整体护理流程

（精选）整体护理流程

西安市二级医疗保健机构产科质量评审标准机构名称：

医院医院等级：

二级等评审日期：

年月日标准分值考核方法与扣分要点扣

分理由实得分一、医院管理部分150查阅资料及有关记录1、

医院在加强妇产科工作方面有安排、有措施。

2、接产单位取得《母婴保健技术服务执业许可证》，从事专

项技术服务人员取得《母婴保健技术考核合格证》。

3、妇产科、儿科、麻醉科医生及助产士、应取得《新生儿窒

息复苏培训证书》。

4、依据《促进母乳喂养胜利的十点措施》及《国际母乳代用

品销售守则》要求，主动开展创建爱婴医院工作，并巩固其效果。

8查阅资料及有关记录，无工作安排扣5分，无措施或措施

未落实扣3分。

查验单位《母婴保健技术执业许可证》及人员《母婴保健技

术考核合格证》。

机构无证不得分，每一人无证扣5分。

查看相关人员培训证书，培训率〈95扣5分，〈90不得分。

查阅创建爱婴医院有关资料，并依据爱婴医院全球标准进行现

场考核，未创建爱婴医院，未实施母乳喂养、母婴同室不得分，未

创建爱婴医院，但实施母乳喂养、母婴同室扣5分，依据标准考

核每发觉一处不合格扣1分。

未运用围产管理软件不得分。

现场查看《诞生医学证明》签发过程，查阅登记册。

未运用统一《诞生医学证明》及专用章不得分，无专人负

责扣5分，无发放登记或登记记录不全的扣5分，证章未分别扣

5分。

2010105、运用全国统一《诞生医学证明》，并

实行《诞生医学证明》计算机打印。

《诞生医学证明》由专人负责管理，证章分别，严格执行发放

登记制度。

206、科室人员业务培训有安排、有措施。

10查看科主任或护士长培训安排，抽查医务人员培训笔记。

无培训安排扣5分、医务人员无培训笔记扣5分，笔记不

全酌扣。

7、各项工作制度（22项）健全并严格执行。

（1）产科工作制度；（2）产科门诊工作制度；（3）高

危妊娠门诊工作制度；（4）门诊手术室工作制度；（5）宣教室工

作制度；（6）待产室工作制度；（7）产房工作制度；（8）隔离

产房工作制度；（9）婴儿洗澡间工作制度；（10）重症监护室工

作制度；（11）爱婴医院工作制度；（12）三级医师查房制度；（13）

手术审批制度；（14）会诊制度；（15）产儿科医生双查房、手

术室制度；（16）病历书写制度；（17）疑难、危重病人探讨制

度；（18）孕产妇、围产儿死亡探讨制度；（19）孕产妇、围产

儿死亡及诞生缺陷报告制度；（20）差错事故登记制度；（21）交

接班制度；（22）业务培训制度。

8、开展产前筛查、新生儿听力筛查工作，并设专人负责。

22查阅各类制度，每缺一项扣1分。

制度执行不力酌扣。

15现场查看产前筛查登记，知情同意书，季度报表存根

等，未开展不得分，开展但无同意书扣5分，季度报表未刚好上

报扣5分。

现场查看听力筛查登记，知情同意书等，未开展不得分，开

展但无同意书扣5分。

9、开展产科质量信息监测工作，按时上报产科质量监测

报表。

10查看产科质量报表、围产儿数季报表、诞生缺陷登记卡。

缺一项扣3分，填写不精确酌扣。

10、对院内诞生的活产婴儿进行新生儿疾病筛查。

10查阅接生记录及新生儿疾病筛查记录，筛查率75%不得分。

11、对在本院死亡的孕产妇及围产儿，仔细填写西安市

统一的孕产妇及儿童死亡报告卡，并刚好上报死亡报告卡，定期进

行孕产妇和围产儿探讨。

10查看死亡卡存根，未填写扣3分,未上报扣3分,无死亡评

审扣4分。

12、院内成立有危重孕产妇、新生儿抢救小组。

开拓抢救绿色通道，

5查看院内文件，无文件不得分。

二、人员配备50考核方法与扣分要点扣分理由实得分

1、医生应取得《医师资格证书》及《医师执业证书》，执业地点

应在本单位。

10一人无证扣5分，执业地点每一人不在本单位扣2分。

2、护理及助产人员应取得《中华人民共和国护士执业证书》

并在注册有效期内。

10现场查看，一人无证不得分，未在有效期扣2分。

3、产科床位数与产科卫生技术人员之比为1：

1,每床至少配备0.5个医生。

每张产床至少配备3名助产人员。

三级医师人员梯队合理，符合临床需求。

10现场查看，比例1:1扣5分，1:0.8不得分，三级人员梯队

不合理酌扣。

4、助产工作必需由助产专业人员担当。

10现场查看，酌扣5、科室至少有一名副主任医师，门诊

至少有一名高年资主治医师。

10现场查看、查阅值班表，科室无主任医师扣5分，门诊

无副主任医师扣5分。

三、房屋设置140考核方法与扣分要点扣分理由实得

分1、产前门诊:

