重症患者的容量管理

重症患者的容量管理主讲人：山东省立医院

崔新

崔新副主任护师

讲者简介

中共党员，副主任护师

山东省立医院东院区内科科护士长

中华护理学会护理管理专业委员会专家库

成员

山东省护理学会血液内科护理专业委员会

副主任委员

山东省护理学会精神科护理专业委员会副

主任委员

山东省护理学会社区护理专业委员会委员010203目录

CONTENT

容量管理意义

容量状态评估容量精细化管理一、重症患者容量管理意义当不同的重症进入危及患者生命的阶段，休克是“共同的通道”——邱海波危重患者生理特点器官功能障碍代偿能力下降液体失衡内环境紊乱

绝对性低血容量

外源性丢失•••失血胃肠道皮肤表面

内源性丢失•毛细血管渗漏综合征（炎症介质致毛细血管内皮损伤、大量血浆蛋白渗出）如脓毒症、烧

伤等

低血容量的纠正是第一位的危重患者容量不足

相对性低血容量

血管扩张

分布性休克如感染性－脓毒症、过敏性、神经源

性等基本机制：血管活性物质释放，血管收缩舒张

功

能异常，容量血管扩张循环血量相对不足不同科室的医生对此问题看法不同：麻醉科——以容量复苏为主，因为患者面临着外周阻力急剧的变化；心内科——注重心功能变化，因此液体量非常保守；脑外科——最担心脑水肿，经常给予脱水处理，以达到一个负平衡；肾内科——喜欢容量多一些，有助于肾脏灌注……危重患者容量管理不同患者对此问题有不同反应：

大家可能都曾遇到过类似情节，当给予了足够的液体复苏后，一些病人有反应，另外一些病人则反应不好，导致更多的液体输入以至于病人水肿，仍然低血压甚至无尿。纠正休克兼顾器官功能负荷危重患者容量管理

危重病人容量管理是个复杂并且一直在探索中寻找最佳实践的问题

ICU永远的话题！二、容量状态的评估评估方法02.容量监测新进展01.经典容量指标03.容量反应性评估神志：谵妄、兴奋、嗜睡等变化血压：平均动脉压尿量：反映肾灌注，间接反映循环状态心率：增快毛细血管：充盈时间皮肤：温度、花斑、水肿……经典容量指标基本体征：神志、心率、血压、尿量、皮肤重症患者容量管理,护士关注什么？胡振杰.重症患者的液体管理[J].中国危重病急救医学，2012,24（8）：506-509.急性胰腺炎诊治指南2014.

经典容量指标

血压监测

平均动脉压（MAP）：舒张压＋⅓脉压差，指的是一个心动周期平均动脉

血压值，用于评估机体循环状态，目标值≥65mmHg

血压监测：有创血压、无创血压监测

有创血压

直接动脉压力监测，持续监测动态变化过程，

不受人工加压，袖带宽度及松紧度影响，准确

可靠，随时取值

可根据动脉波形的变化来判断分析心肌的收缩

能力

应用血管活性药物时可及时发现动脉压的变化

反复采集动脉血气标本，减少患者痛苦0102

0304有创血压护理要点

染

维持管路通畅，遵医嘱应用2u/ml肝素盐

水冲洗管路或使用加压气袋，若发生堵

塞应先抽回血再进行冲洗，防止凝血块

冲入动脉内

保持换能器与心脏水平一致，病人体位

改变后及时进行换能器零点校正

定时观察穿刺肢体的血运情况（肢体有

无肿胀、颜色、温度异常，不宜包扎过

紧，以免发生肢端坏死）经典容量指标

严格无菌操作，防止导管相关性血流感尿量监测•

尿量是反映循环有效灌注的一个敏感指标•

在实施液体复苏过程中应留置导尿，以准确监测每小时的尿量变化•

采用精密储尿器有助于避免遗忘每小时尿量的测量•

做好留置尿管护理，每日会阴擦洗2次经典容量指标CVP监测

CVP是反映心脏前负荷较为准确的指标之一，对补液量及补液速度有重要指导价值。可单独留一路深静脉通道用来持续监测CVP，以减少药物特别是血管活性药对CVP数值的影响。在液体复苏过程中动态观测CVP更有意义。经典的容量指标

CVP测量方法：开放式测量和密闭式测量，测量时应严格无菌操作

准确监测：机械通气影响CVP数值，测压时，病情许可暂时脱机或停用PEEP测量咳嗽、吸痰、呕吐、抽搐等时，安静后10~15min测

校正零点：零点－－腋中线第四肋间,改变体位后，测压前要重新校零

CVP在上世纪70年代被提出，现仍被广泛用于指导液体治疗

已经证实:CVP与血管内容量和容量反应之间无可信的直接因果关系

CVP受导管与近心端距离、腹内压、机械通气等多个因素的影

响，追求绝对的CVP目标不能带来临床获益。此外，CVP的绝

对数值并不能反映患者的容量反应性，不推荐单独使用CVP判

断患者容量状态[1]Weil

MH,

Henning

RJ.

