门急诊病历管理制度

门急诊病历管理制度一、前言

为确保门急诊病历的完整性、准确性和安全性，提高医疗服务质量，根据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本门急诊病历管理制度。本制度适用于我院门急诊病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等工作，全体医护人员应严格遵守。

二、病历保存管理

1.门急诊病历应按照患者就诊时间顺序进行保存，确保病历的连续性和完整性。

2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。如有特殊规定，按相关规定执行。

3.病历保存应采取纸质和电子两种形式。纸质病历应存放于专用病历柜中，确保干燥、通风、防潮、防火、防盗；电子病历应存储于医院信息系统，定期进行备份。

4.医院应设立专门的病历管理部门，负责门急诊病历的保存、归档、查阅、复制等工作。

5.病历管理部门应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

6.医护人员应妥善保管患者病历，不得随意携带出医院，确需携带时，应办理相关手续，并确保病历安全。

7.医护人员应在规定时间内完成病历书写，确保病历内容的真实、准确、完整。

8.病历保存管理应遵循国家关于病历保存的相关规定，确保病历在法律诉讼、医疗事故鉴定等方面的合法性和有效性。

9.医院应定期对病历保存管理情况进行总结和分析，不断提升病历管理水平，提高医疗服务质量。

三、病历书写

1.病历书写基本要求

a.真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊断、治疗及护理过程。

b.准确性：病历中的各项数据、病情描述、诊断及治疗方案等应准确无误。

c.完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理措施等内容。

d.及时性：医护人员应按照规定时间完成病历书写，确保病历内容的时效性。

2.病历书写规范

a.字迹清晰，不得涂改、撕毁病历。

b.使用规范的专业术语，避免使用缩写、简称。

c.病历内容应层次分明，条理清晰，便于阅读。

d.病历中涉及到的药物剂量、治疗项目等，应严格按照相关规定执行。

四、病历归档管理

1.归档范围

a.门急诊病历、住院病历、各类检查报告等。

b.涉及患者隐私、敏感信息的病历资料，应按照规定进行保密处理。

2.归档程序

a.病历完成书写后，由医护人员进行初步审核，确保病历内容的真实、准确、完整。

b.病历审核合格后，交由病历管理部门进行归档。

c.病历管理部门负责将病历按照规定顺序、格式进行整理、归档。

3.归档要求

a.归档病历应按照患者就诊时间、病历类型等进行分类存放。

b.纸质病历应存放于干燥、通风、防潮、防火、防盗的环境中。

c.电子病历应存储于医院信息系统，定期进行备份，确保数据安全。

d.病历归档后，不得随意更改、删除，确需修改时，应按照规定程序办理。

4.查询与利用

a.病历归档后，医护人员可根据工作需要，查询相关病历资料。

b.查询病历时，应遵循保密原则，不得泄露患者隐私。

c.病历管理部门负责对病历查询情况进行登记，确保病历使用合规。

五、病历查阅管理

1.查阅原则

a.保密性：病历查阅应遵循保密原则，保护患者隐私。

b.合法性：查阅病历需有正当理由，不得用于非法目的。

c.限定性：病历查阅权限应限定于特定人员，未经允许不得随意查阅。

2.查阅权限

a.医护人员：为患者提供诊疗服务的医护人员有权查阅患者病历。

b.管理人员：医院管理人员因工作需要，有权查阅病历。

c.法定代理人：患者法定代理人有权查阅患者病历。

d.其他人员：其他需查阅病历的人员，需经患者或其法定代理人同意。

3.查阅程序

a.提交申请：查阅病历前，需向病历管理部门提交书面申请，说明查阅理由和查阅内容。

b.审核批准：病历管理部门对查阅申请进行审核，符合条件的，予以批准。

c.登记记录：查阅病历时，需在病历管理部门登记，记录查阅人员、时间、内容等信息。

d.查阅监管：病历管理部门应对查阅过程进行监督，确保病历安全。

4.查阅要求

