脑卒中预防指南课件

----美国心脏协会/卒中协会美国神经病学协会StrokepublishedonlineDec2,2010卒中一级预防指南2019/8/221◎卒中cùzhòng[apoplex]中风卒中者，卒然不省人事，全如死尸，但气不绝，脉动如

故。——《医学纲目·卒中暴厥》,卒同猝".英文翻译1.

(中风)apoplexy['æpəpleksi]详细解释即中风。中医病名。

《医宗金鉴·删补名医方论三

·三

生饮》:

“治卒中，昏不知人，口眼歪斜，半身不遂，并痰厥、气厥。”2019/8/22

2配图四mmnntple

02

961572019/8/22·

一级预防：病因预防，是在疾病(或伤害)尚未发生时

针对病因或危险因素采取措施，降低有害暴露的水平，

增强个体对抗有害暴露的能力，预防疾病(或伤害)的

发生或至少推迟疾病的发生。第一级预防应该是消灭或

消除疾病(或伤害)的根本措施。·

二级预防：临床前期预防(或症候前期),即在疾病的

临床前期作好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”

预防措施，防止疾病临床前期或临床初期的变化，这一

级预防主要采取病例早期发现，开展疾病筛检，或进行

某些特殊体检等方法。·

三级预防：

临

床预防。三级预防可以防止伤残和促进功

能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。主要

是对症治疗和康复治疗措施。2019/8/22疾病预防的概念·

该指南回顾了已经确定和正在研究尚未完全确定的卒中危险因素，从而提供有证据支

持的预防及治疗方案，以期减少第一次卒中

发生的风险.背景和意图2019/8/22影响第一次卒中发生的危险因素分类·

分类的标准：该因素可改变的潜力(不能改变/可以改变/尚有待证实的或

可能会改变的危险因素)证据的强度(良好的文献证明/较少的文献证明)·

不能改变的危险因素有：年龄，性别，低出生体重，种族，遗传倾向.

·

有良好的文献证明的可改变的危险因素有：高血压，吸烟，糖尿病，房颤及其它心脏病，血脂异常，颈动脉狭窄，镰状细胞贫血，绝经期

后激素治疗，不良饮食，活动减少，肥胖，向心性肥胖.·较少文献证明或尚有待证实的或可能会改变的危险因素有：代谢

综合症，过度饮酒，药物依赖，口服避孕药，呼吸暂停综合症，偏头痛，

高同型半胱氨酸血症，高脂蛋白血症，高凝状态，炎症，感染.2019/8/22疗效尺度证据的可信度CLASS

I■收益>>>风险■治疗应方褴实施CLASS

lla■收益>>风险■尚需具有集中目标的附加研究■治疗是音理的CLASS

lIb■收益≥风险■尚需更广泛目标的附

加研究，附加的注册研究数据有用治疗应被考量Class

II■风险≥收益■治疗不应恼被施，

因为不仅无

助

，而且可能有害。LEVEL

A■多样本评估■数据源自多个随机临

床试验和荟萃分析治疗是有效或有用

的源于多个随机试验和荟萃分析的证据

是充足的■证据支持治疗有效■有源自多个随机临床

试验和荟萃分析的矛盾证据■推荐的有效性没有得

到很好的证实■有源自多个随机临床

试验和荟萃分析的较

大的矛盾证据治疗无效或可能有

害。源于多个随机试验

和荟萃分析的证据是充足的LEVEL

B■有限样本评估■数据源自一个单中心

的随机试验或非随机研

究治疗是有效或有用

的图

证据源自一个单中

心的随机试验或非

随机研究■证据支持治疗有效■有源自一个单中心的

随机试验或非随机研究的矛盾证据■推荐的有效性没有得

到很好的证实■有源自一个单中心的

随机试验或非随机研

究的较大的矛盾证据治疗无效或可能有

害。证据源自一个单中心的随机试验或非

随机研究LEVEL

C治疗是有效或有用■证据支持治疗有效■推荐的有效性没有得治疗无效或可能有■非常有限样本评估的■只是专家意见、病例到很好的证实害。■只有专家共识、病例只有专家意见、病研究或治疗标准的分■只是专家意见、病例只有专家意见、病研究或治疗标准例研究或治疗标准歧研究或治疗标准的分

