心脏及血管评估（健康评估课件）

循环系统常见症状评估——水肿1概念3病因5临床表现6护理评估要点7护理诊断2分类4发病机制过多液体在体腔积聚称积液，为水肿的特殊形式过多液体在组织间隙积聚使组织肿胀称为水肿概念分类全身性液体在体内组织间隙弥漫性分布局部性液体积聚在身体某一局部组织按部位凹陷性非凹陷性按性质分类隐性水肿与显性水肿轻度、中度和重度水肿按程度组织间液积聚较少，体重增加＜10%以下外观和指压凹陷不明显隐性水肿体重增加＞10%外观和指压凹陷明显显性水肿分类水肿的程度：分轻、中、重三度轻度水肿仅见眼睑等组织疏松部位、胫前、踝部皮下组织中度水肿为全身疏松组织均有较明显水肿，指压后可出现明显凹陷，解压后平复缓慢重度水肿全身组织均有严重水肿，因重力原因身体下垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出病因全身水肿心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿营养不良性水肿其他病因心源性水肿主要见于右心衰竭病因临床表现特点首先出现于身体下垂部位全身水肿病因肾源性水肿肾炎肾病病因临床表现特点晨起眼睑、颜面水肿全身水肿肝源性水肿病因失代偿期肝硬化肾病病因临床表现特点腹水头面部及上肢多无水肿全身水肿病因营养不良性水肿慢性消耗性疾病、长期营养缺乏、蛋白质丢失过多等致低蛋白血症者肾病病因临床表现特点足部开始→全身低垂部位明显全身水肿其他黏液性水肿：甲减（非凹陷性水肿）经前期紧张综合征特发性水肿药物性水肿病因病因全身水肿病因象皮肿局部水肿炎症性水肿1局部静脉回流受阻2局部淋巴回流受阻3发病机制体内外液体交换失衡：水钠潴留血管内外液体交换失衡毛细血管滤过压升高血浆胶体渗透压下降淋巴或静脉回流受阻毛细血管壁通透性增加临床表现全身性水肿的鉴别心源性水肿肾性水肿肝源性水肿营养不良性水肿首发部位身体下垂部位眼睑与颜面水肿踝部下肢重度水肿右心功能不全各型肾炎和肾病肝硬化失代偿期长期营养缺乏、胃肠吸收功能不良、重度烧伤伴随症状颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高尿改变、高血压、肾功能损害腹水消瘦、贫血护理评估要点部位程度性质水肿的特点每日饮食水钠摄入状况体重与尿量的变化有无与水肿发生有关的疾病史或用药史伴随症状护理评估要点有否使用利尿剂药名剂量疗效不良反应诊断、治疗与护理经过有无皮肤溃破和继发感染等营养与代谢型态改变对人体功能性健康型态的影响护理诊断与右心功能不全有关；与肾脏疾病所致钠水潴留有关等体液过多1与水肿所致组织、细胞营养不良有关皮肤完整性受损或有皮肤完整性受损的危险2与水肿所致组织、细胞营养不良有关活动无耐力3潜在并发症：急性肺水肿4小结产生水肿的主要因素全身性水肿的病因及临床表现水肿的概念循环系统常见症状评估——心悸1概念2病因和发病机制3临床表现4护理评估要点5护理诊断概念心悸（palpitation）指患者自觉心脏跳动的不适感或心慌感病因和发病机制心脏神经官能症心律失常心动过速、心动过缓、心律不齐心脏搏动增强病因心脏活动过度神经过敏、注意力高度集中病因和发病机制发病机制临床表现自觉心慌或心跳常伴有胸闷、气急、心前区疼痛、头晕、晕厥等护理评估要点01030402心悸发作时患者的主观感受、发作的频率、持续时间及程度有无与心悸发作有关的疾病史及诱发因素心悸对病人的影响诊断、治疗及护理经过护理诊断活动无耐力焦虑/恐惧睡眠型态紊乱与心悸发作导致疲乏无力有关与心悸发作时心前区不适有关与心悸发作影响睡眠有关思考题患者，男性，28岁运动后突然出现心悸，胸闷2小时，到医院检查心电图提示阵发性室上性心动过速。既往有类似发作史，否认心脏病史问题一：患者心悸发生的最可能原因是什么？问题二：患者目前主要的护理诊断是什么？