心电图学习与总结

心电图学习与总结写在前面：

心电图反映心脏兴奋的产生、传导和恢复过程中的生物电变化，和心脏的机械舒缩活动无直接关系。

本文共十节，基本上罗络了临床上常见正常的或不正常的心电图内容，适合于临床参考和入门者的学习。

临床分析心电图的简捷门径：

一个段：ST段，看有无上下移动。二个期：P-R间期和Q-T间期，看其时间。三个波：P波看方向、形态、时间、振幅；QRS波看方向、形态、时间、振幅、Q波；T波：看方向、形态、振幅。

分析心电图时看图的方法：

1先看电阻，正常电阻是1mv，方形。

2导联是否正确：一般是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、V1、V3、V5。

3电轴正常的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ向上的波为主，肩并肩轴不偏；电轴右偏则Ⅰ导联波向下，Ⅲ导联波向上，肩对尖轴右弯；电轴左偏则Ⅰ导联波向上，Ⅲ导联波向下，口对口向左走。

4心律：窦性则在Ⅰ、Ⅱ、avF上是直立的，在avR上是倒立的。

5心率：0.6~1.0秒之间，如心动周期小于0.6秒称心动过速；大于1秒则称心动过缓。

6测量：一个段，ST段的上下；二个间期P-R间期、Q-T间期；三个波，测高时间。

7相互关系。

心电图的报告原则：

1如果都在正常范围内则报告“大致正常心电图”或“正常范围心电图”

2如果不正常，可确诊心梗、心律失常者则直接诊断。

3如果不正常，又不能明确确诊者就只报现象，请结合临床考虑某病，或在怀疑诊断名词后打问号。

对心电图诊断的评价：

1有确诊意义的只有心肌梗塞和心律失常

2有参考价值的①心房、心室肥大②冠状动脉缺血③各种心脏病，如肺心、风心、先心，只是间接地根据心脏的大小判断④心肌病、心肌炎⑤心包炎⑥洋地黄中毒⑦电解质的影响。

3无价值的是心衰（收缩性）

第一节心电原理

一定义：心电图是利用特殊导联系统把心肌收缩前后微弱的电生理改变加以描记、放大所形成的图。

二电生理知识

1电的概念：离子的存在与离子的流动。

2自动节律性：我们的心脏内有特殊细胞，他们具有自动除极作用，它的第四相是缓慢的钙离子内流，这种细胞称为P细胞，又叫起搏细胞，主要存在于窦房结，所以窦房结每分钟可释放60-100次的冲动。其次，P细胞还存在于房室结，有释放50-70次/分冲动的能力。最少的在希氏束，所以希氏束有每分钟释放25-40次冲动的能力。心肌则无起搏细胞。

3传导性：心脏有特殊分化的组织，失去了收缩性具备传导性，它的传导速度比心肌快，但在房室结有一个生理性的传导延迟作用，如心动周期为0.8秒，这个传导就要延迟0.1秒，以便心室有足够的时间充盈和休息。

4兴奋性：心肌能够接受冲动并发生电的改变及机械性收缩的能力，不同的心动周期兴奋性不同，刚兴奋之后不会被再次兴奋称完全不应期。

三心脏的静息膜电位

将一个微电极插入心肌内可测得一个—90mv的电压，称为静息膜电位。

四动作电位

当细胞受到刺激时，其亚微结构就会发生改变，于是对钠离子的通透性加大，从而造成钠离子快速内流，此时可测得+30mv的电压，这就是动作电压。这时细胞膜上的Na+—K+ATP泵逆浓度差把钾离子送回细胞内而排除钠离子，恢复原有的极化状态。

