护理文书书写与病历书写管理制度

护理文书书写与病历书写管理制度第一条护理文书书写管理制度1.护理记录的一般要求1.1护理文书书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成或审核。遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的记录原则，严禁涂改、伪造。1.2护理文书要使用黑色笔书写，做到文字工整，字迹清晰，语句通顺，表述准确，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用同色笔在错字处划双横线，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。1.3新入院患者的护理记录单（首页）应在入院后本班内完成。1.4对压疮、跌倒/坠床的高危患者，应有风险评估记录。1.5转科时/手术前后有转科/手术交接记录单。1.6用药过程中患者如出现不良反应及时记录。1.7记录中注意体现专科特色。1.8患者入院/转科/手术需进行患者自理能力评定。1.9进修、实习护士及未取得执业许可证的护士，由本科室上级护士指导书写护理文书，负责审核、修改并签字确认。2.病重（病危）患者护理记录书写要求2.1危重患者护理记录应根据医嘱、护理常规和病情做好记录，记录时间应当具体到分钟。病情观察应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化、施行的护理措施和护理效果。2.1记录内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床号、记录日期及时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。2.3抢救患者随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。2.4患者病情相对稳定时至少每班记录1次。安置心电监护仪、使用呼吸机的患者，至少每小时记录一次生命体征，每班记录一次病情；病情有变化时应随时记录。输血患者和危急值患者按照相应书写规范进行记录。2.5大手术后患者手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。3.手术患者护理记录书写要求3.1手术护理记录单书写要求3.1.1手术护理记录单是护士对患者手术期间护理过程的客观记录。3.1.2手术护理记录单应由巡回护士书写。3.1.2手术护理记录包括术前对患者的病情、精神状态、心理状态等的评估、术前用药等；3.1.3术中体位管理、低体温预防、止血带、电刀的使用、术中的观察巡视；手术结束后的生命体征、气管插管、留置引流管情况、输液、输血总量及与麻醉恢复室或病房的交接等。3.2.4手术护理记录应根据手术进展情况实时记录。3.2手术清点记录单书写要求3.2.1手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量并逐项准确填写。3.2.2手术中追加的器械、敷料应及时记录。3.2.3手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。3.2.4体腔关闭前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符或器械有缺损，护士应及时要求手术医师共同查找，如查找后的数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找，护士应在手术护理记录单的“其他”栏内注明，并由手术医师签名，上报医务部、护理部。3.2.5器械护士、巡回护士在手术清点记录单上签名。3.2.6术毕，巡回护士将手术护理记录单放于病人病历内。3.2.7手术无菌包的灭菌指示卡和手术植入物（如人工关节、人工瓣膜等）的合格标识，经检查后粘贴于手术记录单的背面。4.护理记录打印要求：4.1病重（病危）患者及特殊患者护理记录满页打印，特殊情况及时打印。4.2其他护理记录可在转科/出院时打印，特殊情况应及时打印。5.交班报告书写管理规范5.1应按照书写顺序及内容要求书写交班报告。5.2书写者必须认真负责，深入病房，在全面了解患者一般情况，掌握患者病情动态的基础上书写交班报告。5.3病房特殊情况及特殊患者情况的交接写在护理特殊交接记录本上。5.4交班者与接班者做好交接班后，在交班报告上签名。5.5交班报告须保留二年。第二条病历管理制度1.护理病历管理制度1.1护理病历书写严格按照原卫生部《病历书写基本规范》相关规定执行；电子病历按国家《电子病历应用管理规范（试行）》相关规定执行。1.2护理病历书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。1.3护理病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录单、手术安全核查单的书写格式、内容和时限，按照《四川省护理文书书写规范》等规定执行。1.4门（急）诊护理记录应当根据需要，由接诊护士在患者就诊时及时完成。1.5急诊留观记录重点，记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。1.6护理部、病区定期对护理病历书写质量进行质量检查、评价及反馈，促进护理病历质量持续改进。1.7保持护理病历的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、丢失。1.8护理病历应妥善保存，各种记录保存期限为。1.8.1门诊病历保存15年，住院病历保存30年。1.8.2体温单、医嘱单、临床护理记录单、手术清点记录单、手术安全核查单、医嘱执行单等随病历放置，患者出院后送病案管理科保存。1.9护士长是病区护理病历管理的责任人，白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士负责管理，防止丢失。1.10运行病历定点存放，各种护理文件（文书）按规定放置，记录和使用后必须放回原处。1.11患者及家属不得随意翻阅病历，不得擅自将病历带出病区；因医疗活动需要带离病区时，应由工作人员负责送至相关部门。1.12患者转科、出院、死亡，由值班护士按规定整理病历，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名，统一交病案科保管。1.13打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复