外院正畸拆除托槽免责协议书

外院正畸拆除托槽免责协议书关键信息项：协议方信息：甲方（患者）：姓名：____________________________身份证号：____________________________联系电话：____________________________地址：____________________________乙方（医疗机构）：名称：____________________________地址：____________________________联系人：____________________________联系电话：____________________________治疗信息：正畸医生：____________________________正畸治疗开始日期：____________________________托槽拆除日期：____________________________拆除托槽的目的：描述拆除托槽的具体目的和治疗目标：____________________________风险告知：可能存在的风险和副作用：____________________________可能的并发症及其处理方法：____________________________免责条款：甲方了解并同意的免责内容：____________________________乙方在拆除过程中可能出现的异常情况及免责说明：____________________________确认事项：甲方对手术程序、风险及预期效果的确认：____________________________乙方对提供的治疗方案和可能风险的确认：____________________________补救措施：如出现不良反应或意外情况的处理措施：____________________________协议的变更与终止：变更程序：____________________________终止条件：____________________________争议解决：争议处理方式：____________________________争议解决机构：____________________________协议的生效与有效期：生效日期：____________________________有效期：____________________________协议第一条协议目的为规范正畸治疗过程中托槽的拆除操作，明确双方在拆除托槽过程中所涉及的权利和义务，本协议特此制定。协议旨在保障双方对拆除托槽过程中可能出现的风险和免责事宜有明确了解和确认。第二条治疗信息正畸医生：____________________________正畸治疗开始日期：____________________________托槽拆除日期：____________________________第三条拆除托槽的目的第四条风险告知可能存在的风险和副作用包括但不限于：____________________________。可能出现的并发症及其处理方法：____________________________，包括如何处理拆除过程中可能出现的异常情况。第五条免责条款甲方确认已经详细了解托槽拆除过程中的所有风险，并同意乙方在拆除过程中所承担的责任限制。乙方在拆除过程中可能出现的异常情况及免责说明：____________________________，甲方已充分理解并同意这些免责条款。第六条确认事项甲方确认已详细了解手术程序、潜在风险及预期效果。乙方确认已经提供了详细的治疗方案，并告知甲方所有可能的风险。第七条补救措施若出现不良反应或意外情况，乙方应采取相应的补救措施，包括但不限于：____________________________。第八条协议的变更与终止协议内容如需变更，必须以书面形式进行，双方确认变更内容，并更新协议文本。协议的终止条件包括但不限于：____________________________，并说明终止后的处理办法。第九条争议解决争议发生时，双方应通过友好协商解决，如协商未果，则选择仲裁或法律手段解决。指定负责争议解决的机构，如仲裁委员会或法律机构，并说明具体的争议解决程序和规则。第十条协议的生效与有效期协议自双方签署之日起生效，生效日期应在协议中明确记录。协议的有效期或有效条件应在协议中注明，确保协议在有效期内具有法律效力，并在有效期满后进行审查或续签。签署甲方签字：____________________________乙方签字：________________