麻醉科常用技术操作规范

第二十六篇麻醉科常用技术操作规范第一章气管内静吸互补全身麻醉常规1、麻醉前诊视病人(病情特点、治疗经过、术前医嘱)，术前药(Premedication)：Atropime20mg/kgHyoscine20mg/kgDiazepam200～400mg/kgDroperidol100mg/kg2、制定该病人的麻醉计划3、手术当日麻醉前准备：1)检查麻醉机各项功能，连接好呼吸循环管道，麻醉诱导前只打开氧气总开关(不开启氧化亚氮N2O的总开关)。2)监测麻醉前病人的生命体征：ECG、HR、NBP、SPO2。检查钠石灰或给予更换。3)准备各种麻醉药品，以及Epedrine、Atropine。4)常用麻醉药。5)准备好气管导管，女性7.0或7.5mm，男性7.5或8mm。吸痰管、口通气导管、口塞。4、常用麻醉药1)镇静药Valium0.2～0.3mg/kgMidazolan0.2～0.3mg/kgPropofol1～1.5mg/KgEtomidate300μg/kgThiopentone5～6mg/kg2)镇痛药Fentanyl3～5μg/kgKetamine2～5mg/kgi.vAlfentanil2.5～5μg/kg3)肌松剂Suxamethonium1～2mg/kgTubocurarine500～600μg/kgPancuronium80～100μg/kgAtracurium300～500μg/kgVecuronium100μg/kgRocuronium0.6mg/kgiv4)吸入麻醉剂。5、麻醉诱导，要求平稳RPP＜12000(SBP×HR)。气管导管插过声门4cm深度即可。听诊双肺呼吸音对称，导管气囊注气3～5ml，(气体不得过多)，6、术中维持麻醉平稳，常用维持的麻醉药物浓度和剂量：Propofol2～8mg/kg*hN2O40～60％Isoflurane＜2.5%1MAC为1.16Sevoflurane＜3%1MAC为1.70～2.0Fentanyl0.05～0.1mgP.R.NVecuronium2mg/次45分钟追加一次Atracurium10～15mg/次40分钟追加一次0.2mg/kg/h7、围术期的体液管理：成人：术前丢失量1.5ml/kg/hr×禁食时间（h）.维持量8～9ml/kg/hr血液失量当失血量超过全身血容量20％，则应等量输血。8、大手术出血多：手术要有中心静脉穿刺(成人用7～8.5F儿童用4～5F)。特殊手术如嗜咯细胞瘤、腹主动脉瘤、脑膜瘤等要行控制性降压手术，则要行动脉穿刺，行有创连续性动脉监测。9、所有麻醉机均要接上气体、水份滤过器(filter)术中呼吸控制参数如下： 成人Adult(60kg) 婴儿Neonate(3kg)VD(死腔量) 2.2ml/kg 2～3ml/kgVT(潮气量) 7～10ml/kg 5～7ml/kgVE(分钟通气量) 85～100ml/kg/min 100～200ml/kg/minVitalcapacity(肺活量) 50～55ml/kg 33ml/kgRespiratoryrate(呼吸频率) 12～18breath/min 25～40breath/minPaO2(动脉氧分压) 12.6Kpa(95mmHg) 9Kpa(68mmHg)PaCO2(动脉二氧化碳分压) 5.3KPa(40mmHg) 4.5Kpa(33mmHg)10、术中有条件或有疑问则要进行呼吸参数监测，如ETCO2、TV。必要时行动脉血气分析。11、若观察病人难以解释的高血压、心率快、体温升高、面部潮红，要注意CO2蓄积可能。