五除极和复极

1除极：指细胞由静息膜电位转变成动作电位的过程，不消耗能量，其速度较快。

2复极：指动作电位恢复到静息膜电位的过程，消耗ATP，逆浓度差进行，速度较慢。

3除极时正电荷在前，负电荷在后（指在细胞外）；人为地使对着正电荷描记向上的波、对着负电荷描记向下的波。

六综合向量

1向量是一种既能表示方向又能表示力量大小的物理学名称，一般用“箭矢”表示。

2心脏是由无数个心肌构成的，综合方向就是它的代数和。

七容积导电

1描记的电压与距离有关，距离近的电压高，距离远的电压低。

2电磁场的大小有关：电磁场强则电压高，电磁场弱则电压低。故心脏肥厚电压高，心肌梗死时电压低；心室电压高，心房电压低。

八总结记忆

心电原理要记清，除极较快复极松；

面对正电波上行，面对负电是下峰。

距离越近波越强，磁场越强波越长。

第二节心脏的导联

一定义：导联是含有正负电极的线（正极探查）。

二标准导联：

Ⅰ把探查电极（正极）放在左手，无关的负极放在右手上。

Ⅱ探查电极置于下肢，无关电极放在右手上

Ⅲ探查电极放在下肢，无关负极置于左手上。

三单肢加压导联

把三个无关的负极用一个线取代，从而使电阻降低而使敏感性上升。把三个探查电极分别放在右手、左手、下肢（注：右手—avR，左手—avL，下肢—avF）

四胸前导联（横面观察）

V1放在胸骨右缘第4肋间；V2放在胸骨左缘第4肋间，V3放在V2~V4之间，V4放在左锁骨中线第5肋间，V5放在V4水平的腋前线，V6在V4水平的腋中线，V7在V4水平的腋后线，V8在V4水平的左肩胛线，V9在V4水平的正中线。

五总结记忆

五彩电极手中拿，红与黑来右侧抓；

左上是黄蓝在下，白色导联胸前挂。

第三节心向量环与导电轴

一心向量环

向量，有方向和力大小的单位。

每一瞬间心向量都不同，如依次连结它的顶点就形成一个环，把心房除极形成的环称为P向量环，把心室除极形成的环称为QRS向量环，把心室复极形成的环称为T向量环，它们的大方向都是指向左下方。

二导联轴：暂缺四右心室肥大

1电轴右偏：Ⅰ导联向下波为主，Ⅱ导联向上波为主。

2反映右心室的电压增高：

（1）

RV1＞1.05mv达1.1mv以上者提示右室肥大。

（2）

RV1+SV5＞1.1mv可诊断右室肥大。

（3）

RavR＞0.5mv则提示右室肥大。

3QRS增高＞0.10秒，有时候可以正常，因为右室壁薄

第七节冠心病的心电图

一心肌梗塞

1定义：指冠状动脉四个分支之一发生急剧闭塞引起局部心肌坏死。

2其心电图价值：①坏死Q波，时间＞0.04秒，深度＞1/4R波②损伤性ST段抬高，弓背向上③缺血性T波

3其心电图分期价值：

（1）早期，当动脉闭塞约10分钟时细胞膜因严重缺血，大量钾离子外流首先出现T波高尖。

（2）超急性损伤，当动脉闭塞约30分钟时，缺血更加严重，大量离子外流，形成损伤电流与T波融合成弓背向上的ST段的抬高。

（3）急性期，冠状动脉闭塞1~6小时，心肌开始坏死，形成坏死Q与ST段抬高同时存在。

（4）亚急性期，冠状动脉闭塞3周左右，由于侧支循环代偿，缺血性损伤好转，ST段降至正常，但T波开始倒置而Q波仍存在。

（5）慢性恢复期，3~6个月，T波变浅而Q波仍存在。

4心电图定位价值

（1）

下壁心梗在Ⅱ、Ⅲ、avF上出现坏死Q波，损伤性ST段，缺血性T波。

（2）

高侧壁心梗在Ⅰ、avF上出现坏死Q，损伤性ST段，缺血性T波。

（3）

前间壁心梗V1~V3

（4）

前壁心梗V3~V5偶见于V6

（5）

广泛前壁心梗V1~V5（V6）

（6）

后壁心梗，很少见，可在V7~V8出现坏死Q波，损伤性ST段。而其对面的V1导联上的R波增高——井中倒影。

5特殊心梗——心内膜下心梗：心内膜下心梗可无坏死性Q波，但影响早期复极，广泛ST段下移，常深达0.2~0.3mv

第八节心律失常

一定义：指窦房结以外的任何一个异位冲动和窦房结冲动节律紊乱以及传导异常。

二心律失常的分类

（一）心脏冲动的起源异常

1异位节律（节律点改变）

（1）主动发生的：①期前收缩：是单个提前发生的异位冲动，可分为室性早搏，房性早搏、结性早搏②异位心动过速：多个快速而规整的异位冲动频率是150~250次/分③扑动是多个快速而不太规整的异位冲动，频率250~350次/分，可分为室性扑动与房性扑动④颤动：多个快速而极不规整的异位冲动，频率350~600次/分。

