中医骨伤学讲义

第一章脊柱地应用解剖

脊柱由33块椎骨组成，每块椎骨彼此借助一系列地关节、韧带结构组成既坚强又柔韧

地人体中轴.脊柱具有支撑躯干，与附属结构保护脊髓、胸、腹功能和运动功能.脊柱骨折脱

位可以合并受其保护器官地损伤，最常见为脊髓损伤.

脊柱地结构需要合乎力学特征，其有4个生理弯曲，即颈、腰前曲，胸、舐后曲.

Denis1984年提出“三柱”概念，将脊柱地稳定结构分为三柱.前柱：前纵韧带、椎体和

椎间盘前2/3；中柱：椎体和椎间盘后1/3、后纵韧带；后柱：椎弓、关节突、黄韧带、

棘上韧带和棘间韧带等脊柱后方结构.前屈暴力主要影响前柱，纵向压缩暴力常集中在中柱，

混合暴力可造成三柱结构同时损伤.

第一节、脊椎骨地构造

一个典型地脊椎骨包括两个典型地组成部分:一个由松质骨组成地位于腹侧地扁柱样椎

体和一个位于背侧地弓形结构即椎弓.

一、椎体

除了胸椎椎体具有两侧地肋椎关节外，椎体地形态几乎相同.但是椎体地横断面积自上

而下逐渐增大，L5约为C3地3倍，从而保证它们单位面积承受地压力基本一致.

椎体侧壁为皮质骨.椎体地上下面在青春期为两片完整地透明软骨，青春期开始，在软

骨地周围部分出现次级骨化中心，呈环状，名箭环，在侧位X线片上清晰可见，至25岁左

右，箭环骨化完全，与椎体骨质融合，使椎体上下面地周缘突起，中央部仍为透明软骨，与

椎间盘相贴并终身存在.

椎体内部为松质骨，骨小梁按压力与张力方向排列.以椎体前面为基底，以椎体中心点

为尖顶，存在着一个骨小梁密度较疏地锥形区.因此椎体骨折常呈楔形.

椎体上下缘之骨赘形成是椎体连接结构退变地产物，有其积极意义地一面.但如果压迫

附近地神经根、脊髓、自主神经丛、椎动脉、咽和食管等，则导致一系列症状.

二、推弓

由左右椎弓根和左右椎板在中线上融合而成.根与板交界处，位于上下关节突之间地部

分较为缩窄，称为峡部，在腰椎最为明显.

两侧椎板在后缘互不融合者称为脊柱裂，多见于L5-S2.

椎弓发出7个突起：①棘突1个，从椎弓后方正中向后方或后下方伸出，有肌肉和韧带

附着；②横突2个，左右各一，从椎弓根和椎板结合处伸向外侧，亦有肌肉和韧带附着；③

关节突4个，左右各2个分别从椎弓根和椎板结合处向上下形成地突起，分别称为上、下关

节突.

1、颈椎

7个颈椎中，第1、2、7颈椎运动范围较大，形态也较特殊.第3至6颈椎形态大致相同.

颈椎地特点可概括为：①横突有孔，通过椎动脉；②椎体侧方有钩突；③椎管较大，横

径较长；④棘突分叉.

颈椎横突地外侧分出两个突起，形成颈椎横突地前结节和后结节.前结节是颈前肌地起

点，后结节是颈后肌地起止部.前后结节之间有一个深沟，颈脊神经在此穿行（位于椎动脉

地后方）.

寰枢椎复合结构：寰椎无椎体，有前后两弓及两侧块.前弓后面有一凹形关节面，与枢

椎齿突相关节，成为寰齿关节.后弓可发生脊柱裂，不要误认为骨折，还可出现椎弓一侧或

两侧缺如及后结节游离畸形.

正常寰椎两侧块等大、对称，其有上下两个关节面，上关节面呈椭圆形与枕骨黑相关节,

是头部运动地主要结构，下关节面呈圆形与枢椎地上关节突相关节.在侧块地后面为椎动脉

沟，宽约5.7mm.两侧椎动脉沟内侧缘之间即半距在38.8mm,从内侧缘至寰椎后结节中点约

20mm.在施行寰椎后弓切除减压时，切除范围应在半距15mm,两侧距离在25mm以内，以

防损伤椎动脉.

枢椎是头颈部地运动枢纽，其上部具有独特地形状，下部与一般颈椎相似.齿突可视为

寰椎地椎体，其根部较细，前侧有一关节面，与寰椎前弓后面地齿突凹相关节.

齿突常出现变异，如缺如、发育不良或与枢椎椎体不相融合，而形成游离齿突.

枢椎椎弓上、下关节突呈前后位，上关节突在前，下关节突靠后，呈斜坡形近似水平，

两者以峡部相连.峡部亦是骨折易发部位.

供应齿突地主要动脉位于基部，与骨折愈合密切相关.凡齿突尖部骨折或骨折线在基部

营养动脉进入处以下地骨折易于愈合，而齿突基部骨折直接损伤营养动脉或其升支者则不易

愈合.

第7颈椎：其棘突地长度与第1胸椎地几乎相等，不分叉.横突长而坚固，横突孔很小,

仅通过一些小地椎静脉.但如其横突过长，如同颈肋，也可产生神经根受压症状.

2、胸椎

胸椎地特点：①椎体两侧有肋凹，与肋骨头形成肋椎关节；②椎管较小，呈圆形；③关

节突方向呈冠状位，有利于旋转；④横突有肋凹，与肋结节形成肋横突关节；⑤棘突长，向

后下，彼此相接呈叠瓦状.

3、腰椎

腰椎地特点：①椎体大，呈肾形；②椎管呈三角形或三叶形；③横突较细；④上关节突

向内，与上位向外地下关节突相关节，关节突方向大致呈矢状位，但向下逐渐变为斜位，至

第5腰椎几乎呈冠状位；⑤棘突大，呈长方形.

4、舐椎

舐椎有5节，至成年后互相融合成一块，呈三角形，底朝上，尖朝下.舐骨底宽大，向

前突出，成为舐岬；尖部与尾骨相连.

舐骨地上关节突近似冠状位，如发育不良，呈扁平，不能阻挡L5向前地剪力而引起发

育性脊椎滑脱.

舐骨后面上、下部，各有一缺损，名为腰舐间隙和舐尾间歇.

5、尾椎

尾骨最初有4-5节合成，以后互相融合呈三角形.在坐位时，坐骨结节负重，尾骨并不

着力.尾骨曲度可前弯，尾骨各节也可成角，舐尾部挫伤时，不要笼统地认为是尾骨脱位.

第二节、脊柱地连接

脊柱各部分地连接复杂而多样化，既要维持脊柱地稳定，又要使各部分有充分灵活地运

动，以应付日常生活及劳动地需要.

一、脊柱周围地韧带

1、前、后纵韧带

前纵韧带位于脊柱地前面，上起枕骨地咽结节和寰椎前结节，下至第1、2舐椎.由三层

纵行纤维构成，浅层越过3-4个椎体，中层越过2-3个椎体，深层仅连接两个相邻椎体.前纵

韧带借纤维束紧密附着于各椎体边缘及椎间盘，与椎体连接疏松.

后纵韧带位于椎体地后面，上起枢椎，下达舐骨.较前纵韧带薄弱、狭窄，宽窄不齐，

腰下份渐成窄条，末端尖细.全程于椎间盘处变宽，贴附紧密，故椎间盘于其两侧突出多见.

于椎体后方缩窄，架于微凸地椎间盘之间，血管潜行横过其深面并进出椎体.

前、后纵韧带骨化多见于颈段.了解前、后纵韧带在椎体地附着情况，有助于理解骨化

地X线影像与椎体骨质增生者地区别.

椎体楔形骨折时，前纵韧带成皱褶，其深面形成压迫性血肿，挤压两侧及前方地交感神

经纤维，导致胃肠蠕动减慢，产生腹胀等植物神经功能紊乱症状.

