烧伤病人护理(查房)

烧伤病人的护理查房

学习目标：掌握烧伤的概念、临床表现及护理要点。熟悉烧伤治疗要点。了解烧伤的病理生理。概述分类（一）按烧伤深度分类

目前通用三度四分法，即I度烧伤，浅Ⅱ度烧伤，深Ⅱ度烧伤和Ⅲ度烧伤。典型的临床表现可归纳为一口诀：I度红，Ⅱ度泡，Ⅲ度皮肤全坏掉。Ⅰ°烧伤浅Ⅱ°烧伤深Ⅱ°烧伤（二）按烧伤程度分类轻度烧伤：总面积9％以下的Ⅱ度烧伤；中度烧伤：总面积10～29％或Ⅲ度烧伤面积10％以下；重度烧伤：总面积30～49％，或Ⅲ度面积10～19％；或总面积不足30％，但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者；特重烧伤：总面积50％以上，Ⅲ度20％以上或已有严重并发症。吸入性损伤面积估算：成年女性的臀部和双足各占6%九分法手掌法

以伤员自己的手掌估计烧伤面积，五指并拢的手掌，相当于自己体表面积的1％。小儿面积估计：

头大下肢小，并随着年龄增大而改变，

可按下列简化公式计算：

头面颈部面积％＝9＋(12－年龄)

臀部及双下肢面积％＝46－(12－年龄)

其他部位所占比率与成人相同。病理生理烧伤不仅造成局部组织的损伤，还可引起全身反应。全身反应的轻重随烧伤面积的大小和深度的不同而有很大差异。烧伤创面的存在和变化(如体液渗出、感染和组织修复等)贯穿烧伤治疗的全过程。临床上根据烧伤创面引起全身病理生理变化的阶段性，一般将烧伤病程经过分为三期：急性体液渗出期(休克期)感染期修复期这是人为的分期，各期有不同的特点，各期之间紧密联系而有重叠，并非截然分开。分期的目的是为了突出各阶段临床处理的重点。(一)急性体液渗出期(休克期)组织烧伤后的立即反应是体液渗出，持续36-48小时，伤后2-3小时最为急剧，8小时达到高峰，随后逐渐减缓，至48小时渐趋恢复。在严重烧伤，这些变化不仅发生在局部，身体其它未烧伤的部位以及内脏等均有渗出。烧伤面积越大、越深、则水肿越重，休克发生越早。当烧伤面积较大(成人10％或小儿5％以上的Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积)，人体不足以代偿迅速的体液丧失时，则循环血量明显下降，导致血液动力方面的变化，进而发生低血容量性休克。特重烧伤在伤后2～4小时，重度烧伤在4～8小时即可陷入严重休克状态。防治休克的根本问题是如何改善毛细血管的通透性，减少渗出，但此问题尚未解决。目前及早进行输液，迅速恢复循环血量是防治烧伤休克的主要措施。烧伤后，体液渗出的速度一般以伤后6－8小时为最快。(但渗出持续的时间一般36－48小时，严重烧伤甚至可达72小时)，烧伤后24－36小时后水肿开始回收，临床表现为皮肤发皱，血压趋向稳定，尿量逐渐增多，临床上称之为水肿回收期。因此，烧伤早期的补液速度应掌握先快后慢的原则。(二)感染期1烧伤创面的坏死组织和富于蛋白的渗出液都是细菌生长的良好培养基，因此继休克后或休克的同时，急性感染即已开始，给伤员造成另一严重威胁。一般来说烧伤面积越大、深度越深，感染机会也多，越重。感染的主要来源：1.伤后的污染(包括环境、接触)及伤员本身呼吸道，消化道细菌的污染等，其中以接触污染为主，2.其次是残留的毛囊、皮脂腺及周围健康皮肤折皱处的细菌。细菌一经在创面立足，即迅速繁殖并向四周及深处蔓延。开始表现为急性蜂窝组织炎，3～5天自行消退。严重者感染可继续发展，甚至向深部健康组织侵入，形成烧伤创面脓毒症，或细菌进入血液循环导致败血症。伤后3～10天，正值水肿回收期，体液重新分布，加之休克的打击，全身免疫功能处于低迷状态，防御功能尚未恢复或建立，尤其是在休克期过渡不平稳，并发症多的伤员，早期更易爆发全身性感染，预后非常严重。我国救治烧伤的一条重要经验，即及时纠正休克，就有抗感染的含义。(二)感染期2(三)修复期伤后第5～8天开始，直到创面痊愈称为修复期。浅烧伤多在8～14天自行愈合。深Ⅱ度靠残存的上皮岛融合修复，17～21天痂下愈合Ⅲ度烧伤靠皮肤移植修复。明显感染的深Ⅱ度烧伤的痂皮，或Ⅲ度烧伤的焦痂于2～3周开始与健康组织分离而自溶脱痂。此时大量坏死组织液化，感染加重，脱痂后大片创面外露，体液渗出多，又加重代谢紊乱，仍可发生焦痂溶解期败血症。因此切除烧伤坏死组织，皮肤移植覆盖创面，才能从根本上控制感染，加速愈合。处理原则1.现场急救2.抗休克3.处理创面4.防止感染（二）抗休克早期补液方案:先胶后晶，先盐后糖，先快后慢，尿畅补钾伤后第一个24小时：每1%烧伤面积（Ⅱ。Ⅲ。）每公斤体重应补胶体和电解质液1.5ml（小儿2.0ml）。胶体（血浆）和电解质液（平衡盐液）的比例为0.5：1，广泛深度烧伤者其比例可改为0.75：0.75。另加以5%葡萄糖溶液补充溶液2000ml。伤后第二个24小时，胶体和电解质为第一个24小时的一半，水分补充仍为2000ml。液体疗法注意事项烧伤总面积按照实际烧伤面积计算，I度烧伤不计入内。胶体与电解质溶液的比例视烧伤面积和深度而定，大面积深度烧伤以1:1为佳。若在伤后第一个24小时中只输给电解质溶液，在伤后第二个24小时开始时必须给予胶体，胶体通常选用血浆或全血，以血浆为主，若有额外水分丧失，水分量应当相应增加，参照血清钠水平补充水分。胶体、电解质溶液和水分应当交替输注。若病人人院时已呈现休克，通常需超出公式预算的胶体和电解质溶液才能维持有效循环量。若由于第一个24小时液体补充不足而致严重休克，在第二个24小时中液体量需相应增加。液体复苏需要量个体差异极大，并受一些因素影响如烧伤深度、部位、原因、病人年龄、心血管代偿情况、转运距离和开始液体复苏的时间等，因此液体复苏公式计算的预算量作参考。浅II度：(1)保护和清洁创面，减轻损害和疼痛；(2)防止和减轻创面感染；(3)保存残存的上皮组织；(4)不妨碍创面的愈合过程；(5)创面的处理方法应简易、方便。深II度：尽早削痂植皮。III度：尽早切痂植皮。

