更高特异度和敏感度。我院2例患者术前血钙浓度及HE4均有升高，1例伴有CA-125升高，均符合其临床特征。HT-SCCO多为单发实性肿瘤，分叶或结节状，直径11～20cm，切面呈灰白、灰黄色，常伴有囊性变，可见滤泡、黏液性物质及出血灶，质软，偶呈致密颗粒状或质脆。镜下肿瘤主要由相对一致的小细胞组成，大多病例表现为瘤细胞呈滤泡样腔隙，大小不等、形状不规则，腔内含嗜酸性胶样物质。免疫组织化学染色结果：常有p53、EMA、CK（AEI/AE3）、Calretnin、WTI和CD10阳性，偶见Syn和CD56阳性。我院2例患者，其中一例免疫组织化学染色结果示CK、CD56、Syn、WT1、EMA阳性，另一例免疫组织化学染色结果示CK、CD56、WT1阳性，均符合HT-SCCO免疫组织化学染色改变。3）影像诊断体会术前依靠病变影像学表现（肿块体积大，以实性为主，肿块内见片样坏死，增强扫描实性部分明显强化，由卵巢静脉供血）诊断为卵巢恶性肿瘤并不难，但要定到高钙血症型卵巢小细胞癌比较困难，结合其临床实验室检查高钙血症及CA125、HE-4升高特点，有助于实现准确的术前诊断。患者多为年轻有生育要求女性，术前诊断明确有助于手术方案的选择。HT-SCCO主要影像表现为盆腔内体积较大的肿块，直径约11～20cm，以实性为主，肿块内见斑片样坏死，可互相融合成片状密度减低影，边界较清晰，增强扫描实性部分明显强化，多呈单侧发生，由卵巢静脉供血。本报道中的两例患者的盆腔肿块在CT和超声上的影像特征基本与之相符。高钙血症型卵巢小细胞癌的影像表现需与以下疾病相鉴别：（1）卵巢囊腺癌：表现为囊实性肿块，囊壁厚薄不均，囊内可见乳头状璧结节。（2）卵黄囊瘤：血清AFP升高，可表现为囊壁厚而不均匀的囊实性肿块，增强扫描肿瘤包膜、分隔及实质部分表现为渐进强化，实质内可见丰富的肿瘤血管影。（3）无性细胞瘤：多房实性肿块伴突出的纤维血管分隔，可见坏死、出血及斑点状钙化。（4）卵巢转移瘤：有原发肿瘤病史，胃肠道来源最多见；影像表现病变