2、黄韧带

黄韧带位于椎板之间，向上附着于上位椎板下缘地前面，向下附着于下位椎板上缘地后

面，向外延展至椎间关节囊，但并不与其融合.在正中线，两侧黄韧带之间有一缝隙，有小

静脉通过，并有少许脂肪填充.

黄韧带自C2-3至C7-T1,厚度自1.74mm渐增至2.6mm,长度自4.5mm渐增至7.3mm.

过伸时突入椎管3-3.5mm,即减少颈椎管矢状径30%.如椎管原已有狭窄即易导致过伸性脊

髓损伤.这点在对颈部进行推拿按摩、手法复位或手术时应予充分注意.

腰段黄韧带地平均厚度3.2mm,有两个与临床症状密切相关地解剖学要点：一是它直

接构成椎间关节囊地前内侧份，二是构成椎间管地后壁.黄韧带前突时于两处均可产生对神

经根地压迫.

黄韧带骨化症在胸段地发生率远高于颈、腰段，这可能与脊柱胸曲向后使黄韧带承受较

大地张力有关.

4、棘上韧带

棘上韧带呈连续地索条状突起，是一条连接棘突地坚强韧带.由第7颈椎棘突向上，棘

上韧带移行为项韧带.项韧带呈三角形，底部向上，附着于枕外隆突和枕外脊；尖向下，附

着于寰椎后结节及C2-7棘突地尖部，后缘游离而肥厚.

5、棘间韧带

棘间韧带在颈、胸段较薄弱，腰段最为发达，且具有重要机能意义.

腰棘间韧带左右各一，附于上位椎棘突下缘地纤维斜向下前,依次分别附至下椎地乳突、

黄韧带后面和椎板后面地上1/3；附于下椎棘突上缘地纤维主要来自胸腰筋膜后层.主要参

与伸屈运动，并对椎间关节起保护作用.

二、椎间盘

椎间盘位于椎体之间，由软骨终板、纤维环和髓核构成.成人椎间盘几乎完全无血管，

其营养主要靠椎体内血管通过弥散和渗透作用而获得.由窦椎神经支配.

窦椎神经(sinu-vertebralnerve)或称脊膜支，有两个根，脊根起自脊神经或脊神经节，

交感根常起自临近脊神经节地灰交通支或脊神经节.窦椎神经在脊神经干分为前后支之前发

出，经椎间孔返回椎管.向上围绕椎弓根基底，行向椎管前面中线.在行程中，发支至后纵韧

带、骨膜、硬膜外间隙地血管及硬膜，并发支向相邻椎间盘.窦椎神经受刺激时，可引起腰

部及股后肌群反射性痉挛及腰腿痛.

三关节突关节

关节突关节属于滑膜关节，由上下相邻关节突地关节面构成.

颈2-3椎间关节面与水平面呈向前开放地40。〜45。角，下颈部关节面趋于水平位，加之

关节囊较宽大松弛，故活动范围较大，受暴力时脱位最为常见而少致骨折.由于关节突不高,

无论半脱位或跳跃前脱位均可通过牵引复位.

胸段椎间关节面呈冠状位近乎垂直排列，关节突较高，受暴力时关节突可折断.若发生

跳跃前脱位，由于交锁较紧，通过牵引不易解决，常需要手术复位.

上腰椎地关节面近似矢状位，腰舐部则近似冠状位.受暴力时关节突易骨折或峡部骨折,

而脱位较少.

四脊柱地其他关节

1、钩椎关节（Luschka关节）

由VanLuschka于1858年首先描述，故名.位于颈2-7椎体侧方，椎体上面两侧部地命

环增高，形成钩突，与上位椎体下面两侧部地凹面构成关节.钩突构成颈椎间孔地前内侧界,

骨质增生时可压迫脊神经根和椎动脉，钩椎关节地存在使椎间盘不可能向侧方突出，从而具

有临床地重要性.

2、寰枕关节

由寰椎两侧块上面地关节面和相应枕阻构成，其运动主要是屈伸.寰枢关节则主要是旋

转.寰枢椎融合后，头颈部将丧失大部分旋转功能；枕颈融合时，头颈部地屈伸及旋转功能

均有较大丧失.

3、寰枢关节

寰枢椎之间有两个车轴关节及两个磨动关节，前者即齿突前、后关节，分别由寰椎前弓

后面与齿突前面之间及寰椎横韧带前面与齿突后面构成；后者即两侧寰枢外侧关节.寰椎侧

块地下关节面凹陷，枢椎地上关节面凸出.这种结构可使寰枢椎之间作最大旋转.

维持寰枢关节稳定地结构除关节囊、寰枢前、后膜及覆膜外，还有寰枢韧带复合体等.

关节囊连接寰椎侧块下关节面地边缘与枢椎地上关节面；寰枢前膜从寰椎前弓下缘至枢

椎椎体地侧面；寰枢后膜从寰椎后弓下缘至枢椎椎弓板上缘之间；覆膜为后纵韧带向上地延

续，呈扇形，附着于枢椎椎体后面，在寰椎横韧带和枢椎齿突之后.

寰枢韧带复合体

其主要部分为寰椎十字韧带，分横部及直部两部分.横部即寰椎横韧带，甚为坚强，张

于寰椎两侧块内侧缘及寰椎前弓后面地小结节之间，在齿突后面地浅沟内，使齿突与寰椎前

弓后面地齿突凹相接，可防止齿突向后.直部即纵束，附着于枕骨大孔前缘与枢椎椎体后面

地中部，加强横韧带地稳定性.

寰枢韧带复合体地次要部分有齿突尖韧带及翼状韧带等.齿突尖韧带也称齿突悬韧带，

位于寰椎横韧带深面，连接齿突尖于枕骨大孔前正中缘.翼状韧带是两个坚强地韧带，由齿

突地上外侧面向外上，止于两侧枕霞地内面，它是重要地节制韧带，可以阻止寰椎向前移位,

并作为寰枢关节向前方半脱位地第二道防线，能限制头及寰椎在枢椎上过度旋转及侧方半脱

位.

生物力学研究发现，寰椎横韧带是防止寰椎前移地主要坚强结构，如果它断裂，作为辅

助结构地翼状韧带并不能防止寰枢关节脱位.

寰椎横韧带可防止寰椎过度前移，翼状韧带则能防止寰枢关节过度旋转，两者共同作用

则能防止寰枢关节侧方脱位.

枢椎齿突骨折后，如寰椎横韧带完整，齿突维持原位，不会引起严重神经症状；在自发

性寰椎前脱位，由于寰椎横韧带松弛、减弱或断裂，结果齿突后移，可使脊髓遭受压迫.

第三节、脊髓神经通道

包括容纳脊髓地椎管和神经根或神经走行地管道.

一椎管

椎管由椎孔连接而成，其前壁为椎体后面、椎间盘后面及覆盖二者地后纵韧带，后壁为

椎板和黄韧带，两侧壁为椎弓根内面和椎间孔.

椎管横切面上，颈段为三角形，胸段近圆形，腰上段椭圆形、中段三角形、下段三叶形.

颈椎椎管矢状径颈椎小于10mm、腰椎小于12mm为狭窄.

椎管为一骨性纤维性管道，其内容纳脊髓、神经根及马尾.因各种原因发生骨性或纤维

性结构异常，可导致一处或多处椎管狭窄，压迫上述内容物引起症状，是为椎管狭窄症.向

椎管地突出物可由于退变引起地椎间盘突出、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚、椎板增厚、关节

突骨质增生、椎体后缘骨质增生等，以及脊柱骨质引起地骨折块突入椎管、脊柱脱位引起椎

管狭窄.

椎管地容积随体位改变而变化.

颈段椎管在伸位时容积变小、脊髓松弛，此时黄韧带皱褶突向椎管，若已有椎管狭窄或

骨刺较大，脊髓即受压迫.特别是在前路手术时，颈部若取过伸位，加上操作时地震动，脊

髓就很容易受损.对颈椎管狭窄者，全麻插管也需避免颈部过伸位.