（2）被动发生的：可分为逸搏（单个）和逸搏心律（多个）。逸搏是拖后发生的下一级的节律兴奋。

2起搏点的节律紊乱（节乱-窦性心律失常）

（1）

窦性心动过速，窦房结冲动＞100次/分

（2）

窦性心动过缓，窦房结冲动＜60次/分

（3）

窦性心律不齐：窦房结冲动时快时慢，相差0.12秒以上。

（4）

窦性静止：短时间内无窦性冲动。

（二）心脏冲动传导异常

1生理性，干扰。

2病理性，传导阻滞①房内传导阻滞②房室传导阻滞（AVB）③室内传导阻滞：包括左束支与右束支的传导阻滞。

3异常的传导途径：预激症候群，是提前被激动，是异常的解剖现象。

三期前收缩

（一）

定义：单个提前发生的异位冲动——早搏

（二）

房性、结性、室性。房性起搏点在心房，结性起搏点在房室结，室性起搏点在心室。

（三）

EKG：

1房性早搏：①提前发生的P波与窦性P波不同称异性P波②提前的QRS波形态正常③提前的T波与QRS波的主波一致，因心室除极正常所以复极正常④早搏前的R-R间期与早搏后的R-R间期相加应小于两个正常的心动周期，称不完全代偿间歇。

2结性早搏

（1）提前发生的QRS波的形态正常

（2）P波有三种可能：①如这个结性心率率先激动心房后激动心室则先有逆行P波（即倒置的P波），再有QRS波群，但注意此P-R间期＜0.12秒②先激动心室后激动心房则先有QRS波群然后有逆行P波，此R-P间期＜0.20秒③如同时激动心房和心室则逆行P波被掩盖在QRS波之中，所以只有QRS波群而无P波。

（3）结性早搏的T波与QRS波群主波一致

（四）鉴别诊断

房早

结早

室早

P波

异性

逆行

没有

QRS波形态

正常

正常

宽大畸形

P-R间期

＞0.12秒

＜0.12秒

无P波在此期

T波方向

与主波一致

与主波一致

与主波方向相反

代偿间期

不完全代偿

多数完全，少数不完全

完全代偿

用药

普鲁卡因胺

（五）室性早搏的Loun分级

O级：无早搏

Ⅰ：小于30次/小时

Ⅰa：小于30次/小时，且每小时小于5次，——偶发。

Ⅰb：小于30次/小时，且每小时大于5次，——多发。

Ⅱ：大于30次/小时。

Ⅲ：多发、多源性室早，同一导联有两种早搏。

Ⅳa：二联律、三联律

Ⅴ：RonT现象，早搏R落在前一个T波上。

功能性早搏

器质性早搏

心脏大小

正常

扩大

发生时间

休息时

活动时

影响因素

活动后减少

休息时↓

早搏来源

单源

多源

室早时间

＜0.16秒

＜0.16秒

室早振幅

＞1mv

＜1mv

预后

良好

较差

四心动过缓

（一）窦性心动过速

1定义：窦房结冲动每分钟超过100次。

2EKG：①窦性P波在Ⅰ、Ⅱ、avF上直立，在avR上倒立②心动周期＜0.6秒③心率100~160次/分

（二）室上性心动过速

1定义：起源于心房或房室结的异位快速而规整的冲动，因心率快分不清P波是逆行（结性）还是异形（房性）的统称室上速。

2EKG：①QRS波的形态正常②R-R波间期绝对规整，频率160~250次/分③T波与QRS波主波方向一致④P波一般分不清，如能分清则结性是逆行P波而房性的是异形P波。