小结护理诊断焦虑/恐惧、活动无耐力、睡眠型态紊乱病因心脏搏动增强、心律失常、心脏神经官能症临床表现自觉心慌或心跳、伴随症状概念指患者自觉心脏跳动的不适感或心慌感循环系统常见症状评估——胸痛1概述2病因和发病机制3临床表现4护理评估要点5护理诊断概述胸痛多数为胸部疾病引起，但其他部位的疾病也可引起胸痛胸痛的程度与病情严重程度并不完全一致胸壁胸廓疾病皮肤与软组织的炎症与损伤、肋间神经炎、肋软骨炎、肋骨骨折、急性白血病等呼吸系统疾病胸膜炎、气胸、肺炎、肺梗死、胸膜肿瘤、原发性支气管肺癌等心血管疾病急性心包炎、心肌炎、心脏瓣膜病变、心绞痛、急性心肌梗死、胸主动脉瘤、夹层动脉瘤、心脏神经官能症等纵膈及食管疾病纵膈脓肿、纵膈炎、纵膈肿瘤、食管炎、食管癌等病因和发病机制病因各种刺激（物理或化学性）致痛物质游离神经末梢痛觉感受器大脑皮质第一感觉区疼痛冲动传导途径乙酰胆碱、5-羟色胺、组织胺、缓激肽、钾离子、氢离子、酸性产物病因和发病机制发病机制临床表现部

位性质诱因持续时间缓解方式伴随症状护理评估要点询问相关病史：缓急、胸痛部位、范围、性质、程度、持续时间及影响因素，诊疗及护理经过1注意伴随症状和体征2观察身心反应：基础生命体征，工作、学校影响3护理诊断疼痛焦虑恐惧潜在并发症案例分析患者，男，66岁晚餐后突然觉得胸口憋闷，休息后不缓解，渐渐加重为压榨性疼痛，并放射到左肩，伴大汗淋漓，面色苍白，予舌下含服硝酸甘油，仍无缓解，遂到医院急诊。四年前始发作“心绞痛”，情绪激动时易发，平素身体如常，无胆囊炎、肝脏及肺部疾病史问题一：应从哪些方面进行评估？问题二：该病人有哪些护理诊断？循环系统常见症状评估——晕厥1概念2病因3发病机制4护理诊断概念指一过性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态晕厥发作时被评估者因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地一般为突然发作，迅速恢复，很少有后遗症病因01020304血管舒缩障碍心源性晕厥血液成分异常脑源性晕厥发病机制01020304050607血管舒缩障碍血管抑制性晕厥体位性低血压颈动脉窦综合征排尿性晕厥其他因素舌咽神经痛性晕厥咳嗽性晕厥发病机制心源性晕厥脑源性晕厥血液成分异常低血糖综合征通气过度综合征哭泣性晕厥重症贫血高原性晕厥发病机制最主要的临床表现是短暂的意识丧失，意识丧失的时间一般为数秒，个别可超过一分钟护理诊断有受伤的危险恐惧个人/家庭应对无效血管评估1脉搏2血压3血管杂音4周围血管正周围血管征水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音、杜柔（Duroziez）双重杂音由脉压增大所致常见于严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等周围血管征水冲脉握紧被评估者手腕掌面，示指、中指、无名指指腹触于桡动脉上，将其前臂高举过头部，可明显感知犹如水冲的脉搏周围血管征枪击音在外周较大动脉表面如股动脉或肱动脉处轻放听诊器膜型体件可听到一种与心跳一致、短促响亮如同射枪的声音周围血管征Duroziez双重杂音以听诊器的钟型体件稍加压力于股动脉上，可闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音周围血管征毛细血管搏动征用手指轻压被评估者指甲末端或用清洁的玻片轻压被评估者的口唇黏膜，使局部发白，随心脏搏动可见到发白的局部边缘出现有规律的红白交替现象血管评估1脉搏2血压3血管杂音4周围血管正周围血管征水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音、杜柔（Duroziez）双重杂音由脉压增大所致常见于严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等周围血管征水冲脉握紧被评估者手腕掌面，示指、中指、无名指指腹触于桡动脉上，将其前臂高举过头部，可明显感知犹如水冲的脉搏周围血管征枪击音在外周较大动脉表面