急诊医学脑死亡临床诊断课件

急诊医学脑死亡临床诊断急诊危重病评分制定脑死亡临床诊断

急诊医学脑死亡临床诊断第一节急诊危重病评分制定20世纪70年代起，创立反映患者危重度和评分预后的各种评分系统评分系统通过量化的数值描述病情严重程度和预后关系评分采用三大类参数：生理参数、解剖参数、年龄参数评分系统用于病情预后的预测、疗效、医疗质量的评估急诊医学脑死亡临床诊断一、急性生理和慢性健康评估（theacutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE)急诊医学脑死亡临床诊断APACHE评分系统1981年美国Knaus等创立。APACHE理论基础:（1）任何急性疾病的危险程度可以通过定量测定多个客观异常生理指标。（2）预后取决于患者疾病严重性和机体抗病能力；前者由异常生理指标反映，后者与年龄和原健康状况有关。急诊医学脑死亡临床诊断1985年Knaus推出APACHEⅡ，临床应用最普及。APACHEⅡ作用（1）APACHEⅡ评分＜10分为轻患者；＞20分为极危重患者，死亡率高。（2）根据评分，合理使用医疗资源，评价药效和治疗、护理效果。1991年Knaus又创立APACHEⅢ急诊医学脑死亡临床诊断表1APACHEⅡ评分系统

生理参数+4分+3分+2分+1分0分+1分+2分+3分+4分直肠温度（℃）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.9平均动脉压（kPa）≥21.317.33-21.3014.67-17.209.33-14.536.67-9.20≤6.53心率（次/分）≥180140-179110-13970-10955-6940-54≤39呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤5肺泡动脉氧分压差A-aDO2(FiO2＞50%)kPa或PaO2(FiO2＜50%）kPa≥66.746.67-66.5326.67-46.53＜26.67PO2＞9.33PO28.23-9.33PO27.33-8.00PO2＜7.33急诊医学脑死亡临床诊断动脉pH值≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24＜7.15血清Na+(mmol/L)≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119血清K+(mmol/L)≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.5内生肌酐清除率（mg/100ml）血清肌酐（umol/L）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.6血细胞比容（压积）（%）≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜20白细胞计数（×109/L）≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜1GCS=15-患者GCSAAPS=以上12项分数之和血清HCO3-(mmol/L)[如无血气结果时]≥5241-51.932-40.922-31.918-21.915-17.9＜15急诊医学脑死亡临床诊断B

年龄评分年龄（岁）分数≤44 045～54 255～64 365～74 5≥75 6C

慢性健康评分如患者有严重器官衰竭或免疫抑制*按以下评分：a.非手术者或急诊手术者5分b.选择性手术者2分APACHEⅡ分数=A+B+C急诊医学脑死亡临床诊断*注释患者器官衰竭或免疫抑制必须发生在住院之前并且符合下列条件：（1）肝：活检证实肝硬化和门脉高压；有门脉高压导致上消化道出血史；或肝功能衰竭、肝性脑病（2）心血管：心功能Ⅳ级（轻微活动感心慌、气短）（3）呼吸系统：慢性限制性、阻塞性、血管性疾病导致患者严重活动受限，如不能登楼或做家务，或有慢性低氧血症、高碳酸血症、继发性红细胞增多症、严重肺动脉高压（＞5.32kPa),或依赖呼吸机（4）肾:接受慢性透析者（5）免疫抑制:患者接受免疫抑制剂、化疗、放疗，长期或近期使用大量激素或有白细胞、淋巴瘤、艾滋病急诊医学脑死亡临床诊断二、简化急性生理评分(thesimplifiedacutephysiologyscore,SAPS)