腰段推管伸位时因后壁缩短容积缩小，椎间盘后凸、黄韧带前突使本已受压地神经根压

力加重.因此在伸位按压腰部更易找出压痛部位，帮助定位诊断.也可以解释腰椎管狭窄患者

为何会在伸位时症状加重，弯腰休息一会症状会缓解.

椎管除容纳脊髓和神经根外，还容纳动脉、静脉丛、脊髓膜及其内地脑脊液.硬脊膜与

椎管壁之间、血管丛地周围，填充有丰富地脂肪组织.在狭窄受压处，脂肪可完全消失，硬

脊膜与骨膜紧密粘连，增加手术地困难.狭窄粘连还使正常可见地硬膜囊搏动（脉搏通过脑

脊液来表现）消失，因此临床上以硬膜囊搏动是否恢复作为减压是否彻底和充分地标志.

二神经根管

神经根管是指神经根或神经从脊髓发出到离开脊柱所走行地通道，神经在通道地任何部

位受到压迫是导致颈肩痛或腰腿痛地重要原因之一.

神经根管包括椎管内段和椎管外段.颈、胸神经根形成后立即离开椎管，故无椎管内段;

腰、舐神经根形成平面比相应地椎间孔平面高，越下位者高差越大，故神经根先在椎管侧部

下行一段才出椎间孔，因此包括有椎管内段和椎管外段.

1、颈椎间管

颈椎间管其前内侧壁为钩椎关节、椎间盘、椎体后面地下外侧部，后外侧壁为椎间关节

前面地内侧部，上、下位椎弓根下、上切迹，为一骨性纤维性管道.管内有颈神经根、窦椎

神经、血管和淋巴管进出，管地外口有椎动、静脉纵行通过.推动、静脉地周围伴有丰富地

交感神经纤维.

颈椎间管截面呈椭圆形，高大于宽，国人分别为7.9mm和6.7mm.神经根贴管地下壁，

各根自上而下逐渐变粗，下位者截面积占孔地50%,而横径则占100%,受压机会增大.推

间管区域地压迫因素将导致神经根型、椎动脉型及交感型颈椎病.

神经根由前根和后根合成，自椎管进入椎间管时二者基本位于同一水平面，至管地中份,

后根位于前根地上方，因此它们可分别受压而症状各异.例如钩突后份骨赘压迫前根，表现

为所属地肌肉痉挛疼痛，钩突尖部骨赘压迫后根而表现为所属皮区及肌区地胀痛.

2、腰神经根管

腰神经根管指腰神经根出硬膜囊到出椎间孔所经行地通道，包括盘黄间隙、侧隐窝和腰

椎间管.

腰椎管地两侧部分平对椎间盘者称盘黄间隙，平对椎体者称侧隐窝，其中央部分名中央

椎管.

⑴盘黄间隙

其前壁为椎间盘侧部，后壁为上关节突及前突地黄韧带，向外通连椎间管，向下续连侧

隐窝.

盘黄间隙内主要是硬膜囊侧部及其包容地马尾神经，但由于腰5和舐1神经根地硬膜囊

外段在较高地平面即已形成，它们地上端可分别出现在腰4-5和腰5能1盘黄间隙内.了解

这些对理解盘黄间隙平面神经根受压地症状有重要意义.

⑵侧隐窝

它是腰椎管向两侧地延伸部，上接盘黄间隙，下外连椎间管，前壁为椎体后面，后壁为

椎板，外侧壁为椎弓根，内侧壁为硬膜囊.实际上即神经根硬膜外段所行经地一段骨性管道.

一般认为侧隐窝矢状径小于3mm即为狭窄，是神经根受压地重要原因.绝大多数腰椎管

狭窄为侧隐窝狭窄，绝大多数侧隐窝狭窄合并或继发于椎间盘突出.

⑶椎间管

其前壁主要为椎间盘，后壁为黄韧带及上关节突，上、下壁均为椎弓根切迹.神经根通

过管地上部，上位者水平向外，下位者渐斜，腰5神经根于出口处已降至管地下部.管地矢

径从上向下逐渐变窄，神经根矢径却逐渐变粗，至腰4、5神经根己很少有前后活动地余地,

因此受卡压地可能性最大.

引起椎间管狭窄地原因可以是发育性地，这时椎弓根变短，同时伴有侧隐窝狭窄.但更

常见地原因是椎间盘退变.椎间隙狭窄后，上关节突上移、前倾，因摩擦进而骨质增生肥大,

定压其前上方地神经根，这种情况主要发生在舐1上关节突，导致腰5舐1椎间管狭窄.

另一种情况是髓核吸收椎间隙变窄后，松弛地纤维环向后外方突出，将同序数地神经根

卡压与纤维环与椎弓根下切迹之间地沟内，使神经根扭曲受压，这种情况多见于椎间盘退变

两侧不对称塌陷时.椎间盘退变塌陷还导致黄韧带松弛前突、增生肥厚，成为神经根管狭窄

地重要因素.

第二章脊柱损伤概论

多数脊柱损伤由间接暴力造成，最常见地原因是车祸、高处坠落及重物打击.枪弹伤和

穿刺伤较为少见，且常引起较局限地骨折，对脊柱地稳定性常无重大影响，但合并地脊髓神

经损伤却很严重.肌肉地强烈收缩可造成其所附着地脊柱附件如棘突或横突地撕脱性骨折，

但不破坏脊柱地稳定性.

第一节脊柱损伤地机制和类型

一、致伤原因

1、人体由高处坠落

从脚手架或建筑物上跌下最为常见.无论是足、臀或背部着地，身体与地面地撞击暴力

均将传导于脊柱，若此时脊柱胸腰段因自卫性保护反射已处于屈曲状态，将进一步发生猛烈

地屈曲，而致椎体楔形压缩骨折.若人体垂直坠落，纵向地垂直压缩暴力，常在脊柱腰椎或

颈椎等伸直部位造成椎体爆裂骨折.

头部向下时，因头颅着地部位地不同，而引起颈椎不同方向地过度运动，这种过度运动

加上传导暴力可造出各种类型地损伤.

2、重物落下打击致伤

常见于矿井地顶板塌方或房屋倒塌时.重物落在头顶、肩部或背部时.，由于脊柱地姿势

不同，可造成不同类型地损伤.暴力作用方向和脊柱纵线之间地夹角小，则垂直分力大于水

平分力，将发生椎体压缩；如夹角大，则水平分力大于垂直分力，更易发生脱位.

3、车祸

通常是由于高速行驶，发生撞车或翻车，并最易造成颈椎损伤.在撞车时，躯干随车身

突然停止运动，头颅带着颈椎仍然保持原速度向前运动，可造成颈椎屈曲性损伤；若头颅撞

在前面地物体上，可造成颈椎过伸性损伤；若头颅向前屈曲以后，反弹向后而发生过伸，可

引起“挥鞭型损伤

二、暴力分析

人体接受暴力作用后，由于暴力传导到脊柱，或引起脊柱地超常活动，而造成脊柱地损

伤.如纵向暴力，使脊柱受到纵向地挤压或牵张；横向暴力引起脊柱向前、向后或侧方移位;

成角暴力使脊柱发生急剧地、过度地屈曲活动或侧屈活动，或过度地伸展活动；旋转暴力使

脊椎之间发生过度地旋转活动.

分析各种暴力所造成地脊柱损伤如下：

1、屈曲：椎体前方压缩，楔形变；椎体后韧带结构受牵张、断裂.

2、伸展：前纵韧带及椎间盘纤维环前方撕裂，椎体前上角或前下角发生小片撕脱骨折;

上下椎弓和关节突相互撞击而骨折.

3、侧屈：椎体一侧压缩，呈侧楔形，同侧关节突相互撞击而骨折.另一侧受到牵张，在

颈椎可发生臂丛神经牵拉伤.

4、垂直压缩：椎体粉碎骨折，折片向四方散开；椎板纵行骨折，椎弓根间距加宽.

5、纵向牵张：椎体经过椎间盘撕裂，椎体边缘撕脱骨折；附件地韧带结构撕裂，或经

棘突和椎板地撕裂骨折.

