常见症状评估（健康评估课件）

常见症状评估学习目标掌握常见症状的病因与临床表现掌握常见症状的护理评估要点熟悉常见症状的评估方法了解常见症状的发生机制结合临床病例正确提出各症状的相关护理诊断症状和体征

症状是病人主观感受到的不适、痛苦的异常感觉或某些客观病态改变，如疼痛、乏力、食欲减退等。经身体评估发现的异常表现称为体征，如肝大、脾大、淋巴结大、杂音等。

第一节发热第八节心悸第二节水肿第九节恶心与呕吐第三节疼痛第十节腹泻与便秘第四节咳嗽与咳痰第十一节呕血与黑便第五节咯血第十二节黄疸第六节呼吸困难第十三节抽搐与惊厥第七节发绀第十四节意识障碍发热定义发热（fever）：机体在致热源的直接作用下或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，致产热过多，散热减少，体温升高超过正常范围。正常人体温相对恒定，一般为36℃～37℃。受昼夜、年龄、性别、运动及内外环境的影响稍有波动。病因（一）感染性发热(infectivefever)最常见原因，各种病原体（细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、螺旋体、寄生虫等）引起的急、慢性感染所致发热。病因（二）非感染性发热（noninfectivefever）发病机制（一）致热原性发热（最常见）（二）非致热原性发热

1、体温调节中枢受损：颅脑外伤、脑炎

2、引起产热过多的疾病：甲亢

3、引起散热减少的疾病：广泛性皮肤病发病机制（一）致热原性发热（最常见）（二）非致热原性发热

1、体温调节中枢受损：颅脑外伤、脑炎

2、引起产热过多的疾病：甲亢

3、引起散热减少的疾病：广泛性皮肤病激活白细胞产生和释放

内源性致热原散热减少

皮肤血管收缩骨骼肌紧张性增高产热增加体温升高

体温调节中枢临床表现（一）发热的临床分度（二）发热的临床过程与特点（三）发热对机体的影响（四）热型及其临床意义（一）发热的临床分度低热

37.30C～380C中等度热38.10C～390C高热

39.10C～410C超高热410C以上（二）发热的过程与特点体温上升期：产热＞散热

皮肤血管收缩皮肤苍白、无汗寒战后体温骤升或缓升高热期：产热≈散热皮肤血管扩张皮肤潮红、灼热体温下降期：散热＞产热

多汗、皮肤潮湿，体温可骤降或渐降高热期意识：谵语、幻觉小儿：高热惊厥消化：纳差、恶心、呕吐退热期脱水休克营养：消瘦（三）发热对机体的影响（四）热型及其临床意义发热时绘制于体温单上的体温曲线类型，不同病因可表现出不同的热型常见热型及临床意义

稽留热

弛张热

间歇热

回归热

波状热

不规则热特点：39℃～40℃以上，持续数日、数周，

24h波动<1℃临床意义：伤寒、大叶性肺炎特点：39℃以上，24h波动>2℃，但都在正常水平以上临床意义：败血症、化脓性感染、风湿热特点：高热期与无热期反复交替出现临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎特点：渐升达39℃以上，持续数日后降至正常

水平，反复发生临床意义：布鲁杆菌病、结缔组织病、肿瘤特点：骤升达39℃以上，持续数日，骤降至正常

水平临床意义：回归热、霍奇金病特点：无规律临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎、癌性发热护理评估要点（一）有无与发热相关的病史：结核病、疟疾、传染病病人接触史、药物过敏史等。（二）发热的程度、临床经过及热型（三）伴随症状：如寒战、皮疹、昏迷（四）对病人的影响：有无食欲低下、意识改变、惊厥、退热时大量出汗导致脱水等。（五）诊疗及护理经过（二）发热的程度、临床经过及热型1．发热的程度怎么样？2．发热是什么时候开始的？起病时的情况怎样？持续多长时间了？3．发热是间歇的还是持续的？有什么规律？（五）诊疗及护理经过1．已接受过哪些诊断性的检查及结果？2．用过哪些药物？药物的名称？剂量？效果如何？有无不良反应？3．采取过哪些降温措施？效果怎么样？护理诊断体温过高