急诊医学脑死亡临床诊断1984年法国LeGall医师提出,由APACHE改良而来。SAPS简化为14个变量,更省时、省费用。SAPS=0.6APACHEⅡ+2.86。SAPS＜8为轻患者,SAPS＞15为重症患者,病死率极高。急诊医学脑死亡临床诊断表2简化急性生理评分变量432101234年龄(岁)≤4546-5556-6566-75＞75心率(次/分)≥180140-179110-13970-10955-6940-54＜40收缩压(kPa)≥25.3320.00-25.2010.67-19.877.33-33.9＜7.33直肠温度(0C)≥4139.0-40.938.5-38.936.0-38.434.0-35.932.0-33.930.0-31.9＜30自主呼吸频率(次/分)或机械通气或CPAP≥5035-4925-3412-2410-116-9＜6尿量(L/24h)＞5.003.50-4.990.70-3.490.50-0.690.20-0.49＜0.20血尿素氮(mmol/L)≥55.036.0-54.929.0-35.97.5-28.93.5-7.4＜3.5急诊医学脑死亡临床诊断血细胞比容(%)≥60.050.0-59.946.0-49.930.0-45.920.0-29.9＜20白细胞计数(×109/L)≥40.020.0-39.915.0-19.93.0-14.91.0-2.9＜1.0血糖(mmol/L)≥44.527.8-44.414.0-27.73.9-13.92.8-3.81.6-2.7＜1.6血K+(mmol/L)≥7.06.0-6.95.5-5.93.5-5.43.0-3.42.5-2.9＜2.5血Na+(mmol/L)≥180161-179156-160151-155130-150120-129110-119＜110血HCO3(mmol/L)＞40.030.0-39.920.0-29.910.0-19.95.0-9.9＜5.0GCS13-1510-127-94-63急诊医学脑死亡临床诊断三、格拉斯哥昏迷记分法1974年Jennett提出格拉斯哥昏迷计分法（Glasgowcomascale,GCS)。GCS是国际神经外科判定颅脑损伤最常用的标准；是ICU判断危重患者预后的常用方法；GCS评分越低，死亡越高。GCS13～15分轻型颅脑损伤GCS9～

12分中型颅脑损伤GCS6～

8分重型颅脑损伤GCS3～

5分特重型颅脑损伤GCS6分植物人GCS3分死亡急诊医学脑死亡临床诊断表3格拉斯歌(GCS)昏迷分级评分标准检查项目分数1.睁眼反射

自然睁眼4

呼唤后睁眼3

刺激后睁眼2

无反应12.语言反应

会话正确5

会话错误4

单音语言3

呻吟2

无反应13.肢体运动反应

按指令活动6

刺激后有自然动作5

刺激后无自然动作4

去脑强直,上肢曲,下肢直3

去脑强直,四肢伸直型2

无反应1急诊医学脑死亡临床诊断四、颅脑损伤后果分级颅脑损伤后果分级（Glasgowoutcomescore,GOS)是国内外常用标准。GCS与GOS密切相关GOS4-5级GCS5分以下；GOS1-2级GCS8分以上。急诊医学脑死亡临床诊断表4颅脑损伤后果分级预后分级恢复良好，正常生活，有轻度神经障碍5中度病残，但生活能自理4重度病残，意识清楚，生活不能自理3植物人或植物人状态2死亡1急诊医学脑死亡临床诊断五、创伤评分

急诊医学脑死亡临床诊断创伤评分创伤评分:评定伤员伤情严重程度、评估救治质量及预测预后的标准方法。国外20世纪50年代起发展创伤评分。创伤评分有院前和院内两大创伤评分系统。急诊医学脑死亡临床诊断院前评分:一种在现场或到达医院确定性诊断以前，由救护人员根据伤员的生理学数据，迅速对伤势作出判断用以评定伤员伤情严重程度的标准。方法简单、易于掌握，有一定的灵敏度、特异性及准确性。急诊医学脑死亡临床诊断院前创伤评分创伤记分(traumascore，TS)。改良的创伤记分（revisedtraumascore，RTS）。创伤指数(traumaindex，TI)。CRAMS(circulation，respiration，abdomen，motorandspeech)记分法。院前指数(prehospitalindex，PHI)。病伤严重度指数(illness-injuryseverityindex，IISI)、分类对照表(triagechecklist)。急诊医学脑死亡临床诊断院内创伤评分以量化标准来判定伤员损伤的严重程度和估计其预后简明创伤定级标准(abbreviatedinjuryscale，AIS)-创伤严重度评分法(injuryseverityscore，ISS)系统创伤与损伤严重度评分（traumainjuryseverityscore，TRISS）创伤严重度评估法(aseveritycharacterizationoftrauma，ASCOT)国际疾病分类创伤严重度评分（internationalclassificationofdiseaseinjuryseverityscore，ICISS）APACHEII（acutephysiologyandchronichealthevaluationII）:主要用于ICU危重症患者病情的急性生理和既往健康状况评分急诊医学脑死亡临床诊断1987年中华创伤学会成立了创伤评分组。1992年召开首届创伤评分研讨会,建议：