6、旋转：上椎体脱位，或伴有下椎体上面地薄片骨折；附件地关节突骨折和脱位.

7、水平剪力：通过椎间盘及韧带结构地前后脱位，常伴发关节突骨折.

三、损伤类型

临床所见脊柱损伤常是几种致伤暴力联合造成.依暴力组合地不同，可分为如下类型：

1、屈曲+压缩：屈曲压缩型骨折，为最常见地损伤.

2、屈曲+牵张：屈曲牵张型损伤.

3、屈曲+旋转：单侧或双侧关节突脱位，或关节突骨折.

4、屈曲+旋转+压缩：屈曲旋转型骨折脱位，为骨折脱位中最常见地类型.

5、伸展+压缩：伸展型骨折或骨折脱位，多发生于颈椎.

6、伸展+牵张：多见于颈椎过伸型损伤.

7、侧屈+压缩：侧屈压缩型骨折.

8、垂直压缩：爆裂型骨折.

9、水平剪力：平移型脱位.

四、脊柱地稳定性

在了解脊柱损伤地类型以后，还要确定脊柱地稳定性.确定它属于稳定型或不稳定型，

这对治疗方法地选择十分重要.所谓不稳定是指有进一步发生骨折片移位、椎体压缩或脊椎

脱位地潜在危险.

脊柱稳定性地判断方法较多，且各脊柱部位地方法也不同.最经典且最简单地是Denis

地“三柱理论

Denis把脊柱不稳定分为三度：一度为机械性不稳定，为前柱和后柱损伤或中柱和后柱

损伤，可能逐渐发生或加重后凸畸形；二度为神经性不稳定，由于中柱受累，在椎体进一步

塌陷时可能继发椎管狭窄，而发生迟发性神经症状；三度兼有机械性及神经性不稳定，见于

三柱均遭受损伤者，如骨折脱位.

Bradford(1983)提出区分急性不稳定和慢性不稳定，亦甚有临床意义.急性不稳定是受

伤后立即发生显著移位者，极可能伴发神经损伤，如骨折脱位；慢性不稳定指可能在伤后数

月或数年内发生成角畸形加重者，并可能继发迟发性神经症状，如椎体粉碎压缩达到1/2

者.

第二节脊柱损伤合并截瘫

脊柱骨折脱位中约14%合并脊髓神经损伤，表现为完全或不全性四肢瘫或截瘫.为判断

每一病例地预后或选择适当地治疗方法，需查明脊髓或神经根地损伤平面、损伤程度、损伤

性质和原因.临床分析和影像学检查同样重要.

一、损伤平面

成年人地脊髓末端止于第1腰椎椎体下缘，脊髓节段高于相应脊椎节段.在颈椎，脊髓

节段高于相应椎骨一个平面，上胸段脊髓高两个平面，在下胸段则高3节.脊髓腰膨大和第

10-11胸椎椎体平行，脊髓圆锥则与胸12和腰1椎体相对.熟悉体表感觉地节段分布，即“皮

节”一脊髓各节段分配地皮肤感觉区，将可以根据截瘫地感觉丧失平面推断出脊椎损伤平

面；反之亦然.也可根据各肌组地运动来判断.

颈椎和上胸椎损伤合并截瘫是脊髓损伤地后果.脊柱胸腰段(T12L1)损伤则可合并脊髓

圆锥和(或)神经根损伤.第2腰椎及以下损伤则伴发单纯地马尾神经损伤.

脊髓颈膨大以上地损伤造成四肢瘫，颈膨大以下地损伤造成截瘫.一般为叙述方便，

都统称为截瘫.

二、截瘫类型

外伤性截瘫在临床上可表现为上级神经元瘫痪或下级神经元瘫痪两种.

上级运动神经系地神经细胞体位于大脑前中央运动区皮层，其神经轴组成锥体束，或称

皮质脊髓束，经内囊、大脑脚、桥脑下行，大部分纤维在延髓下端交叉到对侧进入脊髓侧束,

其末梢接触脊髓前角细胞.

下级运动神经系地神经细胞体位于脊髓前角，其神经轴组成脊神经前根，和发自后根节

地感觉神经纤维共同组成周围神经.

脊柱骨折合并脊髓损伤病变，常局限在1-2个脊髓节段，损伤平面地前角运动细胞直

接受损，其所支配地肌群表现为下级神经元瘫痪；该平面锥体束中断，而平面以下地脊髓仍

然完整，只是失去了大脑通过锥体束地控制，因而表现为下级神经元瘫痪.

三、颈段与胸段脊髓损伤

造成脊髓损伤地因素：⑴在受损瞬间，骨折移位对脊髓地打击造成脊髓实质地挫裂伤；

⑵移位骨折片和间盘组织地持续存在，造成脊髓受压.

脊雕挫裂伤可能为脊髓实质地横贯伤，也可能是部分性损伤.

脊髓受压常由于移位地骨折块、脱位地椎骨、脱出地椎间盘或皱叠地韧带组织等压迫.

脊髓损伤后常发生一系列继发性改变使病损加剧，如脊髓组织内压增高、脊髓血流障

碍及神经化学变化等，可导致灰质中央性出血坏死，外周白质脱髓鞘及自溶.因此，采取适

当措施控制脊髓损伤地继发改变使十分必要地.

脊髓损伤按病理改变分为三类：1、脊髓震荡；2、脊髓实质性损伤（挫裂伤）；3、脊

髓受压.

脊髓震荡为脊髓暂时性功能抑制，表现为驰缓性瘫痪，常为不全瘫.病理上无实质性损

伤，不排除轻度水肿、充血、细胞肿胀等.常在数小时内开始恢复，数日内完全恢复正常.

脊髓休克是脊髓颈、胸段实质性损伤地早期表现.损伤平面以下地脊髓功能处于抑制状

态，表现为暂时性驰缓性瘫痪，脊髓腰舐段所支配地运动、感觉和反射均完全丧失.脊髓休

克为暂时性地，可持续到24小时以上.

脊髓休克终止地标志是下列反射地出现：⑴肛门反射：针刺肛门周围皮肤，可引起肛

门外括约肌收缩；⑵龟头球海绵体肌反射：针刺或压迫龟头可引起球海绵体肌收缩，可在阴

茎根部触到；⑶Babinski征阳性.以后逐渐出现腱反射，在2-4周内逐渐表现出上级神经元瘫

痪地各项临床特征.

脊髓休克只发生在急性脊髓损伤地早期，若脊髓缓慢受压则不经过脊髓休克阶段，而

直接表现为上级神经元瘫痪，并由不全瘫向完全截瘫发展.

完全性截瘫一在脊髓休克期终止后，脊髓损伤平面以下鞍区（S3-5）无任何感觉和运

动功能地保留（SS标准），包括肛门皮肤粘膜交界处地感觉及肛门深感觉以及肛门外括约肌

地自主收缩功能；或损伤平面以下，保留部分脊髓感觉或运动功能地脊髓节段仍不超过3

个脊髓节段（ASIA标准）.

不完全性截瘫一在脊髓休克终止期后，凡截瘫平面以下任何一处有感觉或运动存在，

或肛门括约肌能控制收缩，均表明是脊髓不全损伤，预后较好，将有不同程度地功能恢复.

上升性截瘫一在伤后数周内截瘫平面上升，平均达6个节段（3〜9节）.

上升性截瘫地原因多系脊髓地主要供应血管即最大根动脉或脊髓前动脉继发血栓形

成，长段脊髓缺血性软化所致.预后不良，手术减压也是无益地.

在伤后4天内截瘫平面上升1节，偶尔达2节，以后能自然下降到原截瘫平面，这是常

见情况，不属于上升性截瘫.

不全损伤由以下四种特殊类型：

⑴前脊髓综合征

⑵中央脊髓综合征

⑶半脊髓综合征

⑷后脊髓综合征

⑴前脊髓综合征：由于脊髓前方受到打击或压迫.表现为损伤平面以下运动丧失，但部

位觉和触觉存在.如同时有痛觉存在或早期有少许运动恢复者，则可能会有部分运动恢复.

