人为因素对轮机管理安全性影响案例分析

自20世纪40年代以后，航海界公认造成船舶安全事故的最大原因是人为因素，造成船舶安全事故的原因有80%以上与人为因素有关，但这种说法的原始资料并未公开，很难考证数据的真实性。不过，所有资料都显示人为因素是造成船舶安全事故的最主要的原因。为了提高分析效果，IMO总结以前的经验，又对人为因素分析逻辑化，分析人为因素的因果事故链。这种分析方法在2010年生效的MSC.255（84）《海难调查规则》中得以体现，规则中将海事安全调查的目的确定为“防止同类事故和事件的再次发生”，并规定海事安全调查报告应包括“对机械、人、组织等这些引起事故发生的因素的分析”。最重要的是在第三部分16.5中，规则提到“海事安全调查不应仅仅辨识事故的直接原因，还应包括整个责任链内存在的深层次原因”，这种思路改变了过去仅仅就事论事的调查方法。国内在提高船员工作积极性、减少人为事故方面也进行了积极的探索。[1]保险公司在多年的经营中，收集了大量船舶机损案例。在传统的案件分析中，根据近因原则，这些案例的记录中都只分析到造成损失的原因是否为承保责任或者除外责任就结束了，只是为理赔服务。但是，为了分析造成损失的真实原因，从而厘定承保对象的风险大小，给出合适的承保条件，保险公司现在也尝试分析人为因素的因果事故链。按轮机工程界的分类习惯，本文将按保养、使用以及检修三个环节对案例进行分类，尝试分析人为因素对轮机管理安全性的影响。一、保养环节的案例分析对船舶机电设备进行必要的保养是维持机电设备正常运行的重要环节，如果保养不到位，就会造成机电设备的故障。轮机管理中日常保养工作包括机械设备的清洁、机械设备的润滑、机械设备的紧固、机械设备的调整以及机械设备的防腐。在这五项工作中，经常会出现一些不安全的人为因素，如表1所示。1、案例阐述【案例1】2015年5月7日某轮在菲律宾SURIGAO装货期间，检查发现4号吊机回转轴承内部滚珠非正常磨损，内外圈之间的间隙变大，同时发现轴承内部有较多金属碎片及碎屑，检验人员推断是轴承内部滚珠破裂。事故的原因是船员疏于对该吊机的保养，未及时加注牛油，造成轴承内部滚珠过度磨损引发了本次事故。案例1的相关信息如表2所示。【案例2】2016年3月31日0540时，某某轮第1603航次在台湾开往日本名古屋途中主机发生故障。现场查勘发现下列损坏：（1）主机第5缸缸盖一根排气阀的顶杆弯曲；活塞裙的最底部左、右方向，分别有两条长约5厘米、10厘米拉痕；活塞头与活塞裙的连接螺栓全部断裂；连杆大端轴承座：上、下轴承座表面有明显过热的痕迹，以及因轴瓦走外圆，上轴承座表面可明显看到有磨损的痕迹；连杆上、下轴瓦已明显烧熔，轴瓦有明显走外圆的痕迹，曲柄销表面明显磨损，表面有过热痕迹，大量的轴瓦熔化物黏附在表面。（2）主机第9缸上轴瓦表面大约有1/3存在合金层脱落的现象，下轴瓦表面也存在合金层脱落的现象；轴颈表面无明显的拉痕，局部位置表面不平整，有凸起。（3）第1、4、6、8整个连杆上、下轴瓦表面有明显的均匀的磨损和拉痕；第3缸整个连杆上、下轴瓦表面有均匀的磨损和拉痕；第7缸连杆上轴瓦表面有明显的均匀的磨损和拉痕，连杆下轴瓦表面磨损和拉痕严重。（4）根据现场测量的结果显示，该轮主机曲轴的曲柄销表面都存在异常磨损，最大磨损量为0.25毫米，椭圆度均超标（标准值是不超过0.08毫米）。案例2的相关信息如表3所示。2、案例分析在轮机管理中的机电设备保养环节，最常见的人为因素是轮机管理人员在实际管理过程中没有按照相关的规定完成相应的保养工作。