院前评分应用PHI及CRAMS方案；院内评分应用AIS-ISS方案,以AIS-90为标准；可用TRISS和ASCOT方案；

ICU伤员应用APACHEII评分。急诊医学脑死亡临床诊断院前创伤评分创伤记分(traumascore，TS)TS按5个部分计分。A呼吸：以15s内的次数乘以4。B呼吸幅度：浅表示胸部呼吸运动或换气明显减弱；困难表示辅助肌肉或肋间肌均有收缩。C收缩压。D毛细血管充盈：正常为压前额或唇黏膜后2s内再度充盈，超过25s为迟缓。EGCS评分。以上5项积分相加为创伤评分,A+B+C+D+E=TS

。见表4。急诊医学脑死亡临床诊断表5创伤记分法（TS）呼吸等级积分呼吸频度等级积分收缩压等级积分毛细血管充盈等级积分GCS总分等级积分10-244正常1>904正常214-15525-353浅或困难070-903迟缓111-134>35250-692

无08-103<101<5015-7200003-41总分（5项相加）=急诊医学脑死亡临床诊断创伤记分法（TS）TS分值为l4～l6者，生理变化小，生存率为96％TS分值为1～3者，生理变化很大，死亡率>96％TS分值为4～13者．生理变化显著，抢救效果亦显著。急诊医学脑死亡临床诊断改良的创伤记分（revisedtraumascore，RTS）TS记分法夜间难以观察伤员的呼吸幅度和毛细血管充盈度，评估严重头部损伤时敏感性较低。1989年Champion等提出修正的创伤记分法(RTS)。RTS是GCS、收缩压（SBP）和呼吸频率（RR）3项指标权重后的代数和。

RTS=0.9368VGCS+0.7326VSBP+0.2908VRR(式中V为指标值，见表5)急诊医学脑死亡临床诊断

表6RTS评分指标值GCSSBP(mmHg)RR(/min)V13-15>8910-2949-1276-89>2936-850-756-924-51-491-513000急诊医学脑死亡临床诊断RTS分值与预后呈负相关RTS法提高了对伤势的正确判断率，在评估严重头部损伤时其敏感性也明显优于TS法。急诊医学脑死亡临床诊断创伤指数(traumaindex，TI) 1971年Kirkpatrick创立创伤指数。根据伤员损伤部位、类型、心血管状态、呼吸和神志计算。Ogawa对评分进行修改，记为1、3、5、6分，5项积分相加，总分越高，伤情越重,见表6急诊医学脑死亡临床诊断表7创伤指数记分法（TI）记分

1356部位皮肤腰背部肢体胸部、骨盆头、颈、腹伤型裂伤挫伤刺伤、撕脱伤钝器伤、弹片伤、爆炸伤、骨折脱位、瘫痪、血腹心血管外出血Bp:70-100mmHgP:100-140/minBp:50-70mmHgP:140/minBp<50mmHg无脉或<55/min呼吸胸痛呼吸困难费力浅快或R>36/min发绀、血（气）胸或反常呼吸窒息或呼吸停止神志嗜睡或烦躁木僵或淡漠答不切题浅昏迷逆行遗忘深昏迷再昏迷急诊医学脑死亡临床诊断TI总分≤9为轻度或中度损伤。TI总分10～16分为重度。TI总分≥17分为极重度。TI应用简便，适宜在事故现场做伤员鉴别分类之用。急诊医学脑死亡临床诊断CRAMS(circulation，respiration，abdomen，motorandspeech)记分法。1980年Gormnican创立,用循环、呼吸、胸腹、运动、言语5个参数，按正常、轻度和重度分别记2、1、0分，5项积分相加。1985年Clemmer等提出了修正，见表7。急诊医学脑死亡临床诊断项目210循环毛细血管充盈正常和收缩压≥13.3kPa毛细血管充盈迟缓或收缩压≤13.3kPa毛细血管充盈迟缓或收缩压≤13.3kPa呼吸正常费力，浅或呼吸>35无自主呼吸胸腹均无触痛胸或腹有压痛连枷胸、板状腹、血腹运动正常（能按吩咐动作）只对疼痛刺激有反应无反应言语正常（对答切题）言语错乱，语无伦次发音听不懂或不能发音表8修正后的CRAMS记分法急诊医学脑死亡临床诊断CRAMS分值9～10：轻度。CRAMS分值8～7：重度。CRAMS分值≤6：极重度。

Clemmer通过大量临床验证，CRAMS分值≤8分作为转送创伤中心或大医院的指标，即可包括所有致命性损伤。急诊医学脑死亡临床诊断

院前指数(prehospitalindex，PHI)