（三）烧伤创面的处理原则（四）防止感染护理措施1.维持有效呼吸（1）保持呼吸道通畅1)及时清除口鼻和呼吸道分泌物：鼓励病人深呼吸、用力咳嗽及咳痰。2）促进分泌物排出：对气道分泌物多者，定时翻身拍背，改变体位，以利于分泌物排出。3）加强观察。（2）吸氧：一般用鼻导管或面罩吸氧，氧浓度40%左右，氧流量4~5L/分，2.补充体液，维持有效循环（1）建立静脉输液通道：迅速建立2~3条快速输液的静脉通道，保证各种液体及时的输入，尽早恢复有效循环血量。（2）合理安排输液种类：遵循“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢”的输液原则，合理安排输液种类和速度3.加强创面护理，促进愈合（1）抬高肢体（2）保持敷料清洁和干燥：采用吸水强的敷料，若敷料被渗液浸湿，污染或有异味时应及时更换。（3）定时翻身（4）用药护理：定期做创面、血液及各种排泄物的细菌培养及药物敏感试验，合理应用广谱、高效抗菌药物及抗真菌药物。（5）病室温度：接受暴露疗法病人的病室温度赢控制在28~32，相对湿度50%~60%。4.心理护理（1）耐心倾听：对病人耐心和蔼，给与真诚的安慰和劝导，取得病人的信任（2）耐心解释病情。（3）利用社会支持系统的力量。5.营养支持护理（1）饮食：指导病人进食清淡易消化饮食，少量多餐；口