耳鼻喉科医师晋升主（副）任医师职称颈部肿块诊断分析专题报告

耳鼻喉科医师晋升主（副）任医师职称颈部肿块诊断分析专题报告1临床资料患者男性，40岁，发现右颈部肿块一月余，于2012年4月就诊于我院，门诊颈部彩超示：右侧胸锁乳突肌乳突端见椭圆形、不匀质回声区，范围约2.5×1.3cm，边界欠清，未见明显包膜回声，周围未见明显血流信号，内部见血流穿入。入院查体：右侧胸锁乳突肌上缘近腮腺下极有一大小约2.5×2.5cm包块，质软、活动度可，界清，与周围组织无粘连，表面皮肤无发红，触之微痛。2012年5月行颈部增强CT检查，使用GE

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VCT64排CT扫描，层厚5mm，距阵512×512，患者取仰卧位，轴位扫描范围从外耳道至甲状腺下缘，平扫确定病灶范围及最大层面，使用非离子型对比剂（欧乃派克300mg/ml）60ml，经肘静脉团注，流速4ml/s。检查结果示：右侧胸锁乳突肌乳突端体积大于同层面胸锁乳突肌，未见明显肿块影及囊变坏死区，动脉期见条、片状高密度影，强化程度与同层面颈部动脉相似，部分条状高密度与胸锁乳突肌间隙血管相连，静脉期条、片状高密度强化程度及范围明显减弱，略高于肌肉组织，血管VR见耳后动脉、枕动脉分支粗大，迂曲呈团块状（见图）。完整切除病变，术后病理诊断：胸锁乳突肌肌间血管脂肪瘤。2讨论2.1血管脂肪瘤血管脂肪瘤（Angiolipma）又称为血管性脂肪瘤、毛细血管扩张性脂肪瘤或血管纤维脂肪瘤，好发于四肢和腰背部皮下的软组织良性肿瘤，偶发于颅内及椎管内，常见病灶多发，具有家族遗传性。因其病理改变中含有大量成熟的脂肪细胞和增生的毛细血管，过去往往被误诊为脂肪瘤或毛细血管瘤。有文献报道其是脂肪瘤的一种亚型。血管脂肪瘤好发于四肢及腰背部皮下，也可见于椎管内，但发生在肌间的血管脂肪瘤少见，胸锁乳突肌肌间的更是罕见。本例患者病变发生于右侧胸锁乳突肌肌间，其首诊CT结果考虑血管源性病变，血管瘤，未考虑血管脂肪瘤。可能有以下几个原因：①发病部位不典型；②病灶孤立；③影像学表现缺乏特异性。下面借鉴文献复习血管脂肪瘤的相关影像表现。2.2血管脂肪瘤影像学表现2.2.1超声检查：随着高频彩色多普勒的广泛应用，及对浅表包块的诊断率、准确率的提高，皮下肿物可利用超声检查获得较准确的定位及定性诊断。临床上通过超声声像图与病理对照研究，揭示了血管脂肪瘤在超声图像上的一些特点，①皮下高回声肿块，体积小，圆形或类圆形，少见分叶；②多数包块无包膜回声或不明显、不完整，少数见包膜；③内部回声均匀、不均匀；④病灶内有较多毛细血管网白色血栓，毛细血管网常见分布在病灶的周边。2.2.2MRI检查：MRI具有软组织显示清晰的特点，对于观察软组织肿瘤的大小形态及性质具有独特的优势。因此，MRI检查对血管脂肪瘤的诊断、鉴别诊断和对多发性血管脂肪瘤的长期观察有重要意义。本病常见MRI表现为：①病灶多呈圆形或椭圆形、结节状改变；②可见清楚的包膜；③T1WI和T2WI表现为中高信号，可见等信号；④STIR可以抑制脂肪信号，肿块常为低信号，因有血管成分存在，故信号与脂肪瘤稍有不同，但没有普通血管特有的流空效应。近年来，由于椎管内血管脂肪瘤（位于硬膜外）报道增多，对其在影像学表现上有了更进一步的认识，特别是MRI方面。表现为：①矢状面上肿瘤呈梭形，两端尖细，呈“钢笔尖”样；②T2WI肿瘤与脊髓之间见裂隙状低信号；③患侧蛛网膜下腔变窄，脊髓受压移位；④肿瘤以脂肪成分为主时，MRI平扫呈短T1WI信号，抑脂序列上低信号；血管成分为主时，见等T1WI信号，内可有斑驳影像或条块状低信号影，抑脂序列高信号。⑤T2WI均为高信号，但较硬膜外脂肪略低。⑥增强扫描病灶有强化，尤其是脂肪抑制增强序列，静脉注射Gd－DTPA后肿瘤强化明显，提示肿瘤内血管成分较多或肿瘤具有浸润性。CT平扫见椎管内与脊髓相比呈稍低或等密度的肿块影，肿瘤内偶尔可见钙化灶。CT可很好显示浸润型血管脂肪瘤对邻近骨质结构的破坏。有时椎体破坏呈栅栏样改变（需与椎体血管瘤鉴别）。CT增强扫描肿块从几乎不强化到明显不均匀强化。2.2.3CT检查：本例患者CT表现如前所诉，平扫等密度，增强未见明显肿块及包膜，动脉期条、片状明显强化，静脉期轻度强化，VR示耳后动脉、枕动脉分支粗大，迂曲，病灶内未见明显脂肪密度影。2.3鉴别诊断血管脂肪瘤因含毛细血管网和脂肪成分比例不同而难与肌间血管瘤、脂肪瘤鉴别。2.3.1肌间血管瘤（intramuscularhemangioma，IMH）为胚胎性血管良性肿瘤，发生率约为血管瘤的0.8%。MR平扫：肿瘤呈蜂窝状匍匐状生长，T1WI低、等或高信号，T2WI上多呈高信号，与瘤体内的脂肪、出血及血液瘀滞有关；蚓状低信号，纤维脂肪间隔所致条状低信号，瘤体边缘大量条带状脂肪组织高信号，增强后病灶界限清楚，不均匀明显强化。2.3.2肌间脂肪瘤是一种在横纹肌组织内浸润性生长的良性软组织肿瘤。CT表现：圆形、类圆形脂性低密度，其内密度均匀、不均匀（线样、网状间隔）。MRI：形态常不规则，大多无明显包膜，边界不清；其内信号多不均匀，高信号中可见大量稍长T1、稍短T2信号的，脂肪瘤与肌肉纤维组织交错生长，其长径与肌肉走向平行，典型者脂肪组织与肌肉纤维交替存在，呈条纹状表