除颅脑病人ETCO2控制在30～35mmHg，其余病人ETCO2控制在35～45mmHg范围。12、肌松药拮抗：Neostigmine50～80μg/kg(必须与Atropine20～40μg/kg合用)13、拔管条件：呼吸恢复正常；咽喉部反射恢复正常；循环稳定；口咽部手术的病人必须神志基本清醒。拔管时处理：清除气管和口腔的分泌物，吸引分泌物后须膨胀肺方可拔管。拔管后处理：观察病人生命。神志不清者要放置鼻咽或口咽通气道。14、全身麻醉病人均要麻醉医生护送下送返病房交班，并下有关医嘱给病房的护士。第二章连续性硬膜外阻滞1、麻醉前诊视病人(了解病情特点、治疗经过、术前医嘱)。2、制定该病人的麻醉计划3、手术当日的麻醉前准备：1)核对病人，确保无误。2)装置好麻醉机.检查氧气衔接是否合适，功能良好否。3)测定病人的HR、BP，若有监护仪ECG、SpO2。 4)准备好麻黄素Epedine30mg/5ml注明标签；阿托品Atripine0.5mg/5ml。5)准备好局部麻药。6)小儿硬膜外麻要准备好吸痰装置，以及气管插管导管、喉镜。4、硬外穿刺要求：1)皮肤消毒，采用一次2％碘酊，二次75％酒精(要等碘酊基本“干”后脱碘)。消毒范围以穿刺点上、下各20cm，左右至腋后线。2)局麻药分层注入，主要是皮下浸润。3)硬外针进入要渐进并多次测试证实是否已进入硬外腔。4)硬外腔穿刺成功标志突破感、落空感、气珠吸入或注气阻力消失。(注入空气＜2ml，以防空气入血管内)和置管顺利无阻力。药品（浓度） 首次用量（首量） 追加剂量时间及注意事项1%Lidocaine＜40ml(成人)或7mg/kg(儿童) 多用小儿麻醉，45分钟，首量的1/31.5%Lidocaine ＜26ml 45分钟，首量的1/31.6%Lidocalne ＜25ml 最常用浓度，45分钟，首量的1/32%Lidocaine ＜20ml 45分钟，首量的l/30.3%Dicaine ＜30ml 80～90min，首量的l/32%Lidocaine 20ml 0.5%Bupivcaine ＜25ml或2mg/kg 2h，首量的1/30.75%Bupivcaine ＜18ml 0.6%Bupivcaine ＜20ml 肾上腺素加法：20ml局麻醉药+0.1ml肾上腺腺素(1：200，000＝5μg/ml)5、术中密切观察监测生命体征、病情变化：1)麻醉诱导期间(即首量使用后至麻醉平面稳定期间30～40mim之内)应补入500ml～1000ml晶胶体液，或胶体液500ml。应注意ASAIII以及III以上病人的心脏对前负荷的承受能力。2)当血压低于术前收缩压水平30%，或＜80mmHg，应分次静注麻黄素10～15mg/次。3)心率＜50次，应分次静注Atropine0.1～0.3mg/次。4)5min测一个BP、HR，并作有关记录，特殊病情变化期间应缩短监测间隔。5)围术期尿量应＞50ml/hr，必要时使用Lasix(速尿)10～20mg。6)麻醉后术中血压升高明显，可先对症处理，密切观察。如镇痛、镇静、吸氧、减慢补液速度。若BP仍持续升高可采用压宁定5～10mgi.v/次或0.5～1mg/kg/hrIVdrip。7）心率增快＞100bpm先对症，后分次给予甲氧已心胺0.5～1mg/次。8）出现局部麻醉中毒反应，局部抽搐或全身应即刻给予安定10mg/次，面罩吸氧。并马上与上级医生联系给予医疗指导。6、术中补液速度：小儿：按照4：2：1的原则，第一个小时给予术前丢失量的一半，剩下的一半在后面的两个小时内输入。总量1/5为含盐溶液；4/5为糖溶液。成人：8～9ml/kg/h。注意术中血糖变化，要考虑术前禁食禁饮的因数，尤其是夏季禁饮期液体丢失量1～2ml/kg/h。