与病原体感染、体温调节中枢功能障碍有关。体液不足与体温下降期出汗过多和/或摄入液体量不足有关。营养失调：低于机体需要量与长期发热所致代谢率增高及营养物质摄入不足有关。潜在并发症：惊厥、意识障碍病例分析患儿，男，5岁。因发热、咳嗽2天，抽搐1小时入院。患儿2天前因受凉后出现寒战、高热、咳嗽，家长没有重视，入院前1小时出现抽搐。T40.5℃，P128次/分，R30次/分，咽部明显充血，右下肺可闻及湿啰音，使用降温药物后，出汗，体温降至37.5℃。2天来，食欲不振，精神差。病例分析问题评析：病例中患儿体温40.5℃，为高热，因家长未予重视，出现高热惊厥；患儿高热伴有咳嗽、肺部湿啰音，考虑为肺炎；高热病人代谢率增高，而食欲减退，可出现营养失调；降温过程中因出汗较多，易引起体液不足。发热的病因发热的分度、热型和常见疾病发热的护理评估和护理诊断小结水肿学习目标掌握水肿的病因与临床表现掌握水肿的护理评估要点熟悉水肿的发生机制和评估方法结合临床病例正确提出水肿的相关护理诊断定义水肿（edema）是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。分类：

按部位分：全身性水肿、局部性水肿按性质分：凹陷性水肿、非凹陷性水肿发病机制水肿由几个因素共同或相继作用的结果正常成人每日出入液量体内外液体交换失衡：球-管失衡导致水钠潴留血管内外液体交换失衡：毛细血管滤过压升高

血浆胶体渗透压下降

毛细血管通透性增高

淋巴液或静脉回流受阻饮水量1200尿量1500食物水1000呼气排出水分300其他300皮肤蒸发550

粪便水量150总计25002500入水量(ml/d)出水量(ml/d)正常成人每日出入液量球管失衡病因与临床表现（一）全身性水肿心源性水肿、肾源性水肿、

肝源性水肿、营养不良性水肿、

其他原因（二）局部性水肿局部静脉回流受阻

淋巴回流受阻

炎症性水肿

血管神经性水肿心源性水肿常见于右心衰竭。首先出现在身体下垂部位，伴颈静脉怒张、肝肿大等，严重者可出现胸水和腹水。肾源性水肿见于肾炎、肾病综合征。早期晨起眼睑与颜面部水肿明显，以后可迅速发展为全身性水肿。伴蛋白尿、肾功能不全。肝源性水肿见于失代偿期肝硬化。主要表现为腹水，可出现下肢甚至全身水肿，头、面部及上肢无水肿。营养不良性水肿见于慢性消耗性疾病、长期营养缺乏、蛋白质丢失过多等致低蛋白血症者。水肿先从足部开始，然后扩展至全身，以低垂部位显著，立位时下肢明显。其他类型黏液性水肿：非凹陷性水肿，以颜面及下肢胫前较明显，见于甲状腺功能减退。特发性水肿：原因不明，多见于女性，与体位有明显关系。经前期紧张综合征：多于月经前7-14天出现，经期过后水肿慢慢消退，与雌激素增多有关。药物性水肿：用药后出现水肿，如应用肾上腺糖皮质激素。局部静脉回流受阻见于上、下腔静脉阻塞综合征。临床表现：上腔静脉血流受阻：上肢及面部水肿及青紫、胸壁静脉曲张。下腔静脉血流受阻：下肢、会阴部水肿明显，伴有腹壁及下肢静脉曲张或腹水。淋巴回流受阻多见于丝虫病。水肿特点：表现为象皮肿，皮肤粗糙与增厚，皮下组织增厚等。炎症性水肿见于疖、痈、蜂窝组织炎等。临床表现：患处伴有红、肿、热、痛、功能障碍等表现。护理评估要点（一）病史（二）出入液体量记24h出入量（三）水肿发生的时间、首发部位、性质、程度、减轻与加重的因素（四）伴随症状（五）水肿对患者的影响（六）诊疗和护理经过伴蛋白尿：见于肾炎、肾病综合征。伴黄疸、蜘蛛痣、脾肿大：见于肝源性水肿。伴呼吸困难、发绀：见于心脏病、上腔静脉阻塞综合征。伴消瘦、体重减轻：见于营养不良性水肿。（四）伴随症状护理诊断体液过多与右心功能不全、肾脏疾病等所致水钠潴留有关。有皮肤完整性受损的危险

