狂犬病暴露预防处置记录及知情同意书

PAGEPAGE4狂犬病暴露预防处置记录及知情同意书【编号】____________狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致，一旦发病，病死率100%。被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。为使预防处置安全有效，处置前我们需要了解一些相关信息，并将有关事项告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否接受医生的处置建议。【一般情况】1、患者姓名：____________监护人姓名：_________电话：_____________2、性别：1男2女年龄_________体重_________公斤3、职业：1农民2工人3学生4散居儿童5其它_______________4、详细住址：_________省（自治区、直辖市）_________市（地区）____________县（区）____________乡（镇、街道）__________村（委员会）_________组（门牌号）5、就诊时间：_________年______月______日______时______分6、既往是否全程接种过狂犬病疫苗：1是（时间：________年_____月____日）2否【暴露（被伤）情况】1、暴露时间：_________年_____月______日______时_____分2、暴露详细地址：____________省（自治区、直辖市）________市（地区）________县（区）__________乡（镇、街道）__________村（委员会）__________组（门牌号）3、伤人动物：1狗2猫3其它___________4、动物来源：1自家养2他人养3流浪动物4其他_________5、动物状况：1正常2可疑疯动物3疯动物4不知道________6、暴露动物：1咬伤2抓伤3其它_________7、暴露部位（可多选）：1头面2颈部3躯干4手臂5手6下肢膝以上7膝及膝以下8、暴露分级与处置建议分级接触方式（在相应栏目划“√”）暴露程度医师建议（在相应栏目划“√”）患者/监护人员签名Ⅰ级无①确认接触史可靠则不需处置。同意（）不同意（）②不能确认，建议参照Ⅱ级暴露处置同意（）不同意（）Ⅱ级轻度处理伤口；同意（）不同意（）2．接种狂犬病疫苗同意（）不同意（）Ⅲ级严重处理伤口；注射狂犬病被动免疫制剂①抗狂犬病血清②狂犬病人免疫球蛋白注射狂犬病疫苗。同意（）不同意（）同意（）不同意（）同意（）不同意（）【伤口处理情况】1．自行处理伤口：1是2否（如否，跳过1.1和1.2）1.1自行处理时间：________年____月____日____时_____分1.2自行处理方式（可多选）：1挤压出血2清水冲洗3肥皂水冲洗4消毒（碘酒、酒精、其他_________）5其他医疗机构处理（单位______________________）2．医疗机构伤口处理记录（根据实际情况填写具体内容）：处理时间：开始：__________年____月_____日_____时______分结束：__________年____月_____日_____时______分冲洗消毒其它处理就诊时伤口已结痂或愈合，不主张进行伤口处理。冲洗方法：20%肥皂水（或其他弱碱性清洁剂）、清水反复冲洗冲洗时长（分钟）消毒剂：2—3%碘状75%酒精（或季铵类化合物等）清创：缝合、包扎：抗破伤风处理；抗生素使用；【被动免疫制剂使用记录】注射时间：__________年_______月______日_____时_______分名称生产厂家批号有效期注射剂量（IU）注射部位【狂犬病疫苗接种记录】首次接种时间：_________年______月_____日______时______分名称生产厂家批号有效期首次接种剂量接种部位接种方案（请“√”选择）①5针方案：0天、3天、7天、14天、28天②“2-1狂犬病疫苗接种卡（请接诊医生填写）针次第1针第2针第3针第4针第5针程序接种日期实际接种日期备注“请按照以上规定的时间按时接种疫苗”【不良反应】狂犬病疫苗：35—45%的受种者注射部位会出现一过性的红斑、疼痛和/或水肿。5—15%的受种者可能出现轻微的全身性疑似预防接种异常反应（AEFI）如一过性的发热、头痛、眩晕和胃肠道症状。严重的AEFI（主要是指过敏或神经症状）较罕见。抗狂犬病人血清：属于异源性产品，有可能引起过敏反应，WHO报告发生率为1/45000。狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。如发生不良反应，请医生如实记录。发生反应时间主要临床表现初步诊断处置措施转归【疫苗效果】狂犬病是一种致死性疾病，出于伦理学的原因无法开展包括非治疗对照组的随机对照人体试验，因而无法获得确切的狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白保护率的数据。狂犬病疫苗几乎可以使所有个体发生充分的抗体应答。暴露后迅速使用狂犬病疫苗，加上正规的伤口处理和/或同时注射狂犬病被动免疫制剂，对于预防狂犬病几乎总是有效。尽管如此，暴露后预防过迟或未能正确完成预防可能会导致死亡，尤其当咬伤部位神经密布（如头部、颈部或手部）或多处受伤时。此外，疫苗效果还与疫苗本身特性和受种者个人体质（如免疫系统功能低下）有关。本次处置并非长期有效，如处置之后再次被动物致伤，患者应该及时就诊，由医生根据具体情况作出处理决定。【注意事项】1、由于狂犬病100%致死，所以暴露后疫苗接种无禁忌症。2、狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。3、接种后应在接种单位的留观区留观30分钟，无异常方可离开。离开后如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。4、疫苗接种期间应避免过量饮酒、饮浓茶或咖啡、嚼槟榔、食用刺激性食物，避免剧烈运动或重体力劳动，避免使用皮质醇类激素、免疫抑制剂和抗疟药。5、疫苗应在2—8℃环境下运输、保存，不可冻结。不建议由患者携带疫苗至其他机构注射。6、如需了解更多关于疫苗和被动免疫制剂的信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与说明书发生冲突，以说明书为准。7、暴露后预防处置不及时，拒绝注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清或狂犬病病人免疫球蛋白）、狂犬病疫苗，或随意更改狂犬病疫苗的注射日期或中断狂犬病疫苗接种，可增加狂犬病的发病风险，由此产生的一切后果由患者及家人承担，接种单位和疫苗生产单位不承担任何责任。8、如患方认为是因接种单位或疫苗生产单位存在过错而造成免疫失败，患方应当通过以下2条正当渠道进行处理：①向医学会申请进行医学鉴定；②向人民法院起诉。以上内容本人已详细阅读并理解，记录属实，同意医师之医嘱。患者（或监护人）签字：_________________签字人与患者关系：________________医师签字：__________________