分诊断室和检查室，最低不少于15平方米，内有上下水设

施。

15未设置不得分；设置但不达标，酌扣。

2、高危妊娠门诊：

可与产前门诊共用，标准同产前门诊。

5未设置不得分；设置但不达标，酌扣。

3、产褥期保健门诊：

标准同产前门诊。

5未设置不得分；设置但不达标，酌扣。

4、门诊宣教室：

面积不少于15平方米。

10未设置不得分；设置但不达标，酌扣。

5、门诊终止妊娠手术室：

（1）手术室应设在门诊一端，严格划分非限制区、半限制

区、限制区；（2）面积与其任务相适应；（3）室内墙面应瓷砖齐

顶，地面用瓷砖或水磨石，不设地漏，墙壁、屋顶、地面便于

清洗和消毒；（4）门窗严密，光线足够，室温应保持23-26℃；

（5）设置与工作相适应的视察床。

20现场查看，每项占4分，酌扣6、待产室：

与产房连接，面积、床位与功能和任务相适应。

5现场查看，酌扣7、产房：

面积不少于60平方米。

要求环境清洁、宁静、无污染源，与待产室相连。

形成相对独立区域。

内部要求严格划分无菌区、清洁区、污染区，各区之间设置

隔段，标记明显。

有流水洗手设施无菌区内设正常分娩室、隔离分娩室

（床）、无菌物品存放间、刷手间。

清洁区内设待产室、隔离待产室（床）、器

械室、办公室。

污染区内设更衣室、产妇接待区、污物间、卫生间等。

产房温度保持在24-26℃；湿度50%-60%为宜。

应有必要的空气置换过滤装置。

室内墙壁、地面应便于清洁和消毒。

分娩室消毒、温度、照明、器械、物品应当达到紧急状

况下进行剖宫产的工作条件。

8、隔离产房：

（年接产量超过500人次者设）参考产房建设标准，面积不

少于20平方米。

9、母婴同室：

（1）每组母婴床净运用面积不少于6平方米，有独立的婴

儿床。

（2）房间采光足够，空气清爽，温度相宜。

10、危重病人监护室：

面积15平方米以上，设在护士站旁边，门窗严密，光线足

够，有室温限制设施。

11、婴儿洗澡间：

面积15平方米以上，设在护士站旁边，门窗严密，光线足

够，有洗浴设施和室温限制设施。

12.手术室：

依据省卫生厅有关医院手术室建设标准执行。

25现场查看，一种不符合条件扣1分，扣完为止5现场查

看，酌扣10现场查看，酌扣15现场查看，酌扣5现场查看,

酌扣20现场查看，酌扣四、产科基本设备1、门诊产

科检查床、妇科检查床、胎心监护仪、血压计、体重计、体温

计、听诊器、听筒、皮尺、骨盆测量器、超声多普勒及产科急救

设施；2、门诊终止妊娠手术室负压吸引器、手术床、终止

妊娠手术包若干、器械台、器械敷料柜3、门诊宣教室放像

机（VCD）、电视机、录象带、光碟、孕产期及生殖保健宣教资料,

有条件的配置电脑。

4、母婴同室应依据每单元床配备必需的物品。

5、待产室、产房、隔离产房、产科ICU病室应配备以下

基本设备：

摇动折叠床、产床、骨盆测量器、器械台、无菌器械敷料

柜、抢救药品柜、手术照明灯、婴儿磅秤、负压电动吸引器、挂

钟、血压计、温度计、保暖降温装置、体温计、听诊器、听筒、

胎心多普勒、胎心监护仪、多功能监护仪、麻醉机、消毒产包若

干、各式产钳、各号胎头吸引器、头皮钳、宫颈探查包、新生儿

窒息抢救设施（新生儿复苏台、新生儿暖箱、吸痰器、气管插管、

复苏气囊、给氧面罩、新生儿喉镜）、氧气装置、侧切缝合器械、

开口器、舌垫、舌钳、导尿管、担架车等。

6、手术室配备能开展产科手术及新生儿复苏的基本设施和设

备。

7010考核方法与招分要点现场查看，缺一项扣1分,扣