a.查阅病历应在病历管理部门指定的地点进行，不得携带病历离开指定区域。

b.查阅过程中，不得涂改、损坏病历，确保病历完整、真实。

c.查阅完毕后，应立即将病历归还原位，不得私自带走或泄露病历内容。

5.异常处理

a.如在查阅过程中发现病历存在问题，应立即向病历管理部门报告，不得私自处理。

b.如发现病历泄露、损坏等异常情况，应立即采取措施制止，并报告上级部门。

c.病历管理部门应定期对查阅情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历查阅管理制度的落实。

六、病历复制管理

1.复制原则

a.合法性：病历复制应遵循相关法律法规，确保复制行为合法合规。

b.保密性：复制病历过程中应保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。

c.限制性：病历复制应限制在必要范围内，不得随意扩大复制范围。

2.复制权限

a.患者本人或法定代理人：患者本人或其法定代理人有权申请复制病历。

b.医疗机构：医疗机构因医疗质量管理和病案管理等需要，有权复制病历。

c.司法部门：依法需要查阅、复制病历的司法机关有权进行复制。

d.其他经患者同意的单位或个人：患者同意的其他单位或个人，在符合法律法规的前提下，有权复制病历。

3.复制程序

a.提交申请：申请人应向病历管理部门提交书面申请，注明复制病历的原因、范围和用途。

b.审核批准：病历管理部门对复制申请进行审核，符合条件的，予以批准。

c.收费标准：根据相关规定，复制病历可以收取工本费，收费标准应公开透明。

d.复制监管：病历管理部门应指派专人负责病历复制工作，确保复制过程的合规性。

4.复制要求

a.复制内容：复制的病历内容应完整、真实，不得随意删减或篡改。

b.复制形式：病历复制可以采取纸质或电子形式，确保复制质量。

c.复制标记：复制的病历应注明“复制件”字样，以区分原件。

d.复制归档：复制的病历应按照规定进行归档，确保复制病历的安全保管。

5.异常处理

a.如发现病历复制过程中存在问题，应立即停止复制，并报告上级部门。

b.对违反病历复制管理规定的，应依法依规追究相关人员责任。

c.病历管理部门应定期对复制管理工作进行检查，发现问题及时整改，确保病历复制管理制度的执行。

七、病历的封存和启封

1.封存原则

a.依法依规：病历封存和启封应遵循相关法律法规的规定。

b.保护证据：在医疗纠纷、事故鉴定等情况下，为保护病历证据的完整性，应进行封存。

c.严格程序：病历的封存和启封应严格按照规定程序进行，确保操作的合法性。

2.封存条件

a.医疗纠纷：发生医疗纠纷时，经双方协商一致或依据法律规定，应对相关病历进行封存。

b.法律诉讼：涉及法律诉讼的病历，应依法进行封存。

c.鉴定需要：医疗事故鉴定、病理解剖等需要封存病历的情况。

3.封存程序

a.提出申请：由相关部门或个人向病历管理部门提出封存申请。

b.审核批准：病历管理部门对封存申请进行审核，符合条件的，予以批准。

c.封存实施：在双方或多方在场的情况下，对病历进行封存，并由在场人员签字确认。

d.记录备案：封存病历的相关信息应记录在案，包括封存原因、时间、地点、在场人员等。

4.启封程序

a.提出申请：需要启封病历时，应向病历管理部门提出书面申请，并说明启封理由。

b.审核批准：病历管理部门对启封申请进行审核，符合条件的，予以批准。

c.启封实施：在双方或多方在场的情况下，对病历进行启封，并由在场人员签字确认。

d.记录备案：启封病历的相关信息应记录在案，包括启封原因、时间、地点、在场人员等。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

a.持续改进：病历质量管理应持续进行，不断优化管理流程，提高病历质量。

b.全员参与：全体医护人员应参与病历质量管理，共同提升病历质量。

c.客观公正：病历质量管理应客观公正，真实反映病历质量状况。

2.质量管理措施

a.制定标准：制定病历质量标准和检查评价体系，明确病历质量要求。

b.培训教育：定期对医护人员进行病历书写规范和质量管理培训，提高病历书写能力。

c.监督检查：开展病历质量定期检查，发现问题及时整改，提高病历质量。

d.反馈改进：对病历质量检查结果进行反馈，指导医护人员改进病历书写。