New

concepts

in

the

diagnosis

and

fluid

treatment

of

circulatory

shock.

ThirteenthannualBecton,Dickinson

and

Company

Oscar

SchwidetskyMemorial

Lecture.

Anesth

Analg.

1979;

58:124-132[2]Marik

PE,

Baram

M,

Vahid

B.

Dose

the

central

venous

pressure

predict

fluid

responsiveness?

A

systenatic

review

of

theliterature

and

the

tale

of

seven

mares.

Chest.2008;

134:172-178[3]

Jessica

M,

Fisher

;

Timothy

B,

Gardner.The

"golden

hours"

of

management

in

acute

pancreatitis[J].The

American

journal

of

gastroenterology.

2012,107(8):

1146-50.经典的容量指标CVP和BP的关系经典的容量指标Lac监测•

动脉血乳酸是判断组织灌注状态及氧代谢评价的重要参考指标•

SSC2016版指南推荐：对于乳酸增高的感染性休克患者，需要以血乳酸水平降到正常指导液体复苏•

6h内血乳酸＜2

mmol/L作为目标指导复苏可显著改善预后•

临床上除了缺氧，还有其他因素导致乳酸水平增高，临床医师应结合患者基础疾病及合并症，如是否合并肝功能障碍，对血乳酸升高的临床意义进行分析经典的容量指标中国脓毒症

/

脓毒性休克急诊治疗指南(2018)02.容量监测新进展01.经典的容量指标03.容量反应性评估评估方法容量监测新进展1.PICCO（pulse

indicator

continuous

cardiac

output）脉波指示剂连续心排血量监测，利用热稀释和脉搏波形分析原理，进行血流动力学和容量监测的技术。提供简单、快捷、精确的血流动力学监测研究显示：PiCCO在容量监测方面具有较大的优势，是目前最为精准的容量管理措施之一。Litton

E1.Morgan

M.The

PiCCO

monitor:a

review［J］．

Anaesth

Intensive

Care,2012,40(3):393

－409．容量监测新进展22PiCCO测量下列参数：测量参数

量监测新进展容PICCO护理定标采用的是“热稀释”法，一般为8

h

1次，应注意：①每次定标至少3次以上②定标液体为冰盐水10mL～15mL③4s内匀速注入④定标首次测量前需暂停中心静脉输液30s以上⑤

心律失常、主动脉瘤、主动脉狭窄、动脉栓塞等会出现特殊的动脉波形导致测量的不准确，应及时汇报医生并做好记录

①严格遵守无菌操作

②病人动脉导管置入处每日用碘伏

消毒，每两天更换敷贴，如有污染，

渗血及时更换

③三通管及换能器接头用无菌治疗

巾包好，24h更换1次

④观察穿刺处有无红肿、渗血；

⑤若病人出现高热、寒战，应立即

拔除导管，并留导管尖端做细菌培

养。保证监测的准确性

防

止

感

染保持导管通畅

并

发

症

观

察

和

护

理①保证导管的连接通畅，避免打折、扭曲，并予妥善固定②导管内无血液反流，保证持续压力袋的压力维持在300mmHg以上，并予肝素盐水10u/ml，30min～60min冲洗1次，如导管内有凝血，发生部分堵塞而导致波形异常时，应及时抽出血块加以疏通，避免发生动脉栓塞。③冲洗管道时严防空气进入；

①密切观察病人术肢足背动脉搏动，

皮肤温度及血液供应情况

②测量腿围，观察有无肢体肿胀和

静脉回流受阻，以尽早发现下肢有

无缺血情况

③一旦发现病人术肢足背动脉搏动

较弱、皮肤温度明显低于另一侧者，

立即采取保温、被动活动肢体等措

施容量监测新进展2.超声

应用于急危重症领域已有30多年的历史。近年来，超声在危重患者容量检测领域也得到迅速应用和发展，将超声应用于心脏、血流动力学方面监测，为危重患者的循环支持提供直观依据。