（三）室性心动过速

1定义：起源于心室的快速而规整的异位冲动

（四）鉴别诊断

窦性心动过速

室性心动过速

室上性心动过速

起搏点

窦房结

心室

心房或房室结

反复发作史

常有

少见

可有

病因

全身因素

严重心脏病

50%正常人

起病

缓慢

突然

突然

心音

一致

分裂

一致

心率

100-160次/分

140-200次/分

160-250次/分

P波

Ⅰ、Ⅱ、avF上直立

无P波

看不清可逆行或异形

QRS波

正常

宽大畸形

正常

T波

与QRS方向一致

与主波方向相反

与主波方向一致

尿量

不变

↓

↓

压迫颈A窦

减慢10-20次/分

不变

减慢一半

用药

丙吡胺

五扑动及颤动

（一）心房扑动（A、F）

1定义：心房肌纤维快速而不太规整的异位扑动或异位冲动。

2病因：心房扩大：①左房大，如风心病、冠心病等②右房大如肺心病、先心病等。

3EKG：①心电图上无P波②可出现锯齿状的F波，其频率是250~350次/分③QRS波群的形态正常，如心房到心室的传导是固定的假设为4：1或5：1则心律比较规整，如传导不规律则心律不整齐。

（二）心房的颤动（A、f）——心房纤颤

1定义：心房肌纤维快速而极不规整的异位冲动。

2病因：①风心病，二尖瓣病变（狭窄多见）②冠心病③甲亢

3EKG：①P波消失，代之以大小不等的f波。②f波频率350~600次/分③QRS波正常，R-R间期绝对不规整，心率80~180次/分

（三）心室的扑动（V、F）

1定义：心室肌纤维快速而不太规整的异位冲动。此时无心跳，只有肌肉纤维的扑动。

2病因：几乎均有严重心房病或电解质紊乱、低钾、高钾或中毒、电击伤等。

3EKG：①无QRS波及T波，亦无P波②代之以大小相似的正弦状波，频率180~300次/分

（四）心室颤动

1定义：心室肌纤维快速而极不规整的异位冲动。此时无心跳，只有肌纤维的颤动

3EKG：①无QRS波及T波，亦无P波②代之以大小不等的室颤波，频率250~500次/分（五）房室扑动与颤动的鉴别

房扑

房颤

室扑

室颤

神志

清醒

清醒

丧失

丧失

心跳

存在

存在

消失

消失

心律

不太规整

极不规整

听不到

听不到

P波

无

无

无

无

F波

锯齿状

大小不一的f

正弦波

室颤波

QRS波

正常

正常

没有

没有

冲动频率（次/分）

250~350

350~600

180~300

250~500

六逸搏

（一）定义：上一级的节律点发生了病变，下一级的起搏细胞代偿而拖后发生的冲动。

（二）病因：

1病态窦房结综合征（Sicksinussnydrome）

2窦房结抑制，迷走神经高度兴奋

1一般发生在窦性停搏后。

2多为结性逸搏，QRS波正常。

3如房室结与窦房结均有病变，则希氏束起搏的逸搏QRS波稍宽大畸形。

4如是单个发生的称逸搏，如是多个连续的逸搏则称逸搏心律，结性逸搏心律的频率是40~60次/分，室性的是20~30次/分。

（四）逸搏与早搏的鉴别

逸搏

早搏

性质

代偿性异位冲动

提前性异位冲动

发生时间

拖后

提前

代偿间歇

无

完全性或不完全性代偿

七窦性心律失常

1窦性心动过缓

（1）定义：窦房结的冲动小于60次/分

（2）病因：①迷走神经兴奋，生理性，见于老年人、运动员或睡眠中②全身影响，黄疸、颅内压增高、伤寒③各种心脏病④药物：洋地黄、利血平、异搏定、心得安等⑤高钾。

（3）EKG：①P波窦性，在Ⅰ、Ⅱ、avF上直立，avR倒立②心动周期大于1秒。

2窦性心律不齐

（1）定义：窦房结的冲动快慢不均匀，相差0.12秒以上。

（2）病因：①植物神经不稳定，一般发生在青少年或糖尿病患者②呼吸的影响。

（3）EKG：①窦性P波②R-R间期不太规整，最长和最短之差超过0.12秒

3窦性停搏（窦性静止）