I986年Kochler等创立的创伤现场评分法,此法有效准确地在创伤现场区分重伤和轻伤，方便急诊室工作。PHI由收缩压、脉搏、呼吸、意识作为评分参数，每项评分分别评0～5分，见表7。PHI预测指标严格限制于手术或死亡两项，涵盖面大，无假阴性，避免了漏诊和医疗事故。急诊医学脑死亡临床诊断表9院前分类指数（PHI）生理指标评分参数评分收缩压>100mmHg86-100mmHg75-85mmHg0-74mmHg0125脉搏55-119/min≥120/min<50/min035呼吸正常费力或表浅<10/min或需插管035意识正常模糊或烦躁言词不可理解035急诊医学脑死亡临床诊断PHI0～3分者，死亡率为0，手术率＜2％。PHI4～20分者，为重伤，死亡率约16．4％，手术率为49．1％。如有胸腹穿透伤，总分内另加4分。急诊医学脑死亡临床诊断

病伤严重度指数(illness-injuryseverityindex，IISI)

该指数由脉搏、血压、皮肤色泽、呼吸、意识、出血、受伤部位、损伤类型8项数据组成。现场急救人员根据创伤程度分别记分，标出总分。如患者近期有病史，或者年龄＜2岁或＞60岁，总分另加1分。该指数既可用于创伤，也可用于其他病的紧急评定。见表8。 急诊医学脑死亡临床诊断表10病、伤严重度指数（IISI）01234脉搏60-100100-140或<60>140或不规则无血压（mmHg）100-150/60-90150-200/90-120>200/>120无皮肤色泽正常淡红苍白/潮湿发绀呼吸12-19≥20<12费力无自主呼吸意识水平回答切题能定向语无伦次，反应迟钝难叫醒丧失出血无出血能止血止血困难出血未止住受伤部位四肢骨胸头、颈、腹受伤类型撕裂挫伤骨折刺伤钝性伤投射性伤急诊医学脑死亡临床诊断IISI用于创伤：IISI0～6，轻伤；IISI7～l3分，重伤；IISI14～24分，危重；IISI25分以上，可能死亡。IISI用于其他患者：IISI0～3分，不需住院；IISI4～6分，需住院；IISI7～11分，需监护或手术；IISI12分以上，死亡可能性大。急诊医学脑死亡临床诊断

分类对照表(triagechecklist)

Kane等根据现场类型应简单、易掌握和准确的要求提出不用记分的类型法。此法包括7项内容：收缩压<90，脉搏>120，呼吸>30或<12；头、颈、胸、腹或腹股沟穿透伤；意识丧失或意识水平较低；腕或踝以上部位的创伤性断肢；

连枷胸；有2处或2处以上的长骨骨折；从l5尺以上高度坠落。凡符台以上一项或几项情况的伤员应立即送创伤中心或大医院。

这种不用记分的方法，迅速将有生命危险的重伤员从大批伤员中区分出来，非常适合群体伤的现场分类及战伤现场救护。急诊医学脑死亡临床诊断

简明创伤定级标准AIS-ISS系统AIS-ISS评分系统1971年首次发表,是在急诊室评估损伤严重度常用的一个方法。AIS以解剖损伤为定级标准，用一种简单的数字编码表示损伤程度，以其比较严重度，使损伤术语标准化。AIS有AIS-85版、AIS-90版、AIS-2005版AIS原则： （1）以解剖学损伤为依据，每一处损伤只有一个AIS评分； （2）AIS只对损伤本身予以严重度分级，不涉及后果； （3）AIS不是单纯预计损伤死亡率的分级法； （4）AIS要求损伤资料确切，否则无法编码确定AIS值。急诊医学脑死亡临床诊断AIS根据人体解剖分为9个区域，并按顺序作为编码的第1位数AIS-85从1～