歧例研究或治疗标准对于编写推荐的建议短

语2019/8/22■

Should■应被推荐■使成为必要■有用/有效/有利的■

Is

reasonable■可能有用的有效的有

利的■可能被推荐或必要的■可能要被思量■可能是合理的■疗效不知道、不清晰、靠不住的，或疗效没有被很好的确立的■不被推荐■不成为必要的■不应该的■无用/无效/无利的■可能有害的7本指南中所应用的推荐类别和证据水平的分级

不可改变的危险因素·

获取卒中家族史对于确定患者是否有增加的卒中风险是有帮助的(Classlla;Levelof

EvidenceA)

·

对普通人群进行基因筛选用于预防卒中的首发是不推荐的(ClassⅢ;Levelof

EvidenceC)·

对于具有可导致卒中的罕见基因的患者可考虑参考基因咨询的结果(ClassIb;Levelof

EvidenceC)·

对于有肌肉病变风险的患者选用他汀类药物是不被推荐的(横纹肌溶解)(ClassI;LevelofEvidenceC)·架果患者有1个lofv有蛛网膜下腔出血或颅内动脉瘤，对于该患者进行非侵袭筛查未破裂动脉瘤不被推

如果患者有2个以上直系亲属患有蛛网膜下腔出血或颅内动脉瘤，对于该患者进行非侵袭筛查未破裂动脉瘤可能是合理的(Classlb;Levelof

EvidenceC)对

Ieyv想c的孟德尔遗传病的基因突变(单基因病)携带者进行颅内动脉瘤的普遍筛查不被推荐(Class

I;Level

of

Evidence

C)

如果患者患有常染色体显性多囊肾病(ADPKD),或该患者有1个以上直系亲属患有常染色体显性多囊肾病和

蛛网膜下腔出血或颅内动脉瘤，对于该患者进行非侵袭筛查未破裂动脉瘤是可以被考虑的(ClassIb;LevelofEvidence

C)

如果患者患有颈部纤维肌性发育不良，对于该患者进行非侵袭筛查未破裂动脉瘤是可以被考虑的(ClassIIb;

Levelof

Evidence

C)·

基于药物基因学，在此时给予服用维生素K的拮抗剂是不被推荐的(ClassIl;Levelof

EvidenceC)2019/8/22

8已确定的可纠正的危险因素----指南推荐

2019/8/22·与高血压预防、监测、评估及治疗联合委员会

(JNC)

第7报告一致，定期血压筛检和适当治

疗，包括生活方式改变和药物治疗是被推荐的(Class

I;LevelofEvidenceA)·

治疗目标值：

心脏收缩压<140

mmHg,

舒张压

<90

mm

Hg,

因为这一水平与低的心血管事件

及卒中事件的发生率相关(

ClassI;LevelofEvidence

A),在合并糖尿病、肾病的患者中，血压控制的目标值<130/80mmHg(Class

l;LevelofEvidenceA).2019/8/22

10高血压HK

金

进

K

v

二·按照JNC

7指南的要求，将控制血压作为降低1型或2型糖尿病患

者心血管风险水平的措施之一(1级推荐，A级证据)·伴有糖尿病的成年高血压患者应

用血管紧张素转换酶抑制剂或

血管紧张素受体拮抗剂降压治疗(I级

推

荐

，A

级证据)·

为成年糖尿病患者(特别是伴有其他危险因素者)应用他汀治疗降低首次发生脑卒中的风险(1级推荐，A

级证据)·

可考虑为糖尿病患者单用贝特类药物降低脑卒中风险(IIb级推荐，

B级证据)·

糖尿病患者在他汀治疗基础上加用贝特类药物无助于降低脑卒

中风险(III级

推

荐

，B

级证据)·

目前糖尿病患者应用阿司匹林降低脑卒中风险的证据尚不充分，

但为心血管危险水平较高的糖尿病患者应用阿司匹林是合理的

(ll

b级

推

荐

，B

级证据)糖尿病2019/8/2212·

在改善生活方式基础上，建议按照美国国家胆固醇教育计划(the

National

cholesterol

education

program,NCEP)指南原则为冠状动脉硬化性心脏病患者或其他心血管高危患者(如糖尿病)应用将低密度脂蛋白胆固醇控制在目标值<100mg/dl(2.6mmol/l)