（1）定义：窦房结的冲动短暂停止

（2）原因：三S综合征或迷走神经兴奋

（3）EKG：无早搏条件下，短时间内无P波及QRS波群，常伴有结性逸搏。

八房室传导阻滞（A、V、B）

（一）定义：心脏的冲动在经过房室结进入心室的过程受到阻碍。

（二）房室传导阻滞的分类

1Ⅰ0A、V、B：只有传导的延长，无中断

2Ⅱ0A、V、B：部分传导中断，P波数多于QRS波数

3Ⅲ0A、V、B：几乎均不下传，P波与QRS波无关。

（三）病因

1迷走神经兴奋，一般为Ⅰ0A、V、B

2各种心脏病：心梗或心肌炎

3药物：地高辛、心得安、利血平等。

（四）EKG：

1Ⅰ0A、V、B：①P-R间期大于0.20秒②P波与QRS波数目相等

2Ⅱ0Ⅰ型A、V、B——文氏现象：①P-R间期逐步延长，到一次脱落，脱落前的P-R间期最长而脱落后的P-R间期最短②上述现象周而复始，心房传入心室有一定比例，一般5个里面传下4个（5：4）或4个传导传下3个（4：3），也可分别称为5：1、4：1的传导阻滞。

3Ⅱ0Ⅱ型A、V、B：①P-R间期是固定的正常或延长②传导是3：2或2：1

4Ⅲ0A、V、B：①P波与QRS波无关②P波是窦性的，频率为60~80次/分③QRS波的形态和频率取决于节律

（五）Ⅰ0AVB、Ⅱ0AVB、Ⅲ0AVB的区别

Ⅰ0AVB

Ⅱ0AVB

Ⅲ0AVB

症状

少

头晕、胸闷、乏力

晕厥、抽搐

心律

规则

不规则

基本规则

心率

60-70次/分

50-60次/分

40-50次/分

心音

低钝

时强时弱

S1、S4大炮音

心电图中PQRS关系

P=QRS

P＞QRS

P≠QRS

关系

-

文/莫氏现象

A-S综合征

传导

无中断

部分中断

全部中断

九束支传导阻滞

（一）左束支传导阻滞（LBB）

1定义：心脏的冲动在左束支的传导过程中受阻。

2病因：①不完全性的左束支传导阻滞可见于正常人或左室肥大者②完全性左束支传导阻滞见于冠心病、高血压。

3EKG：①对着左束支V5为主的导联上表现为R波的顿挫、M型波②背对它的V1、V2导联上S波顿挫③QRS波的时间仍在0.06~0.10秒称不完全左束支传导阻滞，如QRS波的时间超过0.10秒又有上述表现可诊断为完全性左束支传导阻滞。

（二）右束支传导阻滞（RBB）

1定义：心脏的冲动在右束支的传导过程中受到阻碍

2分类：

（1）完全性的，QRS波的时间大于0.10秒

（2）不完全性的：QRS波的时间是0.06~0.10秒

（3）病因：完全性见于肺心病、风心病或先天性心脏病，不完全性则可见于正常人或右心室肥大者。

（4）EKG：①对着右束支的V1为主导联上R波顿挫或M型波②背对它的V5、V6出现S波的顿挫③QRS波时间仍在0.06~0.10秒之间，称不完全右束支传导阻滞，如QRS波大于0.10秒之间，又有上述表现者可诊断为完全性右束支传导阻滞。

十预激症候群（W、P、W综合征）

1定义：心房与心室之间除房室结外还有异常通道使心室肌预先被激动。

2EKG：①P-R间期缩短小于0.12秒②R波的起始部分有一个顿挫称△波。

3意义：①易发生心肌劳累②易合并室上性心动过速③W、P、W合并室上性心动过速时不宜用西地兰。

第九节其它心脏病心电图的改变

一急性心包炎

1R波为主的导联上出现广泛地ST段抬高——早期复极，且弓背向下

2T波低平，甚至倒置

3常有心动过速

4心包积液时QRS低电压

5交替电压

二风湿性心瓣膜病

1二尖瓣狭窄：①左心房大，出现双峰P波，时间大于0.11秒②右心室大，RV1大于1.05mv

2二尖瓣关闭不全：①左心房大，出现双峰P波②左心室大RV5大于2.5mv

3主动脉瓣狭窄：左室大，RV5大于2.5mv

三先天性心脏病

1定义：胎儿时心结构发育异常，多与母亲妊娠3月末，4月初的风疹感染有关

2分类：①无分流型：无紫绀、肺动脉瓣狭窄。②左向右分流：可为紫绀型，房间隔缺损和室间隔缺损③右向