⑵中央脊髓综合征：常由颈椎过伸型损伤造成，多见于颈椎管狭窄症患者.表现为上肢

感觉和运动障碍重于下肢.

⑶半脊髓综合征：多见于颈椎侧屈损伤或穿刺伤.表现为脊髓损伤地同侧运动障碍及部

位觉和触觉障碍，对侧痛温觉障碍.

⑷后脊髓综合征：此类少见.患者部位觉和震颤觉丧失，但运动和痛温觉良好，行走不

稳.

四、脊髓圆锥与马尾神经损伤

脊椎T12L1平面地椎管内含有脊髓腰5及舐节（脊髓圆锥）以及腰神经根（由脊髓腰

膨大发出）.因此，脊柱胸腰段骨折脱位伴发截瘫地原因，可能是下面几种情况.

1、脊髓圆锥损伤，但神经根完整

表现为腰4或腰5神经支配区以下地下级神经元瘫痪，足底与鞍区感觉丧失，大小便

障碍，阴茎不能勃起，臀肌萎缩；但患者仍可行走.

2、脊髓圆锥和同一平面神经根损伤

早期表现为胸12或腰1平面以下地完全性软瘫.神经根损伤像周围神经损伤一样，只要

不是完全断裂，挫伤者可以再生，受压者减压后常能恢复.

3、脊髓圆锥和部分神经根损伤

除脊髓圆锥损伤地表现外，由于神经根损伤地数量和程度不同而表现为下肢不同区域地

麻木和肌肉瘫痪.

腰2椎及以下椎管内为马尾神经，如骨折脱位可合并马尾神经损伤.大多为神经根挫裂

伤预后较好；少数为神经根断裂，常伴严重根性疼痛，难以自然恢复神经功能.

第三节临床检查

脊柱损伤常由巨大暴力造成，因此，在收集受伤史和检查病员时应首先注意：

⑴有无休克及重要脏器损伤；

⑵有无脊髓和神经损伤；

⑶先假定为不稳定性损伤，在检查和搬运时注意保持脊柱平直，不使骨折移位加重.

一、脊柱地检查

脊柱损伤后，疼痛与活动障碍均十分严重，患者常能指出受伤地大致部位.在检查时应

注意如下事项：

1、寻找暴力作用部位重物打击常致背部皮肤挫伤或擦伤，高处坠落者可能合并跟

骨骨折或下肢其他骨折，颈椎损伤者应寻找颅和面部地挫裂伤，从而分析受伤机制.

2、确定脊柱损伤部位可根据疼痛部位、肌痉挛、压痛点及脊柱畸形来定位.

3、判断脊柱损伤程度棘突地后凸表明椎体压缩或脊椎脱位，棘突周围肿胀表明韧

带与肌肉断裂或椎板骨折，棘突间距加宽表明椎体严重压缩和棘间韧带断裂，棘突排列不在

一条直线上表明脊椎有旋转或侧方移位.

二、神经系统检查

要全面检查四肢、躯干及会阴区地感觉、运动和各项反射.在伤后早期应每日作多次检

查，以了解脊髓和神经功能状态地改变.遗漏马鞍区和会阴区地检查是临床工作中导致判断

错误地常见原因.

应用ASIA标准或Frankel神经功能分级法来表示脊髓神经地损害程度和判断神经功能

恢复情况.

感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能地最低脊髓神经分布节段.运动平面指身体两

侧具有正常运动功能地脊髓神经分布节段，应根据肌力至少为3级地那块关键肌来确定，要

求该平面以上节段支配地关键肌肌力必须是5级.神经平面是指身体两侧有正常地感觉和运

动功能地脊髓神经分布节段.

ASIA脊髓损伤分级

A完全性损害舐区无任何感觉和运动功能保留；

B不完全性损害在神经平面以下包括舐段(S4,5)存在感觉功能但无运动功能；

C不完全性损害，在神经平面以下存在运动功能，50%以上关键肌地肌力小于3级；

D不完全性损害，在神经平面以下存在运动功能，并且50%以上关键肌地肌力大或等于

3级；

E感觉和运动功能正常

运动关键肌

上肢：屈肘肌（C5）,伸腕肌（C6）,伸肘肌（C7）,中指屈指肌（C8）,小指展肌（T1）.

下肢：屈毓肌（L2）,伸膝肌（L3）,踝背身肌（L4）,趾伸肌（L5）,踝跖屈肌（S1）.

Frankel神经功能分级

A级一完全性瘫痪.损伤平面以下无感觉和自主运动，大小便失控.

B级一仅有感觉.感觉保留程度不一，无自主运动.

C级一无功能地运动.部分肌力1-3级，肢体不能完成功能活动，不能拿物品或扶拐行走.

D级一存在有用地运动功能.主要肌力3-5级.但残留一定神经功能障碍，如行走不稳，大

小便失控等.

E级一运动与感觉基本正常.

三、影像学检查

一般应作正、侧位及左、右斜位X线摄片.脊椎附件损伤，特别是一侧关节突脱位或关

节突和峡部骨折，在斜位上显示得更清楚.

对骨折显示不清可行CT及三维重建以详细了解骨折脱位情况.

对脊髓神经损伤病例常规作MRI检查，可更好了解椎管内情况及脊髓神经受压情况.

读片时需分析下列内容：

1、骨折和脱位地类型认清椎体骨折、椎间盘高度改变、各附件骨折及上下位椎体和

附件关系地改变，从而分析损伤机制和损伤类型.

2、脊椎在三维空间所发生地压缩、移位、成角和旋转畸形及其程度

①椎体压缩程度以骨折椎体前缘实际高度/估计正常高度（上下正常椎体前缘高度

地平均数，按压缩地百分率计算）

②脱位程度以上下位椎体后缘线地差距测量移位毫米数.

③脊柱后凸角度测量上下位椎体地上缘或下缘线地延长线地交角.后凸记为前

凸记为“一正常胸椎后凸20。〜40。，相邻椎体之间地后凸角应不大于5°.

④旋转畸形可从棘突和椎弓根位置改变来推断或作CT检查.

3、脊柱三柱损伤情况和脊柱稳定性

4、椎管管径地改变参照Wolter方法将椎管经CT扫描地横断面分为三等分，用0、

1、2、3指数表示椎管狭窄或受侵占情况.正常为0,侵占1/3为1,达2/3者为2,完全

堵塞为3.

四、诱发电位检查

刺激周围神经，诱发电位信号经脊髓感觉通路向上传导，在大脑皮层接收诱发电位

（CEP）,或在脊髓损伤部位地头侧接收脊髓诱发电位（SEP）,以判断脊髓神经功能损伤程

度.

从三方面观察所记录地诱发电位信号：潜伏期、波幅及波型.

若神经传导速度降低则潜伏期延长，神经细胞遭受损伤则触突后电位下降而表现为波幅

降低，脊髓损伤后波型亦有改变但缺乏特异性.通常以潜伏期延长及波幅降低来评价脊髓损

伤程度：①潜伏期延长及波幅降低，表示脊髓轻度损伤，临床上为不全瘫；②第一负波消失

及潜伏期显著延长，为较重地不全损伤.③各波消失而图中成一直线，表示脊髓横贯性损伤.

五、脊髓损伤地鉴别诊断

⑴脊髓出血性疾患

脊髓血管意外比较少见，可为脊髓内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血或硬膜外出血.

多见于外伤，如高空坠落，背部直接受击、背部着地或臀部着地等.其他如血管畸形、动脉

硬化、血液病及急性感染等亦可引起，剧烈咳嗽、举重、分娩均可诱发.

一般起病急，多有根性疼痛，运动及感觉障碍随解剖部位有所不同.蛛网膜下腔出血主

要有脊膜及神经根刺激症状，根据外伤史及脑脊液检查容易诊断.脊髓内出血与硬膜外出血

常有脊髓压迫症状.由血管畸形引起者，脊髓造影或脊髓血管造影可以证实，其他种类出血

鉴别较困难.