9分别为体表、头、面、颈、胸、腹及盆腔内脏器、脊柱、上肢、下肢AIS严重度分为6级：①轻度；②中度；③重度，但不危及生命；④重度，危及生命但有存活可能；⑤危重，存活不确定；⑥极危重，存活可能极小。对同一个部位有2处损伤取最严重的分数，见表8（AIS-85）急诊医学脑死亡临床诊断表11简明损伤评分AIS分数头部/颈部面部胸部腹部四肢/骨盆体表1．轻度头部外伤后头晕/头痛，无意识丧失；颈椎扭伤，无骨折口腔内裂伤；鼻骨骨折；牙齿折断/撕脱/脱位肋骨骨折*；胸椎扭伤；胸壁/胸椎挫伤（*伴血气胸或纵隔血气加1）皮肤擦伤/裂伤；阴囊、阴唇、会阴、尿道浅表裂伤；腰扭伤；血尿挫伤：肘、肩、腕、踝，骨折/脱位：指、趾；扭伤：肩锁、肩、肘、指、腕、髌、踝、趾擦/挫伤≤25cm2(手/面)，≤50cm2（躯干）；裂伤长度≤5cm（手/面），≤10cm（躯干）；I度烧伤100%，II度-III度烧伤<10%急诊医学脑死亡临床诊断2．中度意识丧失<1h，健忘、嗜睡/迟钝，呼之能醒；单纯颅骨骨折（开放性骨折3分）；中耳/内耳损伤，鼓膜破裂；甲状腺挫伤；臂丛神经损伤；颈椎棘突或横突骨折/脱臼；颈椎骨折/脱臼（2个锥体以上3分）LeFortI型骨折；颧骨、眶骨、下颌体、髁状突骨折；巩膜、角膜裂伤2-3根肋骨骨折；胸骨骨折；胸椎棘突或横突骨折/脱臼（椎弓/椎间关节突骨折3分）；一个胸椎体骨折（2个椎体以上3分，椎体压缩性骨折≥20%以上3分，椎体脱臼3分）胃、肠系膜、小肠、膀胱、输尿管、尿道挫伤/浅表裂伤；肝、脾、胰、肾轻度挫伤；腹腔内出血；肛门损伤（穿通伤3分）；腰椎棘突或横突骨折；腰椎椎体骨折、脱臼（2个椎体以上3分）腕*、尺*、桡骨*、锁骨、肩峰、肩胛骨、手指骨、手掌骨、胫腓骨*、膝盖骨、足跟、跗骨、跖骨骨折；耻骨或骨盆单纯性骨折*；肩、肘、手脱臼/筋、肌腱断裂；股关节、膝关节、踝关节脱臼；血管内膜裂伤/轻度撕裂：腕、肱、腘动脉，腕、腹、腘静脉（*开放性骨折加1分裂伤：躯干>10cm、手/足>5cm（此标准以下1分）；挫伤：躯干>50cm、手/足>25cm（此标准以下1分）；II度或III烧伤达10%-19%急诊医学脑死亡临床诊断3．中度不危及生命昏睡1-6h；凹陷性骨折、颅顶骨折；脑挫裂伤、SAH、脑水肿、脑梗塞、小脑挫伤；咽喉损伤；颈内动脉内膜撕裂/血栓形成；颈髓损伤（一过性麻痹）；颈椎或椎板、椎弓根或关节突骨折；>1个椎体的压缩性骨折或前缘性骨折压缩>20%LeFortII型骨折；视神经损伤开放性或>4根以上的肋骨骨折；单侧血气胸（1000ml以上4分）；肺挫伤或肺裂伤1叶；膈肌破裂；锁骨下或无名动脉或肺动脉轻微裂伤、内膜损伤或血栓形成；无名静脉、肺静脉、锁骨下静脉裂伤（动静脉主要损伤4分）；轻度吸入性烧伤；胸椎脱位或锥板或椎弓根或关节突骨折；椎体压缩性骨折>1个椎体或高度>20%十二指肠、结肠、直肠轻度裂伤；小肠、肠系膜、膀胱、输尿管、尿道穿孔（浆膜损伤2分）；肝、脾、胰、肾挫伤或裂伤伴腹腔内出血>1000ml；髂动/静脉轻度裂伤/内膜损伤/血栓形成；后腹膜血肿；腰椎脱位或椎板/椎弓根/关节突骨折；椎体压缩性骨折>1个椎体或>20%前缘高度上肢或膝以下部分离断；骨盆粉碎性骨折或股骨骨折；腕/踝/膝/髋脱位；坐骨神经裂伤；膝韧带断裂；股动脉内膜损伤/裂伤或血栓形成；腋/腘动脉或股/腘静脉内膜损伤/裂伤或血栓形成II-III度烧伤/脱套伤达20%-29%急诊医学脑死亡临床诊断4．重度危及生命昏迷6-24h；昏迷1-6h伴神经障碍；仅对疼痛刺激有反应；凹陷性颅骨骨折>2cm；硬膜外/下血肿<100ml；脑膜破裂或组织缺失；颈髓不全伤；喉压伤/轧伤；颈内动脉/椎骨动脉/颈内静脉裂伤或血栓形成LeFortIII型骨折肺多叶挫伤或裂伤；双侧血气胸/张力性气胸/纵隔血肿或积气/连枷胸；心肌挫伤或心包破裂；气管断裂；主动脉内膜撕裂；锁骨下或无名动脉重度裂伤；胸髓不完全损伤（一过性麻痹3分）重度肝破裂；胃、十二指肠/结肠、直肠穿孔（胃浆膜损伤2分，其余的3分）；胆管损伤伴胆囊穿孔；腹主动脉内膜损伤/轻微裂伤；髂动脉或静脉重度裂伤；腰髓不完全损伤；胎盘剥离骨盆辗压性骨折；膝以上部分离断或辗压；股/肱动脉中度裂伤II度或III度烧伤/脱套伤达30%-39%急诊医学脑死亡临床诊断5．危重，存活不确定昏迷>24h；大脑强直或去脑强直；穿通性脑损伤；脑干损伤；硬膜外/下血肿>100ml；颈总/椎骨动脉断裂；呼吸障碍伴喉损伤；颈髓损伤（颈4以下完全麻痹）颜面损伤没有5分气管/支气管断裂；重度肺破裂（2叶以上或1000ml的血胸或伴纵隔血气肿）；心脏破裂；连枷胸/吸入性烧伤需机械通气；重度主动脉裂伤；胸髓完全损伤肝/脾/胰/肾破裂；十二指肠/结肠/直肠重度裂伤伴组织缺失或严重污染；腹主动脉重度裂伤；腰髓完全损伤骨盆开放性辗压性骨折；股动脉重度裂伤伴组织缺失II度或III度烧伤/脱套伤达40%-49%急诊医学脑死亡临床诊断简明创伤定级标准AIS-ISS系统AIS对单部位的损伤可以说明损伤严重度，对于多部位、多发伤和复合伤的应用有局限性1974年,美国Baker以AIS为基础，创立损伤严重度评分（theinjuryseverityscore,ISS）