7、术中镇静使用：咪唑安定2～3mg/次（首选）丙泊酚2～4mg/kg/hr先给予20～30mg8、麻醉记录单应仔细填写，不得遗漏有关的要求记录项目。9、术毕前最后一次局麻用药必需有20分钟以上观察时间。若装置术后镇痛泵则须保留硬外导管，否则切记“拔管”。拔管后注意穿刺点的敷料是否干净，否则给予更换。10、病情稳定者，中、小手术，无特殊病情则当面与手术医生（若工作）交班诉明术中情况和不送病人原因。围术期病情变化大，年龄＞60岁，若术中用过较大剂量镇静镇痛药，病人处于深睡眠者，要护送病人回病房。返回病房后吸氧，观察生命体征平稳下口头医嘱给病房护士后方可离开。11、硬膜外及静脉镇痛的患者均要登记在镇痛记录本上。12、进修医生在用任何镇痛药、局麻药均必需得到上级医生的许可。第三章腰硬联合1、麻醉选择：产科、妇科、盆腔手术、下腹部手术、下肢手术、部分前列腺泌尿外科病人。2、体位：穿刺时产科采用左侧卧位、平卧后以小枕垫高右侧臀部。其他手术种类无严格规定。3、用药量：0.75%布比卡因1.2～2ml,非产科手术1.1～2.0ml产科手术1.2～1.3ml（最多不超过1.4ml）或0.5%布比卡因2～3ml（用10％葡萄糖水稀释）4、穿刺前：（1）备麻黄素和阿托品（2）开放外周静脉（16G或18G）（3）吸氧（产科）5、蛛网膜下腔注药前后迅速扩容500～1000ml建议采用胶体液。第四章颈丛阻滞一、术前访视及检查：了解病人一般情况，作好ASA评级，重点检查颈部情况，如肿瘤大小，局部有无疤痕及感染等，判断有无颈丛麻醉的禁忌症。二、颈从的解剖及标志：解剖：颈神经丛是由颈1～4脊神经前支组成，除第一颈神经主要为运动神经外，其它几支均为感觉神经。其神经离开椎间孔后，嵌于横突凹面，固定于横突肌之间，到达横突尖端分为升支和降支，并在胸锁乳突肌之后连接成一系列环状神经（颈神经丛）。标志：乳突尖下1.5cm定点，为第2颈椎横突所在，第6颈椎横突与乳突尖作一直线，在此连线上，第2颈椎下2cm为第3颈椎横突，下3cm为第4颈椎横突。三、方法：常规消毒铺巾。1、颈前阻滞（多点法）：1）病人仰卧，头偏向对侧，在颈2、3、4颈椎横突作标志。2）在各点进针寻找横突，触及横突，回抽无血，即可注药3～4m1，阻滞深丛。3）于胸锁乳突肌后缘中点且针至颈间肌下注药3～4m1，阻滞颈浅丛。4）以同样的方法阻滞对侧浅丛。2、一点法：1）病人仰卧，头偏向对侧。2）胸锁乳突肌后缘中点进针，触及颈椎横突，注药3～4ml3）拔针至颈间肌下，注药8～10ml。4）以同样的方法阻滞对侧浅丛。四、药物：1）布比卡因 0.25～0.375% 用量＜2mg/kg。2）丁卡因 0.2～0.3％ 用量＜2.5mg/kg。3）利多卡因 0.5～1% 用量＜7.5mg/kg。4）普鲁卡因 0.5～1% 用量＜10mg/kg。5）0.15％丁卡因和1%利多卡因混合量；甲亢病人不加肾上腺素。五、管理：1、杜冷丁或杜冷丁复合氟哌啶。2、注意呼吸管理。3、观察有无并发症出现。六、可能出现的并发症：1、高位硬膜外阻滞或高位蛛网膜下腔阻滞。2、Horner氏综合征。3、喉返神经阻滞。4、膈神经阻滞。5、毒性反应。6、血肿。第五章臂丛阻滞一、术前访视病人：了解病人一般情况，作ASA评级。二、解剖及标志：臂丛由5～8及胸1脊神经前支组成，脊神经前支在前、中斜角肌间隙内组成三干，此后三干伴锁骨下动脉行走。三、方法：1、腋路臂丛阻滞法体位：病人仰卧、头偏向对侧、上肢外展、手臂靠近头呈行军礼状。定点：在腋窝动脉搏动最高点进针。标志：有落空感后，观察针是否随动脉搏动而摆动。