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文档简介

医学诊断报告书写规范制度1.入院病历和医学诊断报告的紧要性入院病历和医学诊断报告是医院医疗工作的紧要构成部分，准确、规范、完整的书写对于诊断、治疗、教学和科研意义重点。为确保医学诊断报告的准确性和规范性，特订立本制度。2.书写要求2.1入院病历入院病历应由住院医生亲自书写，内容包含个人基本信息、主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗计划等。个人基本信息包含姓名、性别、年龄、婚姻情形、职业等。主诉部分应清楚、简明地描述患者的重要症状，避开使用模糊的描述，如“不舒适”、“不适”等。病史应认真记载患者的既往病史、家族病史和个人病史，包含手术史、药物过敏史等。体格检查应具体描述患者各系统的检查结果，如心肺听诊、腹部触诊等。辅佑襄助检查部分应列举患者已进行的各种检查，如血常规、尿常规、影像学检查等，并注明结果。初步诊断部分应准确描述患者的初步诊断，避开使用模棱两可的词语。治疗计划部分应包含当前疾病的治疗方案和后续随访计划。2.2医学诊断报告医学诊断报告应由相应科室的主治医生亲自书写，内容包含病历号、患者信息、病史摘要、临床表现、辅佑襄助检查结果、辨别诊断和最终诊断等。病历号应唯一标识患者，确保与入院病历相对应。患者信息应包含姓名、性别、年龄、住院日期等。病史摘要应简明扼要地总结患者的病情，突出重要症状和紧要检查结果。临床表现部分应认真描述患者的临床症状，包含体温、脉搏、血压等生命体征。辅佑襄助检查结果应列举患者已进行的相关检查，如血生化、病理学、影像学等。辨别诊断部分应针对患者的症状和检查结果，列出可能的疾病，并进行逐个排出。最终诊断部分应明确患者确实诊结果，同时注明所依据的临床和试验室检查结果。3.书写规范3.1语言表达使用简洁、准确的语言表达，避开使用模棱两可的词语和短语。注意书写规范的医学专业术语，避开使用非医学术语或者专业用语错误的情况。3.2字迹和书写工具书写应清楚、工整，避开涂改和擦写。使用黑色或蓝色的钢笔书写，避开使用铅笔、彩色笔或者其它颜色的墨水。3.3书写时间和签名入院病历和医学诊断报告应及时书写，避开耽搁病情和诊治。入院病历和医学诊断报告应依照规定的格式和时间要求进行签名确认。4.监督检查和惩罚制度4.1监督检查临床质控部门定期对入院病历和医学诊断报告的书写情况进行监督检查。监督检查包含书写规范性、准确性和及时性的评估。4.2惩罚制度对于书写存在严重规范问题、准确性问题或者耽搁病情和诊治的情况，将依据具体情况采取相应的惩罚措施，包含内部警告、记过甚至辞退。惩罚决策由医院管理层依据监督检查结果和严重性进行评估和决议。5.引用格式本规章制度中的内容参考了相关医学文献和医学行业的规范，具体引用格式如下：[1]引用文献1的标题.访问时间:YYYY—MM—DD.[2]引用文献2的标题.访问时间:YYYY—MM—DD.6.生效日期本规章制度自发布之日起生效，并进行全员培训和落实。以上规章制度为我院医学诊断报告书写的认真规范，准确、规范、完整的书写对于

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