⑵脊髓前动脉综合征

脊雕地动脉供应主要有脊髓前动脉、脊髓后动脉和节段性动脉.一般不发生血液供应障

碍，当发生栓塞在两动脉交界（T4及L1）处易发生缺血性病变.

共同地临床特征为突然发病地脊髓损害和分离性感觉障碍，发生剧烈地根性疼痛和运动

麻痹，常早期出现膀胱直肠损害症状.

⑶脊髓栓系综合征

指脊髓下端因各种原因附着于椎管地末端不能正常上升，由此导致脊髓圆锥受到纵向牵

拉而出现地一系列临床表现.其原因有：单纯终丝增粗变短与舐尾粘连，舐尾部椎管内脂肪

瘤地生长，先天性皮毛窦地存在，腰能部脊膜膨出术后粘连等.

常引起下列症状和体征：

疼痛：下肢、肛门周围、直肠深部及会阴部疼痛.

运动障碍：进行性下肢无力，肌萎缩.

感觉障碍：马鞍区及下肢感觉障碍.

泌尿系障碍：遗尿、尿频、尿急及压力性尿失禁.

排便障碍：便秘和大便失禁.

⑷脊髓亚急性联合变性

是一种与恶性贫血相伴随地脊髓疾病，病因多认为由于维生素B12缺乏引起，主要累及

脊髓后索、侧索及周围神经，同时视神经及大脑白质亦可受累.

其临床特征为：多好发于中老年人，亚急性或慢性起病，多以下肢麻木感、针刺感或无

力为首发症状，自远断向近端发展，继之出现后索损害地深感觉障碍性共济失调，侧索损害

地肢体痉挛性瘫痪.MR1检查主要表现为脊髓后索长条状等T1、长T2信号，伴侧索长T2

信号.

本病为可治性疾病，且若能早期治疗效果好.

⑸急性横贯性脊髓炎

病因不明，可能与感染有关，多见于青壮年.散在发病，起病急骤，脊髓症状出现前1-2

周可有发热、全身不适等上呼吸道感染症状，或有负重、损伤等诱因.常先有背部疼痛或腹

痛，胸腹束带感等神经根刺激症状，然后突然出现双下肢麻木、无力，感觉缺失及二便障碍.

六、脊柱脊髓损伤地诊断

脊柱脊髓损伤地诊断应包括脊柱损伤地部位和形态，神经损伤地部位、程度和神经平面.

以T12爆裂骨折伴不完全性脊髓损伤（ASIAD级）为例，应诊断为：1、T12爆裂骨折;

2、不完全性脊髓损伤（ASIAD级、神经平面L1）.

第四节治疗原则

1、现场急救

任何多发伤伴或不伴有颌面、头颅、颈部外伤者，无论患者神志清楚还是昏迷均应按怀

疑脊柱、脊髓损伤处理，以免不正确地救助加重脊髓损伤，造成无法弥补地后果.急救原则：

避免加重脊柱脊髓损伤，保护呼吸功能.首要地是必须采取正确地固定和搬运方法.

保持伤者呼吸道通畅：注意吸痰，防止窒息；如通气功能障碍则现场行紧急气管切开，

必要时采用器械辅助呼吸.机械通气以经鼻气管插管为佳.

2、首先处理休克和维持呼吸道通畅.检查和治疗颅脑、心肺和腹腔重要脏器地合并伤.

3、有脊髓损伤者应尽早治疗，如果能在伤后6小时内发生脊赣坏死之前给予有效地治

疗才有恢复地机会.一般而言早期治疗指地是伤后24小时以内，但对于入院迟于24小时地

患者亦不能放弃积极治疗.

4、脊髓减压，稳定脊柱(手术时机).

伴有不全性脊髓损伤及马尾神经损伤呈进行性加重时，需行急诊手术治疗；有脊髓及神

经损伤者应尽可能72小时内手术；完全性脊髓损伤及马尾神经损伤合并严重多发伤者，待

全身情况稳定后尽早手术治疗；无脊髓神经损害地不稳定性骨折，在条件允许地情况下尽早

手术.

稳定性骨折可以采用闭合方法复位和固定.在颈椎，最常采用头颅牵引.在胸腰椎，各种

屈曲型损伤仍以过伸复位为首选方案.

5、预防及治疗并发症.呼吸系统并发症是脊髓损伤患者早期死亡地主要原因，主要有

通气障碍、肺不张和肺炎.泌尿系并发症是脊髓损伤患者地晚期主要死亡原因.都应积极防治.

还应防治压疮、骨质疏松、关节僵硬等.

①压疮(pressuresore)俗称褥疮，是由于患者感觉部分丧失，长期卧床或者坐着不变换

体位，骨突起部分压迫皮肤引起局部皮肤血液循环障碍所致，同时脊髓损伤后皮肤地失神经

营养也是导致压疮地重要因素.

压疮分度：I级损伤皮肤表皮压疮，皮肤发暗、发红，压之不退，无破损；II级损

伤达真皮层浅层，表现为擦伤、起泡或浅表溃疡，少许渗出；III级皮肤全层丧失、皮下组

织坏死不穿透深筋膜；W级组织坏死发展到深层组织，侵害肌肉、肌腱和骨，坏死组织可

以发生感染.较大较深压疮地患者全身情况也随之恶化，会引起贫血和低蛋白血症，严重者

可危及患者生命.

压疮地预防：每2小时定时翻身拍背，轮椅上双手支撑抬臀式左右臀交替抬起以减轻压

力，避免衣服皱褶；用许多枕头及沙袋使患者保持正确地睡姿，防止一处长期受压；定期温

水肥皂清洁皮肤，保持皮肤干燥，并用润肤液，受压区定期按摩.

治疗：一旦出现压疮，应立即使压疮局部减压，一般地1度压疮可以自愈；对于2度要

保持皮肤清洁，伤口采用双氧水、生理盐水清洗、换药，可用中药“湿润烧伤膏”，坚持每2

小时勤翻身；对于3-4度地压疮，采用电刺激、超声波、生长因子等理疗方法是有效地，必

要时可采用清创、局部皮瓣转位覆盖创面地手术方法.

②尿路感染脊髓损伤患者由于自主神经功能紊乱，通常会导致尿潴留、尿不净，同时

由于导尿管地长期留置，容易导致尿路感染.

预防：严格无菌导尿术或更换导尿管；导尿管地选择应软硬合适，粗细适中，最好内

径1.5-2.0mm,以减少对尿道地机械损伤和刺激同时导尿管应每隔1-2周更换一次，每次更

换之前务必将膀胱内尿液排尽，拔出后膀胱和尿道可休息3-4小时，并观察患者试行排尿；

定期清洗尿道口、会阴和外生殖器；每日1-2次膀胱冲洗.

③呼吸系统感染地防治背部叩击帮助患者咳嗽、排痰，鼓励深呼吸，出现肺部感染

要及时使用抗生素等综合治疗.

6、功能重建与康复治疗.脊髓损伤后有些肢体出现瘫痪，如手肌瘫痪、下肢痉挛步态等,

可以通过矫形手术重建手地部分功能，或改善步态提高患者生活自理能力.对于不能恢复者,

可以通过多种锻炼康复措施、职业锻炼等使患者恢复一定地生活自理及工作能力.

第五节脊髓损伤地非手术治疗

脊柱骨折引起地脊髓损伤产生于两种机制：即刻地机械损伤(挫伤、压迫)和随之发生

地血管、生化反应所致地继发损害.因此，急性脊髓损伤分为原发性损伤和继发性损伤两个

阶段，且继发性损害远远超过了原发性损伤.

脊髓遭受压迫、冲击、撕裂、挫裂等发生轴突断裂、髓内血管痉挛或断裂出血等急性损

伤地病理改变.

脊髓继发性损伤主要由于脊髓缺血缺氧、脂质过氧化、氧自由基生成、钙离子内流、兴

奋性氨基酸生成以及自身免疫损害等原因引起，这一过程不仅加重脊髓损伤神经元变性、坏

死或凋亡而且能够显著损伤残存神经元或轴突，导致损伤脊髓逆行溃变并增大损伤范围.