用药量：30～35ml。小儿需计算剂量。2、肌间沟法体位：仰卧、头偏向对侧、手臂下垂。定位：从环状软骨向外作一水平线，与肌间沟交点，即为穿刺点。标志：垂直进针，略向脚端，寻找异感。用药量：20～25ml。小儿需另作计算。四、局麻药物： 浓度 一次最大剂量 小儿1、布比卡因 0.25～0.5% 150mg 慎用2、丁卡因 0.2～0.3% 50～75mg 1.2～1.5mg/kg3、普鲁卡因 1.5～2% 600～800mg 10mg/kg4、利多卡因 1～1.5％ 400mg 8～10mg/kg五、持续臂丛：估计手术时间长，单次麻醉难以满足的病人。方法：选择肌间沟或腋路，完成单次臂丛后，可使用硬外穿刺针置入硬外导管，或者接用静脉输液针置入外套管。用药：追加药物为单次剂量的1/2～1/3。第六章小儿麻醉常规一、小儿的定义出生1月以内——新生儿1个月至1岁以内——婴儿2～3岁——幼儿（3岁以下与成人区别大，是麻醉处理的重点）4～6岁——儿童6～7岁——学前儿童12岁以下称小儿麻醉。小儿与成年人相比，无论从解剖、生理、药理均有一定差别。年龄越小，区别越大，麻醉并发症也越多。根据这个特点，制定必要的安全措施，避免并发症的发生尤为重要。二、麻醉前检查及准备：1、病情估计：1）术前访视：阅读病历→明确诊断→熟悉辅助检查结果。2）患儿一般情况：熟悉现病史、既往史→了解患儿实际年龄及发育状况。3）体格检查：原则是，顾及全身又要突出重点（与麻醉有关的脏器和部位）。测量BP、P、Temp→尤其注意有无上呼吸道感染症状及饱胃。4）详细了解手术的意图、部位、切口大小、切除脏器的范围、术中出血量、手术时间，确定是否需要专门的麻醉技术。5）进行ASA评级。2、麻醉前准备：1）精神状态准备：访视时态度和蔼，取得信任及合作。高度紧张不合作者，术前晚给少量镇静药。2）胃肠道准备：婴幼儿麻醉前禁食禁水时间。必要时须术前肠道准备。婴幼儿麻醉前禁食禁水时间表年龄 麻醉前禁食禁水时间（小时） 牛奶及食物 糖水或清液新生儿 4 21～6月 4 26～36月 6 336月以上 8 33、输血输液准备：中等以上手术，术前应查血型、配血。水电解质及酸碱失衡者，术前尽量纠正。术前开通可靠的静脉通道。4、结合手术需求：制定麻醉方案。5、准备麻醉器械及用具：面罩、喉镜大小适宜。婴幼儿（＜7岁）采用不带套囊气管导管。导管ID=年龄/4+4插管深度=年龄/2+12全能麻醉机及多功能监测仪。吸引器及气管插管抢救用物（包括复苏药物）。6、麻醉前对患儿的查对：核对姓名、性别、年龄、体重、诊断以及手术名称。三、麻醉前用药1、目的：主要是镇静、抑制呼吸道腺体分泌和预防局麻药中毒。2、常用药种类：1）苯巴比妥类，如苯巴比妥钠，2～4mg/kgim。2）抗胆碱药：Atropine0.02mg/kgim；Hyosine0.015mg/kgim，后者镇静作用比前者大8～9倍。3）麻醉性镇痛药：Dolantine1mg/kgim；Morphine0.08～0.1mg/kgim。3、注意事项：1）6个月以内婴儿一般不用镇静剂。2）高热患儿一般不用Atropine及Hyosine为宜。3）危重衰竭、颅脑外伤及呼吸困难者忌用吗啡，慎用杜冷丁，可用安定。4）斜视矫正者，不要用大量镇静药，给阿托品0.02mg/kgiv及阻断眼心反射。四、麻醉方法：1、吸入麻醉：吸入全身麻醉是小儿麻醉最常用的方法。（1）常用药物：N2O/O2、Isoflurane、Sevoflurane、Desflurane。维库溴铵0.08～0.1mg/kg或卡肌宁0.6～0.8mg/kg。（2）诱导：1）面罩吸入（辅助速效去极化肌松药）。