以下，以预防脑卒中首次发生(I级推荐，A级证据);·

可考虑为高三酰甘油血症患者应用纤维酸衍生物，但其预防缺

血性脑卒中的效果尚不明确(Il

b级推荐，C

级证据);·

高密度脂蛋白胆固醇降低或脂蛋白升高者可考虑应用烟酸治疗，

但其预防脑卒中的效果尚不明确(Il

b级

推

荐

，C

级证据);·

应用他汀治疗后低密度脂蛋白胆固醇未达标或不能耐受他汀治

疗者可考虑应用其他调脂药物(如贝特类、胆酸隔置剂、烟酸类

或依折麦布),但其降低脑卒中风险的效果尚不明确(Il

b级推荐，

c级证据)2019/8/22

13血脂异常·

在基层医疗机构通过检查脉搏、必要时辅以心电图检查为65岁以上人

群积极筛查心房颤动(Ila级推荐，B级证据)·

若患者能够安全耐受，为所有脑卒中高度风险或多数脑卒中中度风险

水平的非瓣膜性心房颤动者应用剂量调整的华法林，将国际正常化比

率控制在2.0～3.0之间(1级推荐，A级证据)·

为

脑

卒

中风险较低和部分具有中度脑卒中风险的心房颤动患者应用阿

司匹林进行抗血小板治疗(1级推荐，A级证据)·

具有脑卒中高度风险水平但不适于抗凝治疗的心房颤动患者，联合应

用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗可较单用阿司匹林更为有效的预

防脑卒中，但可能增加严重出血性并发症的风险(Il

a级推荐，B

级证据)·

严格控制血压并预防性进行抗栓治疗对于老年心房颤动患者可能有益

(ll

a级推荐，B

级证据)2019/8/22

14房颤·

本指南同意美国心脏病学院/美国心脏协会指南中关于降低各种心血管病(瓣膜性心脏病、不稳定性心绞痛、慢性稳定性心绞

痛和急性心肌梗死)患者脑卒中风险的策略；·

不建议在没有神经系统疾患与心脏病表现的人群中筛查特殊心

脏疾患(如卵圆孔未闭)(II级推荐，A

级证据)·ST

段抬高心肌梗死后患者若并发左心室附壁血栓或左心室阶段

运动消失，应用华法林预防脑卒中是合理的(Ila级推荐，A级证

据)其它心脏病2019/8/22

15·对于无症状性颈动脉狭窄患者，应筛查其他可纠正的脑卒中危险因素，并予以生活方式和药物干预(1级推荐，C级证据)·决定为无症状性颈动脉狭窄患者进行血运重建之前，应审慎评估其一般健康状况和预期寿命

以及其他相关因素，并与患者深入讨论这一手术的获益和风险(1级推荐，C级证据)·若无禁忌证，所有进行颈动脉内膜剥脱术的患者均应服用阿司匹林进行抗血小板治疗(1级推

荐

，C级证据);预防性实施颈动脉内膜剥脱术的致死致残率<3,可用于经过严格筛选的无症状性颈动脉狭窄患者(颈动脉造影示狭窄≥60%,

多普勒超声检查狭窄≥70%)(Ia级推荐，A级证

据)。上述建议是根据已经公布的随机化临床试验结果所作出的，由于近来药物治疗策略不断

完善，手术治疗的获益幅度可能低于预期，其并发症的发生率也可能低于前文所引用的3%·经过严格筛选的无症状性颈动脉狭窄患者(动脉造影示狭窄≥60%,多普勒超声示狭窄≥70%,

