外科学-第三十六章-阑尾疾病

外科学第三十六章

阑尾疾病第一节解剖生理概要第二节急性阑尾炎第三节特殊类型阑尾炎第四节慢性阑尾炎第五节阑尾肿瘤案例分析：急性化脓性阑尾炎重点难点熟悉了解掌握急性阑尾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗方法急性阑尾炎的临床病理分型阑尾的解剖生理概要，特殊类型阑尾炎、慢性阑尾炎和阑尾肿瘤的诊断及治疗原则解剖生理概要第一节1.阑尾解剖与位置阑尾（appendix）位于右髂窝部，外形呈蚯蚓状。长度变异范围大，长度从2～20cm不等，一般为6～8cm，直径0.5～0.7cm。开口于回盲瓣远侧2～3cm处

阑尾位置2.阑尾体表投影阑尾体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点（McBurney点）3.阑尾尖端方向4.血管分布（1）阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动脉。有血运障碍时易致阑尾坏死（2）阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。阑尾发生炎症时可引起门静脉炎和肝脓肿

阑尾的血管分布5.淋巴与神经（1）淋巴：淋巴管与系膜内的血管伴行，引流到回结肠淋巴结（2）神经：交感神经经腹腔丛和内脏小神经传入10、11脊髓胸节，故阑尾可有内脏牵涉痛

阑尾的淋巴与神经6.组织结构类似结肠的组织结构，分为：黏膜层、黏膜下层、浆膜层、肌层黏膜：可分泌黏液，富含淋巴，含嗜银细胞黏膜下层：淋巴组织丰富，参与Ｂ淋巴细胞的产生和成熟

阑尾的组织结构急性阑尾炎第二节1.最常见的外科急腹症2.1886年Fitz命名

概述3.1889年ＭcBurney发表论文，提出外科手术治疗的观点，以他的名字命名的切口和压痛点一直沿用至今1.阑尾管阻塞：管腔细，开口狭窄，蜷曲

淋巴细胞滤泡增生（60%）、肠石（35%）

少见：异物、炎症性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等2.细菌入侵：细菌进入肌层，壁间压力增高，妨碍动脉血流，造成梗死和坏疽

一、病因3.其他：阑尾先天畸形，如阑尾过长、过度扭曲、管腔细小、血运不佳等都是急性炎症的病因，胃肠道功能障碍1.急性单纯性阑尾炎2.急性化脓性阑尾炎

二、病理分型3.坏疽性及穿孔性阑尾炎4.阑尾周围脓肿

二、病理分型急性单纯性阑尾炎1.急性单纯性阑尾炎（1）症状和体征均较轻（2）病变多局限于黏膜和黏膜下层。阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去正常光泽，表面有少量纤维素性渗出物（3）镜下，阑尾各层均有水肿和中性粒细胞浸润，黏膜表面有小溃疡和出血点

二、病理分型急性化脓性阑尾炎2.急性化脓性阑尾炎（1）症状和体征较重（2）阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性（脓性）渗出物（3）黏膜的溃疡面加大并深达肌层和浆膜层，管壁各层有小脓肿形成，腔内有积脓

二、病理分型坏疽及穿孔性阑尾炎3.坏疽及穿孔性阑尾炎（1）阑尾管壁坏死或部分坏死，坏死部分呈紫黑色，黏膜糜烂脱落，阑尾腔内有血性脓液。为大网膜覆盖（2）穿孔部位多在阑尾根部和尖端（3）局部体征严重（4）全身反应明显，可出现中毒性休克，甚至致死

二、病理分型阑尾周围脓肿（B超影像）4.阑尾周围脓肿（1）阑尾有渗出、坏死、穿孔时，网膜与附近小肠会趋向阑尾形成包裹，成为脓肿（2）脓肿破裂可再成腹膜炎

三、转归正常阑尾急性阑尾炎慢性阑尾炎阑尾周围脓肿吸收急性单纯性阑尾炎化脓性阑尾炎坏疽性阑尾炎弥漫性腹膜炎死亡（1）开始于脐周和上腹部，开始痛不严重，位置不固定，呈阵发性，系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛（2）数小时（6～8小时）后，腹痛转移并固定在右下腹部，呈持续性，这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛（3）70％～80％转移性，也有一开始就表现右下腹痛（4）不同位置、不同病理类型阑尾炎的腹痛也有差异，穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧

四、临床表现1.腹痛（一）症状

四、临床表现（一）症状（1）恶心、呕吐最常见，早期为反射性，晚期与腹膜炎有关（2）便秘或腹泻（3）盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起里急后重和尿频（4）腹膜炎肠麻痹出现腹胀和停止排气排便、持续性呕吐2.胃肠道症状（1）乏力、头痛、发热等全身中毒症状，体温可达38℃左右（2）化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜炎：畏寒、高热，体温可达39℃或40℃（3）门静脉炎：黄疸3.全身症状