超声心动图可以区分循环不稳定的原因是心功能衰竭还是非心脏的因素（低容量、外周血管阻力低下等）所致，能更好地指导液体治疗。心脏通过心脏超声可以评估右心功能、左心收缩功能和舒张功能、动脉张力等，全面了解患者流量状态、前负荷及容量反应性、心脏功能、外周血管阻力等血流动力学信息。肺部肺部超声通过监测肺部不同部位Ａ线、Ｂ线数量可半定量肺水含量，其准确性与PICCO监测有较好的一致性。肾脏超声监测下的肾抵抗指数被认为是能够快捷，动态反映肾脏灌注情况有前途的指标。临床越来越多研究发现应用肾抵抗指数可以反映肾灌注情况指导液体治疗和维持理想血压水平。颅脑重症超声在颅脑血流动力学评估中具有重要价值。首先从结构上可以通过观察中线位移、测量视神经鞘直径定性反映颅内压。其次可以通过经颅多普勒／经颅彩色多普勒（ＴＣＤ／ＴＣＣＤ）监测颅内动脉血流速度和脑灌注指数，寻找出对于颅脑灌注最佳的血压水平和容量状态。容量监测新进展

重症超声是“全身超声”，它使各个组织器官血流灌注的床旁实时无创评估成为可能，助力重症患者的循环精细化管理，是重症患者管理的有力武器。重症超声可实现从头到脚的血流评估，帮助临床应用实现器官功能导向的血流动力学管理。容量监测新进展常用超声参数：左心室舒张末期面积、下腔静脉直径、下腔静脉塌陷指数、被动抬腿实验时左室流出道速度时间积分变化、外周动脉最大速度变异等。02.容量监测新进展01.经典的容量指标03.容量反应性评估评估方法容量反应性评估1.CVP指导的容量负荷试验：在10~15min内快速静脉输注100~250ml但对于心功能不全及老年患者，慎用补液试验。2.被动直腿抬高试验（passive

leg

raising,PLR)

将患者摇升至45°角的半卧位，保持患者处于这一体位2min以上；然后将患者置于平卧位，医护人员将患者双腿抬高45°，保持这一体位2min以上

比较试验前后心率、血压及其他容量指标的变化，评估患者的容量状态容量反应性评估2.被动直腿抬高试验（passive

leg

raising,PLR)

PLR是一个简单的可逆动作，好比快速的静脉输液。据文献报道此过程可以让200ml左右的血液快速从下肢静脉回流至中心血管，心排血量随着心脏前负荷增加的程度而增加。当双腿放回水平位时，这一过程迅速逆转，相当于可逆的的自身容量负荷试验。简便

快速

安全

无创容量反应性评估三、容量精细化管理何时输液？输多少?

输何种液体？如何在抗休克及机体反应之间做出最佳化调节，使患者收益最大化？unit.

This

approach

involves

adjustments

of

cardiac

preload,

afterload,

and

contractility

to

ICU

、严重脓毒症和脓毒症休克病人采用目标治疗,这一治疗措施包括调整心脏前负荷efficacy

of

early

goal-directed

therapy

before

admission

to

the

intensive

care

unit.

后负

之

目标治疗的荷、建立氧输送和氧需求

间的平衡。本研究目的评价入ICU之前早期效果。control)

before

admission

to

the

intensive

care

unit.

Clinicians

who

subsequently

assumed

the

方法efficacy

outcome),

end

points

with

respect

to

resuscitation,

and

Acute

Physiology

and

Chronic

急诊

准科严重脓毒症或脓毒症休克病人在入ICU之前随机分为两组：六小时EGDT组和标study

groups.

治疗

组）。参与治疗的医生对此分组不知情。比较两组的院内病死率、复苏组（对照容量管理的目标再说EGDT：往事知多少？EMANUEL

RIVERS,

M.D.,

M.P.H.,

BRYANT

NGUYEN,

M.D.,

SUZANNE

HAVSTAD,

M.A.,

et

al.EARLY

GOAL-DIRECTED

THERAPY

IN

THE

TREATMENT

OF

SEVERE

SEPSISAND

SEPTIC

SHOCKThe

New

England

Journal

of

Medicine，2001：1368-13772001年，Rivers等提出了针对脓毒性休克的早期导向治疗方案。BackgroundGoal-directed

therapy

has

been

used

for

severe

sepsis

and

septic

shock

in

the

intensive

carebalance

oxygen

delivery

with

oxygen

demand.