或CT或磁共振血管成像示狭窄≥80%)可以考虑预防性置入颈动脉支架。颈动脉血运重建的疗

效是否优于单纯的药物治疗尚有待进一步论证(IⅡb级推荐，B

级证据)·对于外科手术风险较高的患者，应用颈动脉支架术替代颈动脉内膜剥脱术的价值尚有待探

讨(IⅡb级推荐，c级证据)·不推荐在普通人群中进行无症状性颈动脉狭窄的筛查(Ⅲ级推荐，B

级证据);2019/8/22

16无症状性颈动脉狭窄·

镰状红细胞贫血(sickle

cell

disease,SCD)患儿自2岁起即应使用经颅多

普勒超声筛查脑卒中高危患者(I级推荐，B级证据)·尽管最佳筛查时期尚未确立，应酌情增加经颅多普勒血流速度处于临

界状态的SCD患儿多普勒监测的频度，以及时发现需要干预的高危指

标(IIa级推荐，B

级证据)·对于脑卒中风险增高的SCD

儿童，输血治疗(将镰状红细胞血红蛋白从

基线状态下的>90%降至<30%)可有效降低脑卒中风险(1级推荐，B

级证

据)流

篷

隻

继

痰

复

常

估

够

寸

强

续

为

即

便

经

输

勤

超

点

检

雅

，

级证据)·具有脑卒中高风险但不适于或不接受定期输注红细胞的SCD

儿童，可

考虑应用羟基脲治疗或进行骨髓移植(IⅡb级推荐，C

级证据)·

不推荐将磁共振或磁共振血管成像替代经颅多普勒超声用于儿童脑卒

中一级预防的筛查(III级推荐，B级证据)·对于成年SCD患者，建议评估已知的脑卒中危险因素，并根据本指南中相关建议进行干预(I级推荐，A级证据)2019/8/22

17镰状红细胞贫血·

不推荐闭经后女性应用激素替代疗法预防

首次脑卒中发生(II

级推荐，A级证据)·

不推荐将选择性雌激素受体调节剂(如雷诺

昔芬、他莫昔芬、替勃龙)用于脑卒中的一

级预防(III级推荐，A级证据)绝经后激素治疗2019/8/2218·

存在其他脑卒中危险因素(例如吸烟，既往血栓栓塞事件病史)的女性应用口服避孕药

有害(I

级

推

荐

，C级证据)·

对于不顾脑卒中高风险而继续应用口服避孕药者，进一步加强对其他脑卒中危险因

素的干预是合理的(IⅡb级推荐，C

级证据)口服避孕药2019/8/22

19·

推荐减少钠盐摄入、增加钾盐摄入以降低血压(1级推荐，A

级证据)·

终止高血压膳食疗法(dietary

approaches

to

stophypertension,DASH

)强调增加水果、蔬菜与低

脂肪类食物摄人、减少饱和脂肪酸摄入，有助

于降低血压，建议采用(1级推荐，A级证据)·

富含水果与蔬菜的饮食中含钾量较高，可能有助于降低脑卒中风险(1级推荐，B级证据)饮食和营养2019/8/22·

建议增加体力运动以降低脑卒中风险(1级推

荐

，B

级证据)·

本指南同意2008年美国体力运动指南所做的建议，推荐成年人每周至少进行150min中等强度或75

min

高强度的有氧运动(1级推荐

，B级证据)活动减少2019/8/22·

对于超重或肥胖者，建议将减重作为降低血压的措施之一(1级推荐，A级证据)·

对于超重或肥胖者，减

重可作为降低脑卒

中风险的措施之一(IIa

级

推

荐

，B

级证据)肥胖2019/8/2222尚有待证实的或可能被纠正的危险因素·

有研究显示，偏头痛、代谢综合征、饮酒、吸毒、睡眠呼吸障碍、高同型半胱氨酸血

症、脂蛋白增高、高凝状态、炎症与感染

可能会增加发生首次脑卒中的危险性，但

其是否可作为发生脑卒中的独立危险因素

尚有待于进一步证实。2019/8/22·

由于频繁偏头痛者发生脑卒中的风险增加，应用相关治疗减少偏头痛发作是合理的，但目前尚无证据表明这种治疗可以降低首次脑卒中发生的风险(IIb级推荐，C级证据)偏头痛2019/8/22·