与水肿所致组织、细胞代谢营养不良有关。活动无耐力

与胸腔积液、腹腔积液所致呼吸困难有关。潜在并发症：急性肺水肿。病例分析患者，女性，33岁。患风湿性心脏病15年，近期自觉心慌气短明显，夜间不能平卧入睡，查体：心率92次/分，双下肢凹陷性水肿，听诊心尖部闻及舒张期隆隆样杂音。问题评析：该患者在风湿性心脏病基础上发展为心力衰竭。双下肢凹陷性水肿为右心衰竭所致，心源性水肿的特点是首先出现在身体的下垂部位，临床观察水肿时要注意，能下床活动的病人注意观察双下肢胫前有无水肿，长期卧病在床的病人注意观察腰骶部有无水肿。病例分析水肿的病因与临床表现水肿的护理评估要点水肿的发生机制和评估方法结合临床病例正确提出各症状的相关护理诊断小结疼痛学习目标掌握疼痛的病因与临床表现掌握疼痛的护理评估要点熟悉疼痛的评估方法了解疼痛的发生机制结合临床病例正确提出疼痛的相关护理诊断学习内容头痛胸痛腹痛头痛（headache）指额、顶、颞及枕部的疼痛。可见于多种疾病，大多数无特异性，但反复发作或持续性头痛可能是某些器质性疾病所致。头痛病因颅脑病变感染、脑血管病变、占位性病变、外伤等颅外病变

颅骨骨折、颈椎病、神经痛、五官病变等全身性疾病急性感染、原发性高血压、中毒等神经官能症

神经衰弱及癔症头痛发病机制血管因素脑膜受刺激或牵拉具有痛觉的脑神经和颈神经被刺激、挤压或牵拉头、颈部肌肉的收缩五官和颈椎病变引起的头面痛生化因素及内分泌紊乱神经功能紊乱头痛临床表现（一）发病情况（二）头痛部位（三）头痛的程度与性质（四）头痛出现的时间与持续时间（五）加重、减轻头痛的因素急性起病伴发热：感染性疾病急剧头痛、持续不减伴意识障碍而无发热：脑血管疾病（如脑出血、蛛网膜下腔出血）长期的反复发作或搏动性头痛：血管性头痛（如偏头痛）或神经官能症慢性进行性头痛伴颅内压增高：颅内占位性病变青壮年慢性头痛、无颅内压增高：肌紧张性头痛（一）发病情况

偏头痛：多在一侧高血压：额部或整个头部全身性或颅内感染性疾病：整个头部痛蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎：头痛伴有颈痛颅内病变：深在性、弥散眼源性头痛：浅在性、局限于眼眶、前额或颞部鼻源性或牙源性：浅表性疼痛（二）头痛部位

头痛的程度一般分轻、中、重，与病情的轻重无平行关系。最剧烈：见于三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激中度或轻度：见于脑肿瘤搏动性：见于发热性疾病、高血压性及血管性的头痛电击样痛或刺痛：见于神经痛

（三）头痛的程度与性质颅内占位性病变：清晨加剧鼻窦炎：头痛常发生于清晨或上午丛集性头痛：常在晚间发生女性偏头痛：常与月经周期有关脑肿瘤：慢性进行性加重（四）头痛出现的时间与持续时间咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身：可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛加剧颈部运动：可使颈肌急性炎症所致的头痛加剧活动按摩颈肌：可使慢性或职业性的颈肌痉挛所致的头痛逐渐缓解偏头痛：应用麦角胺后可获缓解丛集性头痛：直立时可缓解（五）加重、减轻头痛的因素护理评估要点有无与头痛有关的病史头痛的特点：疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱发、加重或缓解因素伴随症状头痛对病人的影响护理诊断疼痛：头痛

与颅内、外疾病及全身性疾病、神经病变等有关。焦虑与头痛迁延不愈有关。恐惧与剧烈头痛有关。潜在并发症：休克。胸痛（chestpain）主要由胸部疾病引起，少数由其他部位的病变所致。为临床上常见的症状，胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与病情严重程度不完全一致。胸痛病因胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等呼吸系统疾病：肺炎、肺癌、胸膜炎、气胸等循环系统疾病：心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗死等纵隔及食道疾病：纵隔炎、纵隔肿瘤、反流性食管炎、食管癌等其他：隔下脓肿、肝脓肿、脾梗死胸痛临床表现（一）发病年龄青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎、心肌病等中老年：心绞痛、心肌梗死、支气管肺癌胸痛临床表现（二）胸痛的特点胸壁疾病