四、临床表现（二）体征弯腰行走，双手按压右下腹部。平卧时，右髋常呈屈曲位1.强迫体位压痛点常在麦氏点，随阑尾位置变异而改变，但始终固定在一个位置。病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定于右下腹部2.右下腹压痛腹肌紧张、反跳痛（Blumberg征）和肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受刺激的防御性反应，提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔3.腹膜刺激征

四、临床表现（三）特殊检查及其他体征1.结肠充气试验（Rovsing试验）2.腰大肌试验（Psoas征）3.闭孔内肌试验（Obturator征）4.直肠指诊:直肠右前方触痛。可触及痛性肿块5.腹部包块:阑尾周围脓肿→边界不清、有触痛

四、临床表现（三）特殊检查及其他体征1.结肠充气试验（Rovsing试验）仰卧位，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至阑尾结肠充气试验

四、临床表现（三）特殊检查及其他体征2.腰大肌试验（Psoas征）左侧卧位，右大腿后伸，右下腹疼痛为阳性，说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位腰大肌试验

四、临床表现（三）特殊检查及其他体征3.闭孔内肌试验（Obturator征）仰卧位，右髋和右大腿屈曲，然后被动向右旋转，右下腹疼痛为阳性，提示阑尾靠近闭孔内肌闭孔内肌试验

四、临床表现（四）辅助检查1.白细胞计数及中性粒细胞比例升高2.影像学检查（1）腹部立位平片；盲肠扩张和液气平面，粪石和异物（2）B超：可发现肿大的阑尾或脓肿（3）CT：可显示阑尾周围组织块影及其邻近组织的关系

CT影像B超影像

四、临床表现（四）辅助检查3.腹腔镜检查：腹腔镜可以直观观察阑尾情况，也能分辨与阑尾炎有相似症状的其他脏器疾病，对明确诊断具有决定性作用。诊断的同时也可作阑尾切除术治疗。但此法需要麻醉配合，费用昂贵，并需要技术熟练的医师完成。对于难于鉴别诊断的阑尾炎，采用腹腔镜诊断并可以同时治疗具有明显的优势

五、鉴别诊断1.胃十二指肠溃疡穿孔：穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹部，容易误认为是急性阑尾炎的转移性腹痛。但多有溃疡病史，多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体腹肌强直如木板，腹膜刺激征以剑突下最明显。X线有游离气体，腹穿可抽出上消化道液体2.急性胆囊炎：胆囊炎常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛。检查时可有莫菲氏征阳性，可触到肿大的胆囊，B超显示胆囊肿大和结石声影3.右侧输尿管结石：绞痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。右下腹压痛和肌紧张不太明显，腹部平片可发现阳性结石，而尿常规有大量红细胞

五、鉴别诊断4.妇产科急腹症（1）异位妊娠：异位妊娠破裂表现为突然下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出血的体征，有停经史及阴道不规则出血史。妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征（2）卵巢囊肿扭转：有明显而剧烈腹痛，腹部或盆腔检查中可扪及有压痛性的肿块。B超检查均有助于诊断和鉴别诊断（3）卵巢滤泡或黄体囊肿破裂：与异位妊娠相似，但病情较轻，多发病于排卵期或月经中期以后（4）急性输卵管炎和急性盆腔炎：下腹痛逐渐发生，可伴有腰痛。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物

五、鉴别诊断5.右下肺炎和胸膜炎：可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道症状，胸部体征如呼吸音改变及湿啰音等。腹部体征不明显，右下腹压痛不存在。胸部X线确诊6.急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童上感后，临床上可表现为右下腹痛及压痛。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结

六、手术治疗绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术（appendectomy）手术要点

（1）麻醉：一般采用硬脊膜外麻醉，也可采用局部麻醉（2）切口：右下腹麦氏切口；右下腹经腹直肌探查切口（3）寻找阑尾沿结肠带向盲肠顶端追踪盲肠后位，用手指探查盲肠后方，或者剪开盲肠外侧附着，将盲肠向右内翻

六、手术治疗绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术（Appendectomy）阑尾根部处理图示手术要点

（4）处理阑尾系膜（5）处理阑尾根部

七、非手术治疗（1）仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎早期（2）病人不接受手术或条件不允许（3）伴随其他严重器质性疾病有手术禁忌证（4）治疗措施：抗生素和补液治疗

七、并发症及处理1.急性阑尾炎的并发症（1）腹腔脓肿：超声引导下穿刺引流或手术切开引流，治愈后3个月择期手术切除阑尾（2）内、外瘘形成：通过瘘管造影了解瘘管走行（3）化脓性门静脉炎（Pylephlebitis）：寒战、高热、肝大、剑突下压痛、轻度黄疸等

七、并发症及处理2.阑尾切除术的并发症（1）出血：输血补液，紧急手术（2）切口感染：排出脓液，放置引流，定期换药（3）粘连性肠梗阻：病情重者需手术治疗（4）阑尾残株炎：必要时再次手术切除（5）粪瘘：一般非手术治疗特殊类型阑尾炎第三节1.新生儿急性阑尾炎