ISS作为院前分类分析的工具和急诊患者入院后状态和预后的判断,是最为广泛使用的损伤严重度急诊医学脑死亡临床诊断

ISS把人体区域分为6个部分：（1）头颈部(包括颅骨和颈椎)；（2）面部(包括口腔、眼、耳、鼻和面骨)；（3）胸部(包括膈肌、肋骨和胸椎)；（4）腹部(包括腰椎和盆腔脏器)；（5）四肢/骨盆（不包括脊椎）；（6）体表(包括任何部位的皮肤损伤)。ISS就是多发伤患者AIS评分中最多3个部位的最高AIS分数（MAIS）的平方之和。ISS分数范围:0～75。

ISS评分<16轻伤；

ISS评分≥16重伤；

ISS评分≥25危重伤，病死率极高。

当AIS为6时，则ISS自动确定为75分

急诊医学脑死亡临床诊断表12某多发伤患者的AIS-ISS评分方法和计算解剖分区损伤类型AIS编码区域最高AIS评分ISS计算头颈部大脑挫伤140602.3颈内动脉断裂320212.4416面部耳郭撕裂210600.11胸部左3、4肋骨骨折450424.22腹部肝挫伤541814.3脾破裂544226.4416四肢股骨干骨折（左）851800.339胫骨粉碎骨折（左）853408.3体表多处皮擦伤910200.11ISS=41急诊医学脑死亡临床诊断

AIS-90全身分为9个解剖区域：头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表（未特定指明的部位）AIS-90数字编码已增至7位数。对每一损伤部位有一个对应的6位数编码和一个AIS严重度评分急诊医学脑死亡临床诊断

首位数表示身体区域：①头部；②面部；③颈部；④胸部；⑤腹部；⑥脊柱；⑦上肢；⑧下肢；⑨未特定指明的部位。第2位数表示解剖结构的类别：①全区域；②血管；③神经；④器官（包括肌肉或韧带）；⑤骨骼（包括关节）；⑥头-LOC（lossofconsciousness,意识丧失）。第3、第4位数表示具体的解剖结构或在体表损伤时表示具体的损伤性质：全区域02.皮肤-擦伤04.挫伤06.撕裂伤08.撕脱伤10.断肢20.

