护理文书书写要求

1护理文书书写要求2024/10/132

护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。护理文书体温单医嘱执行记录单手术护理记录单一般护理记录单危重护理记录单专科护理记录单2024/10/133隐瞒涂改伪造销毁护理文书2024/10/134护理文书书写基本原则012024/10/135

1、遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。

2、根据《安徽省分级护理质量标准与实施要求》，护理人员对住院患者实施分级护理，按护理级别执行各项护理措施。

2024/10/1363、护理文书书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构指定的合法职业护士即时审阅，其修改意见、修改日期及签名用红色墨水笔书写。

4、护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰、语句表达准确、通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

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包括体温单、医嘱执行记录、住院患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录一般护理文书书写要求2024/10/138体温单022024/10/139

体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。

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用蓝黑墨水填写楣栏中姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填写日。用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的第14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：5/Ⅱ6/17/28/39/4（用红墨水笔）。

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在40∽42℃所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后而填写新的科室和床号并用括号表示。

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新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次（8AM，4PM或12N），连续3天无异常者改为每日4PM或12N测体温、脉搏、呼吸各1次；体温达到37.2℃及以上者，每日测体温、脉搏、呼吸3次（8AM，4PM，8PM或者8AM，12N，4PM）；大手术患者、体温达到38.2℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，至体温恢复正常3天后改为每日一次。注：病危者每4小时测体温！

2024/10/1313体温曲线绘制032024/10/1314

用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，腋温用“╳”表示，肛温用“〇”表示，两次体温之间用蓝线相连。物理降温半小时后，所测的体温画物理降温前的同一纵格内，以红“〇”表示，并用红虚线相连，下一次体温应于降温前体温相连。药物降温后的结果，应记录在护理记录单上。

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体温不升，低于35℃者，应在35℃线处画记体温标记。亚低温治疗按实际所测体温进行绘制。患者由于诊疗活动而外出、请假等原因未测体温时，应在34℃以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“请假”等字样（也可用文字印模记录），前后两次体温曲线断开不相连。2024/10/1316脉搏、心率曲线的绘制

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脉搏用“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。如脉搏与体温重叠，应先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。如脉搏短绌患者，其心率用红“〇”表示，两次心率之间用红直线相连。在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。使用心脏起搏器的患者，心率应以“H”表示，相邻心率用红线相连。

2024/10/1318呼吸曲线的绘制052024/10/1319呼吸用蓝“〇”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。使用呼吸机的患者，呼吸应以“R”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。2024/10/1320其他062024/10/1321

在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只须填数字，不必写单位。

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大便次数均于下午测温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用“1/E”表示。导尿以“C”表示；如保留导尿需记尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。例如：24小时内保留导尿共1500ml，则表示为“1500/C”。2024/10/1323

新入院患者的首次血压、体重应常规记录在体温单相应栏内。在院患者每周需测量体重，记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录。

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体温单只能单面使用，不宜正反印刷和使用。长期住院的精神科患者，体温、脉搏、呼吸。长期住院的精神科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，可采用自制记录单记录生命无异常表现，可采用自制记录单记录生命体征的测量数值。

2024/10/13252024/10/1326

根据《安徽省分级护理质量标准与实施要求》，一般患者是指医嘱“特级护理”、“一级护理”中的病危、病重患者等以外的使用对象。其书写须遵循护理文书书写的基本原则和要求：

住院患者护理记录2024/10/1327

1、住院患者护理记录包括“住院患者护理记录”（首页）和“住院患者护理记录”（续页）。

2、住院患者护理记录（首页）是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的记录，应在本班内完成。2024/10/1328

3、住院患者护理记录（首页）上的“入院诊断”是指医师在“入院记录”上书写的诊断。“药物过敏史”，若为“有”，则应写清具体的药物名称，如青霉素。“皮肤情况”，若为“异常”，应写清异常的具体情况，如擦伤或压疮，其部位、范围、程度等。

4、住院患者护理记录（首页）上的“专科情况”，应记录患者专科疾病主要的症状和阳性体征等。“护理措施”系根据病情观察、医嘱，为患者制订的生理、心理、社会方面的健康维护措施。2024/10/1329

5、首次记录完毕，另起一行，记录者签名（签名位置：