The

purpose

of

this

study

was

to

evaluate

theMethods

We

randomly

assigned

patients

who

arrived

at

an

urban

emergency

department

with

severe

sepsis

orseptic

shock

to

receive

either

six

hours

of

early

goal-directed

therapy

or

standard

therapy

(as

acare

of

the

patients

were

blinded

to

the

treatment

assignment.

In-hospital

mortality

(the

primaryHealth

Evaluation

(APACHE

II)

scores

were

obtained

serially

for

72

hours

and

compared

between

the背景反应、72小时内连续APACHE

II评分。33名入选病人，EGDT组

名，标

was

疗

组

133

in

the

病

基本临to

early

显著差异patients

评分显

to

standardEGDT能显

Results

结果Of

the

263

enrolled

patients,

130

were

randomly

assigned

to

early

goal-directed

therapy

and

133

to

standard

therapy;

there

were

no

significant

differences

between

the

groups

with

respect

to

base-line

263characteristics.

In-hospital

130

mortality准治

30.5

组

percent

名，两

group

人

assigned

床情况无

goal-directed

。

therapy,

as

compared

with

46.5

percent

in

the

group

assigned

to

standard

therapy

(P=0.009).

During

to

72

hours,

significantly

higher

mean

(±SD)

central

venous

oxygen

saturation

(70.4±10.7

percent

vs.

65.3±11.4

percent),

a

lower

lactate

concentration

3.0±4.4

vs.

3.9±4.4

mmol

per

liter),

lower

base

deficit

(2.0±6.6

vs.

5.1±6.7

mmol

per

liter),

and

a

higher

pH

(7.40±0.12

vs.

7.36±0.12)

than

the

APACHE

II

assigned著降低。

therapy

(P<0.02

for

all

comparisons).

During

the

same

period,

mean

APACHE

II

scores

were

significantly

lower,

indicating

less

severe

organ

dysfunction,

in

the

patients

15.9±6.4,

P<0.001).

Conclusions

著改善严重脓毒症和脓毒症休克病人预后。

Early

goal-directed

therapy

provides

significant

benefits

with

respect

to

outcome

in

patients

with

severe

sepsis

and

septic

shock.

（early

goal-directed

therapy，EGDT）EGDT:

早期目标指导性（液体）治疗/早期液体复苏，River将液体复苏在严重感染病人入院的最初6小时实施,简化了治疗目标,强调“早期识别、早期干预、早期评估”。容量管理的目标

EGDT流程Rivers

et

al,

NEJM

200134容量管理的目标指标目标值措施血容量CVP8-12cmH2O500ml晶体或胶体液/30min灌注压MAP65-90mmHg补液/血管活性药物组织灌注尿量≥0.5ml/kg•hSO≥70%cv2输注浓缩红细胞使Hct≥30%多巴酚丁胺2.5-20ug/kg•min2012年脓毒症指南推荐：在诊断为脓毒症休克的6小时对患者进行液体复苏，并建议把中心静脉压8~12cmH2O、平均动脉压≥65mmHg、尿量≥0.5ml/(kg.h)，上腔静脉血氧饱和度≥0.7作为复苏成功的目标。容量管理的目标2014年1月起，SCCM和ESICM的专家探讨并修订了脓毒症的定义与诊断标准（脓毒症3.0），并于2016年2月正式颁布。

新指南推荐级别更精细，推荐在最初3小时内初始液体复苏至少给予30ml/kg的晶体液静脉注射。对于诊断后立即开始治疗和复苏，应用血流动力学及动态指标评估优于静态指标预测补液效果（此为最佳临床实践阐述）。感染性休克患者的液体治疗图容量管理的目标

为什么在液体复苏的过程中越来越重视和希望达到负平衡？37容量管理的目标38容量管理的目标研究背景60天病

肺损伤病人中，何为理想液体治疗尚未可知。利尿剂制型液体输ICU能改善肺功能，但是也会降低肺外脏器的灌注。

FACTT研究(Fluid

and

Catheter

Therapy

Trial):

传统液体方案

vs

宽松液体方案

ARDS

Clinical

Trial

Network,

NEJM

2006BackgroundOptimal

fluid

management

in

patients

with

acute

lung

injury

is

unknown.

Diuresis

or

fluidrestriction

may

improve

lung

function

but

could

jeopardize

extrapulmonary-organ

perfusion.MethodsIn

a

randomized

study,

we

compared

a

conservative

and

a

liberal

strategy

of

fluidmanagement

using

explicit

protocols

applied

for

seven

days

in

1000

patients

with

acute

lung

The

primary

end

point

was

death

at

60

days.