烧伤30.压榨伤40.脱套伤50.损伤—未进一步指明或未进一步分类（notfurtherspecified，NFS）60.穿通伤90.非机械伤。头部-LOC02.LOC的持续时间04、06、08意识水平10.脊柱02.颈椎04.胸椎06.腰椎血管、神经、器官、骨、关节都从02开始用2位数字顺序编排急诊医学脑死亡临床诊断

第5、第6位数表示具体部位和解剖结构的损伤程度： 从02开始，用2位数顺序编排以表示具体的损伤，00表示严重度未指明的损伤（NFS），99表示损伤性质或严重度都不明者。小数点后面的数字（第7位数）是AIS分值，表示该损伤对机体造成损伤的等级。

AIS分值分为6个等级(AIS1～6)，分别代表轻度伤、中度伤、较重伤、严重伤、危重伤和特重伤 对资料不详者均归入AIS9急诊医学脑死亡临床诊断如：某患者肝脏重度撕裂伤编码是541826.4或541828.5。第1位数“5”代表腹部区域的编码。第2位数“4”是器官的编码。“18”为具体的损伤或解剖结构，依各自的英文名词的第1个字母排列，在腹腔器官中肝为“18”；“26”和“28”为按损伤程度由轻至重的编号，“28”损伤程度较“26”更重。小数点后的“4”和“5”代表AIS分值。急诊医学脑死亡临床诊断

创伤与损伤严重度评分（TRISS）和创伤严重度评估法（ASCOT）1987年,Boyd创立 反映生理指标的RTS； 反映解剖部位损伤严重程度的ISS； 创伤类型(钝性伤、贯通伤)； 年龄因素(以55岁为界)；以上4项结合,即为创伤与损伤严重度评分TRISS法。TRISS把GCS、收缩压、呼吸频率和ISS按其规范量化处理，将损伤类型和年龄因素加权处理，经过统计学方法计算出患者的生存概率值。TRISS用于预测伤员的存活概率(survivalprobability，PS)和指导治疗。急诊医学脑死亡临床诊断

创伤与损伤严重度评分（TRISS）TRISS数学模式Ps=1/1+e-b

Ps:伤员存活概率e=2.7182b=b0+b1(RTS)+b2(ISS)+b3(A)

b0、b1、b2、b3：损伤类型权重数RTS=0.9368×GCS+0.7326×SBP+0.2908×RRA：年龄<55岁时A=0， ≥55岁时A=l

b值在钝伤和穿透伤权重值不同,I995年Champion根据AIS一9O作出修改,见表10。

急诊医学脑死亡临床诊断表13钝伤/穿透伤权重值

b0b1b2b3钝伤-0.44990.8085-0.0835-1.7430穿透伤-2.53550.9934-0.0651-1.1360急诊医学脑死亡临床诊断最后用M和z统计学检查，以美国严重创伤结局研究(majortraumaoutcomestudy，MTOS)数据库资料为标准来确定统计结果是否有临床意义以及整体救治水急诊医学脑死亡临床诊断

创伤严重度评估法（ASCOT）1990年Champion等以AIS为基础，采用AP(anatomicprofile)法代替ISS法,提出了ASCOTAP法将身体分为A、B、C、D4个部分，对伤员的全部严重损伤给予较多的权重

A包括颅脑和脊髓所有AIS>2的损伤；

B包括颈前及胸部所有AIS>2的损伤；

C代表上述以外部位所有AIS>2的损伤；

D则为所有AIS为1或2的损伤。急诊医学脑死亡临床诊断计算时因D属轻伤可不予计算。A、B及C区AIS值各自平方相加再取其平方根，对AIS为6的损伤，在AP法即定位为13。55岁以上的年龄细分为4个组段。ASCOT用AP、RTS、损伤类型、年龄经过权重处理通过数学模式计算出患者的生存概率。ASCOT灵敏度高于TRISS。ASCOT缺点是量化及数学模型运算复杂，需计算机处理，掌握难度较大。急诊医学脑死亡临床诊断ASCOT法数学模式

Ps=1/l+e-K

Ps:伤员存活概率

e=2.718282

K=K1+K2(GCS)+K3(SBP)+K4(RR)+K5(A区)+K6(B区)+K7(C区)+K8(年龄) K1┄K8值根据MT0S资料求得各自不同的权重值

GCS、SBP、RR根据RTS表查得的分值A、B、C是构成AP法中的成分，以AIS-90定级。A为所有颅脑、脊髓伤中AIS>2AIS分值平方和的平方根值；B为按上法计算的所有胸、颈前部AIS>2的损伤；C为按同法计算的所有A、B以外区域AIS>2的损伤。年龄：<55岁075～84岁355～64岁l≥85岁465～74岁2急诊医学脑死亡临床诊断计算ASCOT生存概率，为提高预测准确性

,剔除

所有AIS为6的严重损伤患者；到达急诊室心搏已停止者；最大AIS为1的轻伤患者。TRISS和ASCOT量化及数学模型运算复杂，随着国内计算机创伤评分软件的建立，我国对TRISS和ASCOT的应用逐渐增多。急诊医学脑死亡临床诊断