完为止扣分理由实得分10现场查看，缺一项扣1.5分，扣完

为止5现场查看，缺一项扣1分，扣完为止5现场查看，酌

扣20现场查看，缺一项扣1分，扣完为止20现场查看，缺

一项扣1分，扣完为止五、急救药品110考核方法与扣分要

点扣分理由实得分门诊手术室、产房、危重病人监护室、

手术室应配备以下基本抢救药品：

1、宫缩剂：

缩宫素、麦角新碱、卡孕栓或米索前列醇2、心血管系统药

物：

西地兰、罂粟碱、肾上腺素、阿托品、654-23、降压药：

硫酸镁、伤心定、酚妥拉明4、升压药：

阿拉明、多巴胺5、冷静药：

安定、杜冷丁、冬眠灵、非那更、鲁米那6、利尿剂:

甘露醇、速尿7、止血剂：

止血敏、立止血、止血芳酸、凝血酶原复合物、Vitkl8.扩

容剂：

生理盐水、林格氏液、低分子右旋糖醉、5乐10%葡萄糖注

射液9、纠酸药：

5%碳酸氢钠10、麻醉药：

普鲁卡因、利多卡因、地卡因11、其它：

氨茶碱、纳络酮、地塞米松、肝素、10%的葡萄糖酸钙。

110现场查看，缺一类扣10分，药品不全酌扣六、产

科质量280考核方法与扣分要点扣分理由实得分（一）门诊60

1、候诊室悬挂创建爱婴医院三个十条，设有围产保健及母乳喂

养学问宣扬栏，开展孕期保健宣扬指导。

2、设立母乳喂养询问门诊及宣教室，有专人负责母乳喂养

学问宣教及喂养技巧指导。

5现场查看，无三个十条扣2分无宣扬栏扣3分5无

母乳喂养询问门诊扣1分，无宣教室扣1分，无专人进行母乳喂

养学问宣教扣1分，抽查询问宣教人员两个以上问题回答错误扣2

分。

无固定医师应诊不得分，无上级医生定期门诊扣5分。

查阅高危孕妇登记册，无登记册扣5分，登记不全扣5分

3、固定主治医师应诊，并有主任医师定期上门诊。

4、设立高危妊娠专科门诊，对高危孕妇处理刚好得当，建立

高危孕妇专案管理，有登记、有处理记录。

5、《孕产妇新生儿保健手册》填写完整、规范，书写整齐。

有母乳喂养学问宣教记录。

6、坚决打击非法选择胎儿性别终止妊娠手术。

7、坚持消毒隔离制度，应对门诊手术室物品应定期消毒，

空气定期消毒并进行空气培育，有结果有记录。

对传染病人房屋、用具严格隔离消毒等。

5510抽查当日门诊孕妇及住院产妇各10人，每发觉一

例记录不全扣1分，扣完为止。

10现场查看、询问，每出现一例不得分。

医护人员相识不明确酌扣。

现场查看灭菌器械及一次性用品，一项不符合要求扣2分。

查看消毒灭菌登记，现场考核医护人员无菌观念及无菌操作状

况，酌扣。

20（二）住院1、病区整齐、清洁、病房悬挂三

个十条。

*2、主任、主治、医师三级职责能够落实。

1605考核方法与扣分要点无三个十条扣3分，病区容貌不

符合要求酌扣一3分。

抽查病历10份，未落实酌扣1-5分。

扣分理由实得分53、建立产科人员职责（8项）、抢

救程序（6种）及登记（12项）人员职责:

（1）产科主任职责；（2）产科主任医师、副主任医

师职责；（3）产科主治医师职责；（4）产科住院医师职责;

（5）产科住院总医师职责；（6）助产人员职责；（7）母

婴同室儿科医生职责；（8）母婴同室责任制护士职责。

抢救程序：

（1）产科失血性休克抢救程序；（2）羊水栓塞抢救程序;

（3）DIC抢救程序；（4）子痫抢救程序；（5）新生儿窒息复

苏程序；（6）心、肺、脑复苏程序；产科登记：

（1）产科门诊登记；（2）高危妊娠门诊登记（3）门

诊手术登记；（4）产科出、入院登记；（5）接生登记（阴道分

娩、剖宫产分娩）；（6）重危抢救登记；（7）孕产妇死亡登记;