（1）案例1中人为因素分析船舶吊机的回转轴承如图1所示。图1船舶吊机回转轴承回转轴承是吊机的重要部件，如果船舶吊机回转轴承缺乏润滑，就会造成吊机回转轴承出现磨损、卡伤、擦伤甚至断裂等故障。根据船上职责分工，该吊机由三管轮负责管理，案例1中船舶吊机回转轴承的故障是由于该轮三管轮在日常的船舶吊机保养工作中，没有加牛油这一人为因素造成的。导致该事故的原因是该轮三管轮的安全意识不强以及该轮轮机长管理出现漏洞。（2）案例2中人为因素分析船舶主机曲柄连杆机构如图2所示。图2

船舶主机曲柄连杆机构主机是船舶的动力装置，曲柄连杆机构则是船舶主机动力的核心机构，它承受着高负荷、高温以及高转速。所以曲柄连杆机构对滑油的质量要求相对较高。如果在主机滑油净化工作中出现了问题，就会造成曲柄连杆机构出现磨损、擦伤等故障。案例2中的主机曲柄连杆机构故障主要是没有将主机滑油进行有效的净化这一人为因素造成的。主机滑油净化工作事关主机安全，不容被忽略。如果不加以重视，就会造成连锁反应，引发机械事故。主机系统油的管理是轮机管理的一项十分重要的工作，大部分公司都要求滑油定期化验，根据化验结果确定下一步管理方案。有的公司会强制要求分油机不停运行。但是即使滑油分油机不停运转也有可能效果不好，比如比重环选择、油温的控制、出口油压的控制等不合理都会造成故障发生。3、小结我公司的案卷记录按照理赔案卷的要求，一般是不对前述的这种管理情况进行分析的，因为这无关案子的赔付。但是我公司的专业处室正在积极推进这方面的分析工作，原因如前所述。为了杜绝类似故障的再次发生以及提高轮机管理的安全性，要强化相关工作人员的安全意识，降低人为因素所产生的风险。如果再细究的话，应当从该公司安全管理体系的运行情况进行分析。有些公司的体系运行出现了问题，船员针对各项工作文件的记录和实际工作脱节，出现只记录不真做的情况。从保险的角度，针对这类公司旗下的船舶都要进行这方面的检查，如果不予整改，就要提高该公司的保险费率或者采取其他的措施。再深入分析，就要研究这类公司的管理机制和奖惩方案。因为简单地强调管理而没有相应的激励机制是没有意义的。所有人都知道要提高安全意识，难点在于如何提高安全意识。如果一个公司，尤其是管理层级多的大公司，一线的管理者努力提高自己的管理水平而没有得到正向的激励，是不可能维持长久的。三、使用环节的案例分析船舶机械设备在使用环节由于人为因素会产生一些机械故障。船舶机械设备在使用环节常见的人为失误是误操作导致故障。案例3也是人为因素造成的事故。1、案例阐述【案例3】2016年11月14日，某轮从俄罗斯纳霍达卡港航行至京唐港途中废气涡轮增压器故障。修理人员对主机增压器进行拆检，发现该船主机增压器废气端叶轮25只叶片受伤,缺口明显，增压器转子轴承损坏。检验人查勘发现该轮主机增压器废气端叶轮多个叶片存在明显缺口，转子轴承损坏，减震片破碎。主机增压器的损坏是由于异物进入废气涡轮端,高速旋转的叶片与异物撞击导致叶片受损，叶片受损后转子不平衡运转将震动传递给轴承减震片，减震片的损坏进一步造成轴承损坏。见表4。2、案例分析案例3中的废气涡轮增压器故障主要是由于在设备的使用环节异物进入废气涡轮端所致。废气涡轮增压器是在高转速、高的废气温度、空气和废气流速大的情况下工作的。即使细小的金属颗粒进入，都有可能打碎增压器的叶片。因此需要定期清洗增压器上的炭垢，以免其掉落而撞击叶片。增压器在运行过程中出现这种情况，异物可能是在检修时产生的，也有可能是运行中产生的。