2）肌注诱导：臀肌注射Ketamine5～8mg/kg，再用麻药诱导及维持。3）静脉诱导：入室开通静脉通道，推注麻醉药。（3）气管插管：小儿气管插管的特点：1）儿童氧储备低，无呼吸的暂停时间＜30秒2）动作轻柔，避免伤及声门水肿。3）防止导管插入深浅不当，插后听双肺并妥善固定导管。4）经鼻插管，检查有无鼻中隔偏曲和息肉。5）吸痰管过粗或吸痰时间过长，吸引时易造成缺氧或肺萎陷。（4）拔管术：1）呼吸、循环稳定，吞咽及咳嗽反射恢复良好。2）清理呼吸道后膨胀拔管。3）拔管后吸空气SpO2＞95％或四肢末梢及颜面无紫绀。4）注意口咽通气导管的放置。2、椎管内麻醉：在适当的基础麻醉下，一些在成人适应的椎管内麻同样也可用在小儿手术上。（1）蛛网膜下腔阻滞：1）选择下腹部和下肢部位手术。2）穿刺点L3-43）用药0.75％Bupivacaine0.6～1.5ml4）年龄大于6岁（2）硬膜外阻滞：1）适应症与成人基本相同。2）黄韧带较薄，负压不明显，穿刺成功多凭落空感。3）常用1.0～1.5%Lidocaine6～7mg/kg。（3）骶管阻滞：1）定位：骶裂孔正中央与额状面呈60°角进针。2）常用1.0～1.5％Lidocaine5～7mg/kg。（4）臂丛阻滞：1）适应于上肢手术。2）不合作者需基础麻醉。3）方法：腋路法和肌间沟法，前者多用于前臂手术。4）常用：0.125～0.25％布比卡因1～2mg/kg。五、麻醉监测和管理：小儿麻醉中病情变化快，对各项生理指标的监测和管理十分重要。1、呼吸的管理：（1）对呼吸运动的观察。项目：频率、节律、幅度及方式。（2）监听呼吸音：听诊器固定于心前区，监听呼吸音和心音变化。（3）观察粘膜和肤色。（4）SpO2、ETCO2及血气分析。2、循环的管理：（1）血压监测：1）袖带宽度相当于上臂长度的2/3。2）危重手术行有创动脉力监测。（2）心率和心律的监测：1）心电监护仪监测ECG。2）或者心前区固定听诊器。（3）对尿量及中心静脉压的监测：1）适用于时间长，且较复杂的大手术。2）正常值：尿量为1～2ml/kg.h；CVP6～12cmH2O。3、体温的监测和管理：一般1岁以下的小儿体温易下降，1岁以上小儿体温易升高。（1）体温下降原因：1）年龄，2）室温过低，3）手术暴露，腹腔冷水冲洗，4）麻醉干扰正常体温调节机制，5）术中快速输入寒冷库血或液体。（2）体温升高原因：1）环境温度高，2）紧闭式吸入全身麻醉，3）呼吸道不通畅，患儿呼吸费力，产热过多，4）术前脱水或感染，5）输血输液反应，6）麻醉过浅挣扎产热增多。7）术前或术中用较大剂量抗胆碱能药。8）恶性高热。六、麻醉手术完毕的后续处理：1、可选择适当病例进行术后镇痛（PCA）。2、视具体情况送PACU后再回普通病房。3、直接入ICU监护治疗。第七章无痛人流静脉全身麻醉：1、术前准备：病情评估。术前麻醉危险性谈话签字。术前常规禁食：固体食物6～8小时、清水2～3小时2、麻醉前麻醉药品、设备准备：1）麻醉药物：Propofol。2）辅助药物：Atropine、Adrenaline（肾上腺素）、Dexamethasone（地塞米松）。3）麻醉设备：复苏囊、氧气、口咽通气道，气管导管、喉镜。3、病人入室后HR、BP、SpO2。监测：开放一条上肢静脉通道。4、待妇产科医生准备好体位、消毒、铺巾、器械。诱导注射异丙酚（Propofol）80～100mg，i.v。患者意识消失后即可以手术操作。麻醉维持2～4mg/kg/h用注射泵维持注射或间断注射2～3ml/次，待清宫完毕取出窥器后停药。术中面罩吸氧，观察循环、呼吸状态。5、术毕麻醉结束后，综合评估病情稳定状态，无特殊病