带状疱疹：成簇水疱沿一侧肋间神经分布，呈刀割样或灼热样剧痛。呼吸系统疾病自发性气胸：一侧胸部突发尖锐刺痛或撕裂样疼痛，且疼痛常于咳嗽、深呼吸时加重。胸痛临床表现心血管疾病

心绞痛：胸骨体中上段后的压榨性或窒息性疼痛，可放射到左肩、左臂内侧、达环指与小指。持续时间短（数分钟），休息或含服硝酸甘油有效。心肌梗死：部位同心绞痛，程度更剧烈伴恐惧、濒死感。持续时间长（数小时甚至数天），硝酸甘油无效。胸痛临床表现心血管疾病

心包炎：刺痛或钝痛，体位改变、深呼吸、咳嗽时加重。食管疾病食管炎：胸骨后烧灼痛伴吞咽困难，进食时发生或加剧。护理评估要点有无与胸痛有关的病史胸痛的特点：疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱发、加重及缓解因素伴随症状胸痛对病人的影响护理诊断疼痛：胸痛与胸壁、胸膜或胸内脏器病变有关。焦虑与胸痛迁延不愈有关。恐惧与剧烈胸痛有关。潜在并发症：休克。腹痛（abdominalpain）腹痛多由腹部脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起腹痛。按起病急缓、病程长短分为急性腹痛、慢性腹痛。腹痛临床表现（一）腹痛部位、性质和程度：腹痛部位多为病变所在部位（二）诱发因素（三）发作时间及体位急性腹痛，在原因未明前，应避免使用止痛剂，以免干扰诊断，贻误病情。

常见疾病腹痛特点腹痛部位腹痛性质和程度诱发因素发作时间急性胃肠炎上腹部脐周部持续性疼痛伴阵发性加剧可有不洁饮食史胃、十二指肠溃疡中上腹部持续性隐痛周期性、节律性急性阑尾炎脐周或中上腹部隐痛伴阵发性加剧数小时后转右下腹痛胆囊炎、胆结石右上腹部隐痛，并向右肩部放射进食脂肪餐后加剧急性胰腺炎中上腹持续性剧痛，可放射至左腰背部饱餐后突然发作左侧卷曲卧痛减护理评估要点有无与腹痛有关的病史腹痛的特点：疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱发、加重或缓解因素伴随症状腹痛对病人的影响护理诊断疼痛：腹痛与腹壁、腹膜或腹内脏器病变有关。焦虑与腹痛迁延不愈有关。恐惧与剧烈腹痛有关。潜在并发症：休克。病例分析病人甲，男，45岁，慢性阻塞性肺气肿患者。剧烈咳嗽后突然出现右侧剧烈胸痛、呼吸困难加重，右胸叩诊鼓音。病人乙，男，71岁。近3个月来常于体力活动、情绪激动时出现胸痛，自诉“紧缩性发闷”，并放射至颈部、咽部及下颌，来院急诊前自含硝酸甘油后憋闷感逐渐缓解。病例分析问题评析：病人甲，既往有肺气肿病史，剧烈咳嗽后肺泡内压力进一步增高致肺泡破裂，大量气体进入胸膜腔引起气胸，病人因此出现胸痛、呼吸困难症状。病人乙，老年男性患者，胸痛的特点每次于体力活动、情绪激动时诱发，紧缩性发闷、伴牵涉痛，且含服硝酸甘油可缓解。根据其疼痛特点考虑心绞痛可能性大。病例分析问题评析：通过对病例的分析，病人甲、病人乙都存在疼痛（胸痛）这个护理诊断，但是病人甲，胸痛与胸膜破裂有关；病人乙，胸痛与心肌缺血缺氧有关。相关因素不同，临床护理措施也不一样，因此正确分析病人导致护理问题的相关因素，对指导临床采取正确措施护理病人至关重要。疼痛的病因与临床表现疼痛的护理评估要点疼痛的评估方法疼痛的发生机制小结常见症状评估第三章常见症状评估

