缺血性卒中指南2015

神经内科新进展

苏增锋

共三十三页主要(zhǔyào)内容急性缺血性脑卒中诊治(zhěnzhì)指南2015更新点大面积脑梗塞缺血性脑卒中/TIA二级预防指南2015更新点共三十三页中国急性缺血性脑卒中诊治指南(zhǐnán)2015更新点

共三十三页急性缺血性脑卒中诊断(zhěnduàn)标准急性起病；局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等，少数为全面神经功能缺损)；症状或体征持续时间不限(当影像学显示(xiǎnshì)有责任缺血性病灶时)，或持续24h以上(当缺乏影像学责任病灶时)；排除非血管性病因；脑CT／MRI排除脑出血共三十三页治疗缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理(chǔlǐ)。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg／90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗.共三十三页血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗(zhìliáo)。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7-10mmol/L。共三十三页近期研究认为，他汀类药物除具有降低(jiàngdī)低密度脂蛋白胆固醇的作用外，还具有神经保护等作用。共三十三页改善脑血循环药物丁基苯酞是近年国内开发的I类新药，主要作用(zuòyòng)机制为改善脑缺血区的微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流。丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较对照组显著改善，安全性好。人尿激肽原酶共三十三页3-4.5h内rtPA静脉溶栓的适应(shìyìng)证有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状症状出现<3-4.5h年龄≥18岁患者或家属签署知情同意书共三十三页梗死(ɡěnɡsǐ)后出血（出血转化）何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10d-数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于(duìyú)再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。共三十三页大面积脑梗塞共三十三页定义(dìngyì)尚无统一标准，通常是颈内动脉主干，大脑中动脉主干或皮质(pízhì)支完全性卒中，大脑前动脉梗死，椎基底动脉主干梗死。共三十三页诊断(zhěnduàn)有以下临床表现时应注意可能有大面积脑梗死存在:①风心病、房颤患者突发意识障碍(zhàngài)伴偏瘫;②一侧完全性偏瘫伴意识障碍;③偏瘫伴有癫痫发作;④偏瘫伴有明显的一侧凝视等皮层受累表现共三十三页影像学改变(gǎibiàn)在CT有以下早期影像表现时应注意大面积脑梗死:①一侧大脑半球外侧裂变浅,消失;②一侧半球岛叶消失;③一侧基底节结构不清;④一侧半球脑沟变浅,灰白质分界不清;⑤一侧大脑中动脉可见(kějiàn)高密度征;⑥一侧半球脑实质密度减低。共三十三页共三十三页共三十三页大面积脑梗死（前循环(xúnhuán)）梗死灶直径(zhíjìng)>5cm(偶有4cm)累及两个脑叶以上梗死灶大于同侧大脑半球面积的1/2~2/3不论梗死灶单叶或多叶,梗死灶面积≥20cm2共三十三页大面积脑梗死（后循环(xúnhuán)）累及(lěijí)整个脑干单侧小脑半球的1/3共三十三页治疗核心：急性期：控制(kòngzhì)脑水肿、防治并发症恢复期：康复与二级预防共三十三页缺血性脑卒中/TIA二级预防(yùfáng)指南2015更新点

共三十三页危险因素控制非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗(zhìliáo)心源性栓塞的抗栓治疗共三十三页高血压既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者(huànzhě)，发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗；对于血压<140／90mmHg的患者(huànzhě)，其降压获益并不明确。既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗共三十三页血脂对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险。有证据表明，当LDL—C下降≥50％或LDL≤1．8mmoL／L(70mg／d1)时，二级预防更为有效。对于LDL—C≥2．6mmol／L(100mg／d1)的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低(jiàngdī)脑卒中和心血管事件风险；对于LDL—C<2．6mmol／L(100mg／d1)的缺血性脑卒中／TIA患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗。共三十三页血脂长期使用他汀类药物治疗(zhìliáo)总体上是安全的。有脑出血病史的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者应权衡风险和获益合理使用共三十三页糖代谢(dàixiè)异常缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素，应提高(tígāo)对缺血性脑卒中或TIA患者血糖管理的重视。缺血性脑卒中或TIA患者发病后均应接受空腹血糖、HbAC监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量试验来筛查糖代谢异常和糖尿病。共三十三页对糖尿病或糖尿病前期患者进行(jìnxíng)生活方式和(或)药物干预能减少缺血性脑卒中或TIA事件，推荐HbA治疗目标为<7％。降糖方案应充分考虑患者的临床特点和药物的安全性，制订个体化的血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害。共三十三页抗血小板药物在非心源性缺血性

脑卒中或TIA二级预防(yùfáng)中的应用阿司匹林(50—325mg／d)或氯吡格雷(75mg／d)单药治疗均可以作为(zuòwéi)首选抗血小板药物。阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75～150mg／d。阿司匹林(25mg)+缓释型双嘧达莫(200mg)2次／d或西洛他唑(100mg)2次／d，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药共三十三页发病在24h内，具有脑卒中高复发风险(ABCD2评分>4分)的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者(NIHSS评分≤3分)，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d,但应严密观察出血风险。此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期(chángqī)二级预防一线用药。共三十三页心源性栓塞(shuānsè)的抗栓治疗-房颤对伴有心房颤动(包括阵发性)的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件(shìjiàn)。华法林的目标剂量是维持INR在2～3。新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，选择何种药物应考虑个体化因素。伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。共三十三页心源性栓塞(shuānsè)的抗栓治疗-房颤伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机(shíjī)。建议出现神经功能症状14d内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当推迟抗凝时机(shíjī)缺血性脑卒中或TIA患者，尽可能接受24h的动态心电图检查。共三十三页颅内出血(chūxiě)后抗栓药物的使用抗栓治疗相关颅内出血发生后，应评估患者的抗栓风险及效益，选择是否继续抗栓治疗在急性脑出血、蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿后，患者如需恢复或启动抗栓治疗，建议在发病1周后开始对于出血性脑梗死患者，根据(gēnjù)具体临床情况和潜在的抗凝治疗指征，可以考虑继续进行抗栓治疗共三十三页Thanks!

共三十三页内容(nèi