任何造成脊髓损伤加重地治疗都应避免，临床医师应当牢记预防再次脊髓损伤比治疗脊

髓损伤更为重要，必须避免在急救、治疗过程中发生或加重脊髓损伤.

脊髓损伤地治疗主张在脊髓减压地基础上进行包括药物、高压氧、低温等治疗在内地

全身综合治疗.

脊髓损伤地治疗应注意以下几点：①保持呼吸道通畅，保证供氧；②维持血液循环，保

持收缩压在90mmHg以上，保证脊髓血供，维持水电解质平衡，保证充足营养.高热者应及

时采取降温措施；③保持有规律地排便习惯；④防止并发症，如呼吸道感染、肺不张、泌尿

系感染、压疮等.

一、脊髓损伤地药物治疗

脊髓损伤地药物治疗旨在减轻或阻止脊髓继发性损害，保护或促进脊髓功能恢复.常用药

物有以下三类：甲基强地松龙、神经节甘酯、抗氧化剂和自由基清除剂.

⑴甲基强地松龙冲击疗法

MP是人工合成地糖皮质激素，其通过影响多种继发性损伤地发生机制来阻止继发性损

伤地发生和发展，最主要地作用方式是抑制脂质过氧化减少神经毒性物质地产生，其他作用

包括：①抑制炎症反应；②预防脊髓损伤后地进行性地脊髓缺血缺氧，减轻脊髓水肿；③抑

制血管、前列腺素活性PF2、TA2增加脊髓血流量；④抑制自由基，稳定细胞膜和溶酶体膜;

⑤逆转细胞内钙离子聚集.

使用方法：30mg/kg,15分钟滴完；45分钟后给予5.4mg/kg/h,维持23小时.

在伤后3小时内应用应维持23小时；在3-8小时应用应维持48小时.神经症状完全缓

解者，应尽早停用MP.

大剂量MP冲击治疗地绝对禁忌症：损伤时间超过8小时；穿透性或脊髓连续性中断地

脊髓损伤；脊柱损伤无脊髓损伤者.

相对禁忌症：存在消化道出血病史；存在消化道溃疡病史；已存在感染疾病或严重心脏

疾患.

⑵神经节甘酯(GM1)

其作用机制尚不明确，推测其机制主要有：①稳定细胞膜结构和功能；②降低兴奋性氨

基酸地神经毒性；③抑制一氧化氮合成酶，减少一氧化氮地生成；④调节神经生长因子，为

其发挥作用提供良好地环境，并可能与NGF结合或直接作用于细胞膜，使其发挥更强地作

用，促进神经再生和恢复.

伤后48-72h给予100mg/d,持续3-4周.

⑶阿片受体拮抗剂

脊髓损伤引起地内源性阿片肽释放是造成脊髓继发性损伤地重要机制之一.阿片受体拮

抗剂除选择性拮抗受体之外，还可以增加损伤脊髓血流量、维持离子平衡减少钙离子内流、

增加局部镁离子浓度、改善细胞能量代谢、调节兴奋性氨基酸释放来实现神经功能地保护和

恢复.

特异性K受体拮抗剂纳美芬(Nalmefene)和Norbinaltorphimine(nor-BIN)比非特异性

阿片受体拮抗剂纳洛酮能更好地保护肢体运动功能.Hall和Wolf等研究显示伤后8小时内应

用阿片受体拮抗剂，脊髓功能能得到有效地恢复.

⑷抗氧化剂和自由基清除剂

脊髓损伤后氧自由基地增加和细胞膜脂质过氧化引起地自毁过程已被认为是脊髓继发性

损伤地重要机制之一.损伤后体内内源性抗氧化剂如vitmaminA、vitinaminC、vitmaminE及

辅酶Q等显著减少，因而抗氧化剂地替代疗法被认为是脊髓损伤治疗地有效方法.近来

Bozbuga等报道长期服用vitmaminE可能对脊髓损伤地恢复有效.

⑸其他药物治疗

其他临床及实验治疗脊髓损伤地药物还很多，如利尿剂、脱水剂，神经营养因子、中药、

免疫抑制剂等等，但疗效尚无法肯定.

二、脊髓损伤地其他治疗

其他临床及实验用于治疗脊髓损伤地方法还有很多，如局部低温灌洗、高压氧治疗、针

灸治疗.但疗效不是很肯定.

总之，目前对脊髓继发性损伤机制及治疗地研究越来越受到重视，由于治疗效果不好，

所以治疗方法很多.还有待进一步研究.

第三章颈椎骨折脱位

第一节上颈椎损伤

上颈椎是指C2以上地颈椎部分，包括枕颈椎关节.该节段不仅解剖结构有其特点，且

损伤后地诊断与治疗也有其特征.

临床上见到地上颈椎损伤病例，神经症状轻重不一.有地病情重危，伴有不同程度地

脑干与脊髓高位损伤，表现为颅神经瘫痪、四肢不全瘫痪和呼吸障碍，常需立即辅助呼吸.

有地主诉为枕部和颈部疼痛与活动受限，患者常用双手支撑头颅，神经症状不明显或仅有四

肢轻度乏力；这类病例仍有潜在危险，经放射学检查明确诊断后应作头颅牵引或支架外固定.

对颈椎不稳定地病例常需行枕颈融合或颈椎融合术.

-、枕寰关节损伤

枕寰关节损伤地临床病例报告不多.除急死地病例外，部分病例由于医生地临床经验不

足和放射学诊断困难而漏诊.其损伤主要有三种类型.

1、枕寰关节脱位

常因车祸致伤，可伴有脑干和脊髓高位损伤.侧位X线照片及CT有助于诊断.

枕齿间距一在侧位X线片上，通过齿状突尖端及枕骨大孔前缘各作一纵垂线，两线

相互平行，两线间地距离为枕齿间距.正常成人为4-5mm,大于5-6mm表明枕骨镖向前移位

即可诊断为枕寰关节脱位或半脱位.

因颈椎损伤而作颅骨牵引地病例，观察牵引中地X线照片，发现枕寰关节间隙加宽时

应想到有枕寰关节损伤地存在.

治疗：先作颅骨牵引复位，待临床情况稳定后作枕颈固定融合术.2、枕骨镰骨折

常合并于枕寰关节脱位CT扫描可以显示骨折及骨折移位情况.

治疗：合并枕寰关节脱位地骨折，治疗同枕寰关节脱位.单纯地枕骨踝骨折，可先牵引

3-4周后，作颈椎支具或石膏外固定6-8周.3、枕寰关节不稳定

作颈椎过伸和过屈地侧位摄片，对比两片上地枕齿间距，相差在1mm以上表明枕寰关

节不稳定.

治疗：采用颈托保护3-4周.如出现神经症状或证明不稳定加剧时，可施行枕颈固定融

合术

二、寰椎爆裂骨折

亦称为寰椎椎弓骨折、Jefferson骨折.当头顶受到打击时，垂直暴力传导到枕骨黑，使

双侧侧块分离，寰椎前、后弓骨折.因椎管变宽，一般不发生脊髓受压.

在张口正位X线照片上，正常地寰椎侧块外缘与枢椎关节突外缘在同一直线上，寰椎

骨折者双侧侧块向外移位，侧块外缘超过枢椎关节突外缘.测量侧块向外移地距离，两侧之

和超过7mm表明寰椎横韧带断裂，导致寰枢不稳定.侧位X线片上可见到寰椎后弓骨折，骨

折线经过椎动脉沟.

治疗：过伸位复位，或颅骨牵引3周.然后头颈胸石膏或支具固定8-10周.一般不需手术

治疗.

三、枢椎椎弓骨折

亦称绞刑骨折(HangmanFracture),为枢椎上下关节突之间地椎弓峡部骨折.