（8）围产儿死亡登记；（9）出生缺陷登记；（10）病案探讨登

记；（11）差错事故登记；（12）流淌人口及二胎分娩安排生育登

记。

4、严格执行产科诊疗工作常规、操作规程，重危病人抢救

程序及产科常见重症疾病救治预案。

*5、病历书写规范、完整、精确、合格率达95%以上，护

理记录齐全，重危病例和特别病例有病案探讨记录。

*6、能全程视察产程，记录具体，完整，滞产处理刚好达

90%,并有防治措施。

10查阅资料,缺一项扣0.5分10执行不力，酌扣10抽

查2008年产科病历20份，合格率每降低1%扣1分,每份护理

记录不全扣1分。

无病案探讨记录扣5分。

抽查20份产科病历，产程记录不全每例扣1分，滞产处理正

确刚好率90附口5分,无防治措施扣5分10*7、剖腹产指

征符合率达100%。

10抽查剖腹产病历10份。

90%管理率100附口5分，90%不得分。

10抽查高危新生儿病历10份，抢救胜利率每降低10附口5

分。

10未运用产程图扣10分,未进行Apgar氏评分扣10分10

抽查住院产妇10人，每发觉一例未擦洗扣1分10现场查看，无

抢救室扣4分，急救设施无法应急运用扣3分，药品不全扣3分

现场查看灭菌器械及一次性用品，一项不符合要求打1分。

查看消毒灭菌登记，现场考核医护人员无菌观念及无菌操作状

况，酌扣。

*8、高危新生儿抢救处理得当刚好，抢救胜利率达80%以

±o

*9、运用产程图，新生儿进行Apgar氏评分。

10、会阴擦洗作为常规，并坚持执行。

11、病房设抢救室，产房、重症婴儿急救设施、抢

救药品种类齐全，能应急处理。

12、坚持消毒隔离制度，产房、母婴同室病区、重症婴儿室

用具空气定期消毒。

并进行空气培育，有结果记录。

对传染病人房屋、用具严格隔离消毒等。

*13、产后出血有预防措施，处理刚好1010抽查5份

产后出血病历，每一例处理不当扣3分，无预防措施扣3分抽5

名产儿科人员现场或模拟技术操作，一人不合格此项不得分。

10抽查产妇10人，每发觉一例未填写分娩记录扣2分5

查看差错事故登记册及探讨记录，记录不全扣2分，未制定改进措

施扣2分，未刚好上报扣1分10询问当日门诊、住院病人各10

人，满足率90%扣10分,80%不得分。

20现场查看，常规不健全或执行不力酌情扣分。

抽查10名产科医护人员进行三基三严考核，1名不合格扣

2分。

扣完为止。

14、娴熟驾驭新生儿窒息复苏技术。

1515、按要求完整、规范填写《西安市孕产妇新生儿保

健手册》的分娩记录16、对医疗、护理差错事故能刚好处理，总

结探讨，制定改进措施并刚好上报有关部门。

17、民意测验服务看法一项好中达90%以上。

（三）技术服务及诊疗常规（四）服务质量指标:

401、危重孕产妇抢救胜利率95%2、院内子痫发生率

0.1%3、滞产发生率为04、二产程延长率为05、产后出血发生

率2%6、子宫裂开发生率为07、HI度会阴撕裂发生率为08、会

阴侧切率20%9、新生儿重症窒息发生率5%10、内纯母乳喂养率

80%11、剖宫产率15%12、入院诊断与出院诊断符合率90%13、手

术前后诊断符合率90%14、无菌手术切口甲级愈合诊断符合率

97%15、住院产妇死亡率0.02%16、新生儿死亡率0.05%17、围

产儿死亡率1.5%18、院内感染率10%19、无菌手术切口感染率

0.5%20、医疗事故发生率为022222222222222每

下降2%扣1分每上升0.01%扣1分每发觉一例扣3分每发觉

一例扣3分每上升0.1%扣1分每发觉一例扣5分每发觉一

例扣3分每上升设扣1分每上升0.现扣1分每下降1%扣1

分每上升1%扣1分每下降现扣1分每下降1%扣1分每下

降设扣1分222222每上升

0.001附口1分每上升0.05%扣1分每上升0.现扣1分每上

升1%扣1分每上升0.05%扣1分每发觉一例扣3分

11抽查病例状况随机抽查20份病历，其中阴道分娩病历5份，

剖宫产病历5份，产后出血病历5份，高危新生儿病历5份。

抽查病历记录：

（20份病历）1、病历书写是否规范、完整

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