参照NCEPATPIII以

及JNC7指南，处理代谢综合征患者所存在的各项异常指标(推荐级

别与证据级别参见相关章节)·

药物治疗胰岛素抵抗对于降低脑卒中风险

的效果尚不明确(IIb级推荐，C级证据)代谢综合症2019/8/22

25·

根据2004年美国预防工作组颁布的共识建议，采取综合措施指导酗酒者减少或戒除

酒精摄入可对身体健康产生多方面有益影响(I级推荐，A级证据)·若酗酒者继续饮酒，将每日饮酒量控制于≤2份(男性)或≤1份(非妊娠女性)是合理的(II

b级推荐，B

级证据)酒精消耗2019/8/22·将吸毒者转至恰当的机构戒毒(IIa级推荐，

C级证据)2019/8/22

27

药物滥用·

睡眠呼吸障碍与其他心血管危险因素以及心血管疾病关系密切，应通过了解病史、

必要时辅以特殊检查对其进行评估，特别

是腹型肥胖、高血压、心脏病或难治性高

血压患者(1级推荐，A

级证据)·

治疗睡眠呼吸暂停以期降低脑卒中风险是合理的，尽管其疗效尚有待论证(IIb级推荐，C级证据)睡眠呼吸障碍2019/8/2228·

高同型半胱氨酸血症患者可考虑应用复合B

族维生素、维生素B₆

、

维生素B₁2和叶酸预

防缺血性脑卒中，但其有效性尚有待进一

步证实(IIb级推荐，B

级证据)高同型半胱氨酸血症2019/8/22

29·

高脂蛋白血症患者应用烟酸预防缺血性脑

卒中是合理的，但其有效性尚有待证实(IIb

级

推

荐

，B级证据)高脂蛋白血症2019/8/22

30·应用基因技术筛查遗传性高凝状态指导脑

卒中一级预防的价值尚不明确(IIb

级推荐，

c级证据)·

应用特殊疗法治疗无症状的遗传性或获得

性血栓形成倾向患者在脑卒中一级预防中

的价值尚待证实(IIb级推荐，C级证据)·

不推荐为持续性抗磷脂抗体阳性者应用小剂量(81

mg/d)

阿司匹林进行脑卒中一级预防(II

级

推

荐

，B

级证据)高凝状态2019/8/2231·

可考虑在无心血管疾病的患者中检测炎性标记物(超敏C反应蛋白hs-CRP,

磷脂酶a2Lp-PLA2)

以筛

查脑卒中风险增高者，但其价值尚有待进一步证实

(IIb级

推

荐

，B级证据)·

慢性炎性疾病(如风湿性关节炎或系统性红斑狼疮)

患者脑卒中风险可能增加(I级推荐，B级证据)·

不建议为预防脑卒中而应用抗菌素治疗慢性感染(II级推荐，A级证据)·

可考虑为高敏c反应蛋白升高者应用他汀治疗以预防

脑卒中(IⅡb级推荐，B级证据)·

脑卒中风险增高者每年接种流感疫苗可能有益(II

a级

推

荐

，B级证据)。炎症和感染2019/8/22

32阿司匹林在脑卒中一级预防中的应用·

心血管风险明显增高者(10年心血管事件风险6%～10%

)

应预防性应用阿司匹林(I级推荐，A级证据)·

若心血管风险明显增高且阿司匹林治疗利大于弊时，建

议

女

性应用阿司匹林(81

mg

/d或100

mg

隔

日1次)预防脑

卒中首次发生(IIa

级

推

荐

，B级证据)·

不

建

议低危患者应用阿司匹林进行脑卒中一级预防(I级

推荐

，A级证据)·

若不伴有其他心血管疾病，糖尿病患者或糖尿病伴无症

状性外周动脉疾病(定义为踝臂指数≤0.99)

患者应用阿

司匹林无助于预防脑卒中首次发生(III级

推

荐

，B

级证据)·

阿司匹林在其他特殊情况下(例如心房颤动、颈动脉狭窄)的应用在本指南中的其他相关章节中讨论。2019/8/22

33From

The

Framingham

Heart

Study

Enter

Values

HereCHD(MIand

Coronary

Death)Risk

PredictionNational

Cholesterol

Education

Program

Adult

Treatment

Panel

HIRisk

Factor(Type

OverPlaceholder

Values

inUnits

Each

Cell)