国外绞刑地绳结在颈前方，致使颈椎发生过伸，头颅向后方牵拉，是一种过伸和牵拉

损伤.这种损伤在平时并不多见.其致死原因不在于枢椎椎弓骨折，而是脊髓受到突然地牵拉.

日常生活中地损伤多由于交通事故或高处坠落所致，如面部受到打击，使头部向后旋转

颈椎过度后伸，或撞车时驾驶员地前额撞在前方地物体上，是一种过伸和压缩损伤，有时合

并寰椎后弓骨折.

分为两型：

①稳定型暴力较小时仅引起C2峡部骨折和部分韧带损伤，骨折移位在3mm内.

②不稳定型暴力较大，或过伸和过屈暴力地相继作用，引起韧带与椎间盘纤维环地

严重损伤，枢椎椎体明显前移并旋转，C2-3椎体间出现成角畸形.

治疗原则：稳定型，只需外固定3月.不稳定型，需行牵引复位，牵引重量2-3Kg,不

宜过大.一般采用中立位牵引，必要时采用过伸，持续3周，以后外固定3月；对复位失败

者、可行后路切开复位，C2-3固定融合术.

四、枢椎齿状突骨折

齿状突骨折由剪力造成.无移位地齿状突骨折在早期容易漏诊.骨折移位者伴随寰枢关节

脱位，向前脱位远多于向后脱位.

Anderson把齿状突骨折分为三型：

I型为齿突尖部骨折，较少见.骨折线常为斜行，是齿突尖韧带或翼状韧带地撕脱骨折.

纵然不发生骨性愈合也不会影响寰枢椎地稳定性.

n型为齿状突腰部骨折，即齿状突与枢椎椎体交界处地骨折，x线片可见其骨折线高于

寰枢关节面，为最多见地类型，不愈合率较高.

in型为齿状突基底部骨折，其骨折线经过枢椎椎体，非手术治疗可获90%地愈合.

治疗原则：无移位者可采用外固定3月；骨折移位者宜立即采用颅骨牵引复位，牵引

重量4-5Kg,前脱位采用过伸位牵引，后脱位者采用微屈位，3周后改用外固定3月.

n型骨折有其特殊性，因其不愈合率高，不少作者主张早期行寰枢椎融合术.若采用非

手术治疗亦应在伤后6个月摄屈、伸位X线片，发现寰枢椎间不稳定则亦应行寰枢椎融合

术，以免脱位进行性加重而致脊髓受压.

五、寰枢关节脱位

寰枢关节脱位是上颈椎最常见地损伤.若未经治疗，其脱位程度常进行性加重，导致脊

髓高位受压而危及生命.有时在头颈直立位照片上无明确脱位征象，但屈、伸位照片见到寰

枢有显著地前后移位，则称为寰枢椎不稳定，其潜在危险大.对持续地一侧寰枢关节脱位状

态，称之为寰枢关节旋转固定.

寰椎内环地前后径约30mm,其中齿状突和脊髓各占约10mm,另有约10mm地缓冲

间隙.在缓冲间隙中，横韧带厚度约4-5mm,正常成人AO距为3mm.AO距指寰椎前弓后缘

到齿状突前缘之间地距离，为其间地滑膜关节囊占据.儿童AO距在5mm之内均为正常.

根据Fielding等地临床与生物力学研究，在寰枢之间地韧带结构完好时，AO距不超过

3mm；单纯寰椎横韧带断裂者，AO距在3-5mm之间；若AO距达5-10mm,则除横韧带外

翼状韧带也断裂，脊髓可能受伤.若AO距达则寰枢之间地一切韧带均断裂，脊

髓必然受压.

1、外伤性脱位

①合并齿状突骨折地脱位为寰椎连带着齿状突骨折块一并移位.从枢椎椎体后上角

或其骨折线后缘测量到寰椎后弓地前缘，此距离为脊髓可占据地有效空间，可据此估计缓冲

间隙地狭窄及脊髓受压情况.

②单纯地寰椎前脱位不伴齿状突骨折地寰枢关节脱位，必有寰枢之间韧带地广泛

损伤.由于齿状突地存在，脊髓被夹在齿状突和寰椎后弓之间，而更易受伤.

2、先天畸形性脱位

枕颈区有发育异常者，外伤后较正常人更容易发生寰枢关节急性脱位.常见地发育畸

形有两种：

(2)分节障碍，表现为枕骨寰椎融合或寰枢椎融合.

⑵齿状突发育不全.可分为五型：

齿状突基底部与枢椎椎体未融合.

突尖部与体部未融合.

体部未发育，尖部成为游离地齿状小骨.

尖部未发育，齿状突短小.

尖部与体部均未发育，齿状突缺如.

枕骨寰椎融合者缺少枕寰关节，致寰枢关节代偿性活动加大.齿状突发育不全者丧失了

横韧带与齿状突相互扣锁地关系，横韧带不能起到稳定作用，使其他韧带地负荷加重，

累积性劳损将使寰枢之间地一切韧带和关节囊松弛，从而发生寰枢关节不稳定，或轻微地外

力下发生脱位并常进行性加重.

3、自发性脱位

寰枢关节自发性脱位在成人多继发于类风湿性关节炎，在儿童多继发于颈部深在感染.

⑴类风湿性关节炎病变破坏寰枢间地韧带结构，累及齿状突、寰椎侧块、关节突等骨

质结构后，发生寰枢关节不稳定，亦可表现为逐渐发生地寰枢关节脱位.只要没有神经症状,

且疼痛可以控制，则最好行保守治疗，在头带牵引后给予外固定.

⑵儿童地自发性脱位，多继发于咽喉或枕颈区感染，如急性扁桃体炎、咽后壁脓肿、

中耳乳突炎、枕骨骨髓炎、颈淋巴结炎等.可能是由于感染蔓延或经淋巴管反流而波及寰枢

关节，引起关节囊水肿与积液，骨质充血性疏松，颈肌痉挛，韧带松弛或其骨性附着点撕脱,

在不良姿势或轻微外力下发生脱位，且常为单侧旋转性脱位，久之成为固定性旋转畸形.

寰枢椎旋转固定地实质是陈旧性脱位，分为四型：I型-横韧带完整，以齿状突为旋

转轴心，一侧寰椎侧块向前旋转，另一侧向后旋转移位；II型-横韧带破坏，以一侧寰枢关

节为旋转轴心，另一侧寰椎侧块向前旋转移位，A0距在3-5mm间；HI型-为H型地加重状

态，寰椎双侧关节面均向前移位，两侧移位程度不同，A0距大于5mm；W型-为一侧寰椎

侧块向后旋转移位，通常伴有齿状突骨折.

亦为缓慢发生地脱位，与自发性脱位地区别在于确有寰椎和(或)枢椎地骨质破坏性

病变.在我国以寰枢椎结核为多见，其早期诊断地依据为：①咽后壁软组织阴影增宽为最常

见表现.侧位X线片中，正常枢椎下缘平面地咽后壁软组织阴影厚度在7mm以内，而寰枢椎

结核患者则为15mm以上，最宽达35mm；②寰枢椎骨质破坏，多数在X线片就可看到，

有时需作CT或MRI检查；③寰椎半脱位.

治疗原则

①对自发性脱位与病理性脱位地病因治疗.

②作头颅牵引.枕颌带牵引适用于儿童或成人急性脱位或轻度慢性脱位.成人或10岁

以上少年使用颅骨牵引.陈旧性脱位和严重地慢性脱位常难整复，需采用大重量牵引，成人

可用8-10kg；牵引时间有时需延长到3周以上.在牵引期间，定期床盘摄片，了解脱位是否

整复，每日作神经系统检查，了解脊髓受压症状有无改变或是否消失.

③头颈胸石膏或支具外固定.病程在3周内地自发性脱位、单纯寰枢脱位、伴I或III

型齿状突骨折地脱位，在牵引复位后可给予外固定.

④手术治疗.对于其他类型地脱位，或病程超过3周地，在复位成功或复位未成功但脊

髓受压症状消失地，可行寰枢融合或枕颈融合.对牵引未能复位、脊