运行中产生，应当主要由异常振动导致某些螺栓松动或者是某些零件脱落，这个在日常的巡回检查时应当可以发现。检修中产生，就要提高检修工作管理，可以仿照日本人发明的摆台工作法，在检修前，把所有的工具、零件一一摆好，修完后再一一清点，最好拍照留证。在运行管理中，如果发现有异响，应当立即停机处理。这是对值班人员的基本要求。如何提高值班人员的管理水平和对各种应急事件的处理能力，本身就是一个大的管理课题。一般要从公司的培训入手，认真落实体系文件中的各项应急管理处置的培训。作为保险公司的风险管理人员，应深入企业，调查该公司日常管理中体系的运行情况，对类似事故的处理能力进行合理评估并向企业提出自己的管理建议。四、检修环节的案例分析船舶机械设备在检修环节常出现的人为因素事故包括野蛮操作以及出现疏忽等情况导致设备出现故障。野蛮操作主要表现在故意不按照相关的维修要求进行拆装，导致机械部件出现损坏，带有一定的主观故意;疏忽的主要表现是相关维修人员在维修过程中遗漏了部分工作，而导致出现机械故障，非主观故意。[2]检修环节的人为因素对轮机管理的安全性的影响也是比较大的，很容易造成严重的机械故障。案例4就是由于疏忽的人为因素导致的。1、案例阐述【案例4】2015年3月18日，某轮由京唐港计划开往澳大利亚AbbotPoint港的途中，No.1发电柴油机故障。3月23日，该轮轮机部船员开始对No.1发电柴油机进行常规的吊缸检修工作。3月25日上午，No.1发电柴油机常规吊缸检修工作结束，随后启动空载运行，在启动后机器出现异常。船员检查发现No.1发电柴油机第4缸连杆大端轴承的轴瓦合金有烧熔迹象。4月28日，检验师在宁波对该轮进行损坏检验。检验人查勘发现该船No.1发电柴油机7个缸的曲柄销、轴颈表面有明显的刻痕，曲轴第1~7道主轴颈表面有轻微的拉伤痕迹。根据发电机生产厂家中船动力有限公司出具的曲轴检测报告，第4档曲柄销接近磨削极限，第4、5档主轴跳动已经达到极限，需更换曲轴。具体故障情况如表5所示。⒉、案例分析案例4中发电柴油机的故障是由于在检修环节没有对连杆轴承间隙进行测量这一人为因素造成的。在发电柴油机检修环节尤其是安装轴承过程中，必须测量轴承间隙。柴油机的检修过程任务重并且时间紧[2]，这就很容易导致在柴油机检修环节忽视对轴承间隙的测量。船舶在修理期间的管理可以作为机务管理的一个重要子课题进行研究，目前的趋势是为了减少坞时而压缩工期，这极易造成类似事故。[3]五、总

结人为因素在轮机管理中，是造成安全事故的主要因素。这些人为因素主要表现在机械设备的保养环节、使用环节以及检修环节中出现人为失误。产生人为失误的原因是多方面的，具体如图3所示。图3造成人为失误的因素如何克服人为因素中的失误问题，提高轮机管理的安全性，笔者基于上述四则案例分析，总结如下。1、客观因素方面在轮机管理中，不要给船员施加过大的压力，尽可能创造一个良好的机舱工作氛围，让每位轮机部船员在机舱工作中都能最大限度地发挥自己的能力。2、主观因素方面强化轮机管理人员的安全意识，对于不经常使用的机械设备也要按照相关的保养要求开展保养工作。强化机械设备的操作流程管理，严禁违规操作。做好相关的防护工作，防止异物落入机械设备中。在机械设备的检修环节中，要按照相关规程进行，不能为了抢进度而遗漏必要的工作步骤。对于业务能力不强的船员，须加强业务上的培训以及实际工作中给予适当的帮扶，让他们能适任，最大限度地减少他们的人为失误。对于责任心不强、注意力不集中的船员，应加强安全教育，强化他们的安全意识，让他们明确自己的岗位