NotesGenderAgeTotal

CholesterolHDLSystolic

Blood

PressureTreatment

for

Hypertension

{Only

if

SBP≥120}Current

SmokerTime

Frame

for

Risk

EstimateYour

Risk

(The

risk

scre

shown

is

derived

on

the

basis

of

an

cquaton.OtherNCEP

materias,such

as

ATPⅢl

print

products,use

a

point-based

syslem

to

calculatea

nsk

soore

that

approximates

the

equaton-based

one)0.120.16ob80.00

0.050.100.150.200西

0.30Your

Risk

Estimate,Comparative

Risks

for

LLvest

=Total

Chol<160,HDL>60,Optimal

SBP(<120),No

Trt

for

Htn,Non-SmokerSame

Age

and

Gender

LoO

=Total

Chol160-199,HDL50-59,Normal

SBP(<130),No

Trtfor

Htn,Non-SmokerThesefnetonsand

programswere

prepared

by

Ralph

B.D'Agostino,Sr,Ph.D.and

Lisa

M.Sulian,Ph.D,Boston

UniversityandThe

Framingham

HeartStudyandDaniel

Levy,M.D.,Framingham

Heart

Study,National

Heart,Lung

and

Blood

Institute.male

(m)or

female

(f)yearsmg/dLmg/dLmmHgyes(y)or

no(n)

yes

(y)or

no(n)10

yearsNCEP

ATPIII

风险评估

(Framingham10年风险评分)If

value

is<the

minimum

for

the

field,enler

the

minimum

value.Ifvalue

is>the

maximum

for

the

field,enter

the

maximum

value.m7913060200ny1028%第一步：评分年

酸(

岁

)

得分

收

缩

压(

mmH

g

)

得分35-3940-4445-4950-5455-5901234<120120～129130～139140-159160-179-201234≥60岁，

每增加5岁得

分

加

i

分180体质指数(kg/m²)

得分

总胆固醇(mg/dl)

得分<2424-27.9≥28012<200

0200

1吸烟

得分

糖尿病

得分否

0是1否

0是

2第二步：计算总得分(所有得分相加)第三步：查绝对危险总分10年ICVD绝对危险(%)总分10年ICVD绝对危险(%)-2-10123450.10.20.20.20.30.51.52.16789101112a132.93.95.47.39.712.816.821.7第四步：与参考标准比较，求得相对危险1

0

年

I

C

V

D

绝

对

危

险

(

%

)

参

考

标

准年

龄

(

岁)平均危险

最低危险35~39

0.3

0.40～44

0.4

0.145～49

0.6

0.20

net50～54

0.9

0.3

站55-59

1.4

0.5第一步：评分年龄(岁)得分

收缩压(mm

Hg)

得分35～3940-4445-4950-5455-59≥

6

0

岁

，

得分

加101234每

增

加

5

岁分<120

-2120～1290130～1391140-1592160-179

5≥180

8体质指数(kg/m²)

得分

总胆固醇(mg/dl)得分<24

024-27.9

1282<200

0≥200

1吸烟

得分

塘尿病

得分否

0

否

0是

2

是

1第二步：计算总得分(所有得分相加)第三步：查绝对危险总分1

0

年

I

C

V

D绝

对

危

险

(%

)总分1

0

年绝对

危IC

VD险

(

%

)≤-10123456780.30.50.60.81.11.52.12.93.95.4910111213141516≥177.39.712.816.821.727.735.344.3252.6第四步：与参考标准比较，求得相对危险10年ICVD绝对危险(%)参考标准年龄(岁)

平均危险

最低危险35~39

1.0

0.340-44

1.4

0.445-49

1.9

0.550～54

2.6

0.755～59

3.6

1.02011年版《中国心血管病预防指南》10年缺血性心血管事件风险评估男性

女性(国人缺血性心血管病(ICvD)10年发病危险评估表)(国头缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险评