Secondary

end

points

included

thenumber

of

ventilator-free

days

and

organ-failure–free

days

and

measures

of

lung

physiology.

1136±491

ml、开放液体治疗组6992±502

ml

(P<0.001)。

结论：虽然两组病人：在急性

死率无显著性差异，保守液体治疗改善肺功能，或限

缩短机械通气时间和住

入可时间，同时其他器官的功能失常未见增加。此外,

研究方法：随机对照研究，1000位急性肺损伤病人，在七天的时间里随机进

行比较保守和开放液体治疗。次要研究终点包括脱离机械通气时间、器官功

显减少之趋势。结果支持急性肺损伤病人适合保守液体治疗。

能恢复时间和肺生理功能指标。39A

positive

fluid

balance

is

associated

with

a

worseoutcome

in

patients

with

acute

renal

failure.PayenD,

dePontAC,

SakrY,

SpiesC,

ReinhartK,

VincentJL;Sepsis

Occurrence

in

Acutely

Ill

Patients

(SOAP)

Investigators.

RESULTS:

Of

the

3,147

patients

included

in

the

SOAP

study,

1,120

(36%)

had

ARF

at

some

point

during

their

ICU

stay.

Sixty-day

mortality

rates

were

36%

in

patients

with

ARF

and

16%

in

patients

without

ARF

(P

<

0.01).

Oliguric

patients

and

patients

treated

with

renal

replacement

therapy

(RRT)

had

higher

60-day

mortality

rates

than

patients

without

oliguria

or

the

need

for

RRT

(41%

versus

33%

and

52%

versus

32%,

respectively;

P

<

0.01).

Independent

risk

factors

for

60-day

mortality

in

the

patients

with

ARF

were

age,

Simplified

Acute

Physiology

Score

II

(SAPS

II),

heart

failure,

liver

cirrhosis,

medical

admission,

mean

fluid

balance,

and

need

for

mechanical

ventilation.

Among

patients

treated

with

RRT,

length

of

stay

and

mortality

were

lower

when

RRT

was

started

early

in

the

course

of

the

ICU

stay.

CONCLUSION:

In

this

large

European

multicenter

study,

a

positive

fluid

balance

was

an

important

factor

associated

with

increased

60-day

mortality.

Outcome

among

patients

treated

with

RRT

was

better

when

RRT

was

started

early

in

the

course

of

the

ICU

stay.

结论：液体正平衡是导致病人60天病死率增加的重要因素。容量管理的目标40

开放输液充沛的容量负荷具有种种优点：--术中循环稳定--术后恶心、呕吐发生率降低容量管理的目标

限制输液过多的容量带来的问题：--术后循环和呼吸系统并发症增加--肾脏负担增加--影响伤口愈合--提早进食固体食物

干湿之争

围绕液体治疗的争论由来已久，还会继续！

我们应何去何从？41如何保证在正确的时机进行液体复苏？如何避免过度复苏？避免液体过负荷？

（目的）

乳酸中心静脉压（安全阀）容量管理的目标容量复苏“金三角”容量反应性

（开关）

容量复苏“金三角”刘大为.2018.脓毒症和低血容量患者根据指南及共识更新、结合患者自身特点和临床表现等综合判断液体复苏。容量管理的目标容量负荷：

容量负荷是指体内液体蓄积超过其基线水平的10％或细胞外液

(ECW)≥15％

常见于需要积极液体复苏的危重患者，早的复苏对脓毒血症患者很

关键，但一旦超过阈值就可能出现容量超负荷，进而导致器官功能

衰竭

43容量管理的目标物极必反容量超负荷处理

限制液体，限制钠盐

利尿剂应用：应用时密切观察患者有无电解质紊乱

CRRT技术的应用超滤是去除体内多余水、电解质的最佳手段，是唯一被随机对照研究证

实可改善患者预后的干预手段容量管理的目标45容量管理的液体选择容量复苏需要什么液体？

晶胶之战休克容量替代液体晶体胶体全血&血制品天然胶体人工胶体•生理盐水•乳酸林格氏液•乐加•白蛋白•明胶•右旋糖酐•淀粉（HES）•全血•浓缩红细胞•血浆•血浆蛋白容量管理的液体选择

晶体？

费用低，容易得到

对肾功能保持较好

不良反应小

平均留驻时间短（45min)

液体输入量大，血清白蛋白

的稀释，血渗透压降低

间质水肿，肺水肿，稀释血

中凝血因子

胶体？

由于存在CLS，蛋白和大分

子外渗，胶体失去上述理论

优势

白蛋白等人类血液制品