穿孔率高，死亡率高，早期手术治疗2.小儿急性阑尾炎

病情发展快且重，右下腹体征不明显，穿孔率高早期手术，广谱抗生素治疗3.妊娠期急性阑尾炎压痛部位上移，腹膜刺激不明显，腹膜炎症易扩散早期阑尾切除，围手术期加用黄体酮；临产期病情加重时刻考虑剖宫产加阑尾切除4.老年人急性阑尾炎临床表现及体征不明显

慢性阑尾炎第四节

1.病因和病理多为急性转变，少为慢性病程。阑尾壁有纤维化及慢性炎症细胞浸润。常有粪石或阑尾粘连2.临床表现和诊断经常右下腹痛或反复急性发作史；可查及右下腹局限压痛或阑尾条索；钡灌肠见阑尾不充盈或充盈不全，阑尾腔不规则，72小时后有钡剂残留3.治疗：手术阑尾肿瘤第五节

（一）阑尾类癌（carcinoidtumors）起源于阑尾的嗜银细胞。阑尾类癌约占胃肠道类癌的45%，占阑尾肿瘤的90%，阑尾是消化道类癌的最常见部位（二）阑尾腺癌（adenocarcinoma）起源于阑尾黏膜的腺上皮，被分为结肠型和黏液型两种亚型（三）阑尾囊性肿瘤（cysticneoplasms）包括阑尾黏液囊肿（Mucocele）和假性黏液瘤。其中75%～85%为良性一、种类

（一）阑尾类癌（carcinoidtumors）1～2cm，坚硬的，边界清楚的黄褐色肿物。3/4发生在阑尾远端，少数发生在阑尾根部临床表现与急性阑尾炎相似，几乎总是在阑尾切除术中发现（二）阑尾腺癌（adenocarcinoma）结肠型，由于其临床表现，肉眼及显微镜下所见与急性阑尾炎或右结肠癌相似，被称为阑尾的结肠型癌。其术前最常见的表现与急性阑尾炎或右结肠癌相似。术前钡剂灌肠常显示盲肠外肿瘤。常需术中病理确诊（三）阑尾囊性肿瘤（cysticneoplasms）病人可有无痛性肿块，或者腹部CT中偶然发现二、临床表现

（二）阑尾腺癌治疗原则为右半结肠切除术。预后与盲肠癌相近。黏液性腺癌的预后优于结肠型（三）阑尾囊性肿瘤良性者阑尾切除可治愈。恶性则可发生腹腔内种植转移。假性粘液瘤可造成肠粘连梗阻和内瘘，主张彻底切除或多次手术处理，5年生存率可达50%

三、手术治疗

（二）阑尾腺癌

1.阑尾切除术类癌直径小于2cm局限于阑尾无转移2.根治性右半结肠切除术类癌直径大于2cm侵及盲肠侵及阑尾系膜、回盲部肠壁区域淋巴结肿大，证实有转移三、手术治疗案例分析45急性化脓性阑尾炎46案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路0102030405现病史47（1）病史摘要

薛XX，女，35岁，2天前无明显诱因出现剑突下及脐周疼痛，疼痛呈持续性绞痛，渐进性加重，程度较剧烈，影响睡眠，伴腹胀、发热，无畏寒，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无尿频、尿急、尿痛，1天前自觉疼痛不缓解，较前加重，并转移至右下腹，疼痛性质如前。月经史规律。（2）主诉

转移性右下腹痛2天余。01体格检查48

结果

：T38.1℃，P78次/分，R20次/分，Bp120/68mmHg。

腹平坦，无腹壁静脉曲张，右下腹腹肌紧张，麦氏点压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肾脏无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3～4次/分。02辅助检查49（1）实验室检查

血常规WBC14.73×109/L，N90.3%,RBC5.4×109/L，Hb135g/L。肝功能、肾功能均正常。血HCG正常。03（2）多普勒超声检查

右下腹阑尾区可见一盲管样结构，大小约26mm×10mm，边界尚清楚，条形，周围未见明显渗出。（3）CT检查

平扫见右下腹阑尾内粪石，阑尾增粗，管壁毛糙，周围脂肪间隙内见条索样、小片絮状稍高密度影。辅助检查03CT平扫（轴位）50CT平扫（冠位）思考题51（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。（2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。（3）简述本例病人的治疗原则。04解题思路521.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。

（1）病史分析：该病例有转移性右下腹痛病史，伴发热。关于急性阑尾炎初发疼痛的部位和转移过程所需时间，因人而异。要注意约1／3的病人开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时，无转移性右下腹痛，不能完全除外急性阑尾炎的存在，必须结合其他症状和体征综合判断。此外，其他外科急腹症如胃十二指肠穿孔，穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹部，有时也表现为“转移性腹痛”症状；女性患者还需要考虑妇科疾病，均需进一步体格检查和辅助检查排除。

本病例特点为：转移性右下腹痛（2）体格检查分析：右下腹腹肌紧张，麦氏点压痛、反跳痛，说明存在右下腹局部的腹膜刺激的体征。

（3）辅助检查分析：本例病人实验室检查中主要是血常规有细菌感染的表现，提示病人可能有细菌性炎症。通过B超、CT