国际疾病分类创伤严重度评分(ICISS)1996年,Osier对30万宗创伤病例进行分析，根据ICD-9标准，创立ICISS(internationalclassificationofdiseaseinjuryseverityscore)。ICISS:应用第9次修订的国际疾病分类编码,通过有关计 算得到所有创伤的ICD-9编码（800-959.9）相对应的生 存概率、住院日和医疗费用等数值，应用它们预测某类创 伤严重度的一种评分系统。ICISS用5处最严重的损伤即可获得预测结果， 同时用生存概率值(survivalriskratio，SRR)推算Ps值。

SRR=ICD-9生存人数／ICD-9总人数急诊医学脑死亡临床诊断ICISS数学模式ICISS=Psurving1×Psurving2×Psurving3×Psurving4×Psurving5ICISS积分等于每个创伤患者所有创伤生存危险比值之积。Psurvinj1=第1处创伤对应的某个ICD-9编码患者生存数/某个ICD-9编码所有患者数×100%。并依次类推。急诊医学脑死亡临床诊断创伤越严重，ICISS积分越低；创伤越多，ICISS积分也越低，死亡危险性就越大。

Osier应用ROC(receiveroperatorcharacteristiecurves)分析法证实。

⑴创伤少于6处，ICISS预测能力随创伤个数增加而增加；

⑵ICISS在评估Ps值准确性方面明显优于ISS法。急诊医学脑死亡临床诊断六、感染严重度评分1984年Stevens创立感染严重度评分（septicseverityscore,SSS)。SSS根据感染所致器官功能受损程度计分，分1～5级，涉及7个器官或系统。

SSS分数=7项中3个最高分的平方数之和。根据SSS：（1）及时筛选严重感染者，评估预后；（2）便于比较不同地区、医院同类患者疗效；（3）SSS6分以上需高度重视，40分以上死亡率高。急诊医学脑死亡临床诊断表14感染严重评分分级标准器官功能不全分级12345肺面罩给氧气管插管PEEP0-0.98kPa(0-10cmH2O)PEEP10,PO2≥6.7kPa最大PEEP,

PO2＜6.7kPa肾Cr106-221umol/LCr230-309umol/LCr＞318umol/L,尿量不少Cr＞318

umol/L尿量20-50ml/hCr＞318umol/L,尿量＜20ml/h凝血瘀斑、PT、PTT、血小板正常青斑,PTT45-60s,PT12-14s血小板＜(20-100)×109/L;PTT＞50s;

PT

＞14s血小板＜20×109/L;PTT,PT升高纤维蛋白降解产物及优球蛋白升高;出血心血管轻度低血压中度低血压用中等量升压药用大量升压药用升压药血压仍低肝LDH、ALT升高；胆红素正常胆红素26-43umol/L胆红素44-68umol/L胆红素70-137umol/L胆红素＞137umol/L胃肠道轻度麻痹性肠梗阻中度麻痹性肠梗阻重度麻痹性肠梗阻糜烂性胃出血肠系膜静脉血栓形成神经系统迟钝定向力障碍烦躁淡漠昏迷急诊医学脑死亡临床诊断七、镇静程度的评估标准创伤后危重患者的镇静程度必须根据病情和临床需要。对镇静程度必须标化,Ramsay标准最为常用。急诊医学脑死亡临床诊断表15Ramsay镇静程度的标准镇静水平分级反应状态1烦躁、焦虑、躁动2合作、有定向力、安静3只对指令作出反应4入睡，但对刺激反应敏捷5入睡，对刺激反应缓慢6不能唤醒急诊医学脑死亡临床诊断

第二节脑死亡临床诊断急诊医学脑死亡临床诊断一、脑死亡概念的提出和发展1959年法国学者Mollaet和Goulon首次报道一组“极度昏迷”患者。1968年，哈佛大学医学院首次提出脑死亡诊断标准。1971年，美国Mohandas和Chou提出脑死亡诊断:脑干不可逆损害，脑干反射消失持续12h以上。急诊医学脑死亡临床诊断1972、1973年，瑞典、日本相继推出脑死亡诊断标准。1976年，英国推出脑死亡诊断标准，强调诊断脑死亡前必须排除药物中毒、低温、内分泌及代谢性疾病引起的昏迷。1977年，英美联合协作组提出一项确诊实验：阿托品静脉注射(2ml阿托品静脉注射)心率增快20％以下。1982年,英国学者提出脑死亡的实质即脑干死亡。急诊医学脑死亡临床诊断中国脑死亡