第四节咳嗽与咳痰学习目标掌握护理评估要点及护理诊断熟悉病因、临床表现及伴随症状了解发病机制定义咳嗽：是呼吸道受到刺激后的一种保护性反射动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物或气管异物。咳痰：是通过咳嗽动作将呼吸道或肺部的分泌物排出口腔外的动作。病因呼吸道疾病感染：如急性上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、支气管扩张、肺结核等，是最常见病因肿瘤：如支气管肺癌等变态反应性疾病：支气管哮喘等其他：异物吸入病因胸膜疾病：如胸膜炎、自发性气胸等心血管疾病：如二尖瓣狭窄或左心衰所致肺淤血、肺水肿等中枢神经系统疾病其他因素：ACEI延髓咳嗽中枢刺激呼吸道粘膜、肺泡、胸膜等咽肌、声门、膈肌及其他呼吸肌咳嗽动作发病机制炎症、感染、过敏、理化因素等呼吸道分泌物增多痰液刺激发病机制临床表现（一）咳嗽的性质（二）咳嗽出现的时间与规律（三）咳嗽的音色（四）痰的性质、颜色与量干性咳嗽：

见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎、肺结核等。湿性咳嗽：

见于慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核等。（一）咳嗽的性质突然发生见于异物或刺激性气体吸入、哮喘、急性左心衰等。长期慢性发作见于慢支、支气管扩张、肺脓肿和肺结核等。于清晨或晚上体位改变时加剧见于慢支、支气管扩张、肺脓肿等。夜间咳嗽见于肺结核、左心衰竭等。（二）咳嗽出现的时间与规律咳嗽声音嘶哑

见于喉炎、喉结核、喉癌、支气管肺癌等。咳嗽声音低微或无声

见于声带麻痹或极度衰弱等。咳嗽声音高亢（金属音咳嗽）

见于支气管肺癌、纵隔肿瘤等。（三）咳嗽的音色痰的性质分为黏液性、浆液性、脓性和血性。急、慢性支气管炎：白色黏液痰，感染伴黄色黏稠脓性痰肺结核、支气管扩张、肺癌：血性痰支气管扩张、肺脓肿：大量脓痰，痰液分层现象

厌氧菌感染时有恶臭味（四）痰的性质、颜色与量

痰液分层现象上层：泡沫中层：浆液下层：脓及坏死组织肺水肿：粉红色泡沫痰肺炎球菌肺炎：铁锈色痰克雷伯杆菌肺炎：砖红色胶冻样痰铜绿假单胞菌肺炎：黄绿色或翠绿色痰（四）痰的性质、颜色与量铁锈色痰护理评估要点（一）有无与咳嗽咳痰相关的病史（二）咳嗽、咳痰的临床特点（三）伴随症状（四）对病人的影响（五）诊断、治疗与护理经过（二）咳嗽、咳痰的特点1．咳嗽的性质、程度、发生和持续时间、规律、音色如何？有无明显诱因？与气候、环境、体位有无关系？2．痰液的量、性质、颜色、气味、黏稠度，能否有效咳嗽、咳痰？咳嗽加重、痰量增加常提示病情加重，减少则好转，但是患者痰量骤减而体温升高，则要考虑排痰不畅，致肺部感染的可能性。伴发热：见于呼吸道、肺部感染等。伴胸痛：见于胸膜炎、肺炎、自发性气胸。伴呼吸困难：见于气管内异物、COPD、支气管哮喘、肺炎、大量胸腔积液、肺水肿等。伴咯血：见于支气管扩张、肺结核、肺癌等。伴杵状指：见于支气管扩张、肺脓肿、肺癌等。（三）伴随症状护理诊断清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、年老体弱有关。营养失调：低于机体需要量与长期频繁咳嗽所致能量消耗增加，营养摄入不足有关。睡眠型态紊乱与夜间频繁咳嗽有关。有窒息的危险与呼吸道分泌物阻塞大气道有关。潜在并发症：自发性气胸。病例分析患者，男性，35岁，因高热、寒战、咳嗽、咳痰伴胸痛1天入院。1天前因淋雨受凉后出现发热，体温达39.8℃，伴寒战，咳嗽、咳大量铁锈色痰，呼吸急促，右侧胸部刺痛，剧烈咳嗽或深呼吸时加剧。门诊以“右下肺炎”收住入院。问题评析：痰液的性状对临床诊断疾病有一定的诊断意义。案例中患者咳嗽咳痰伴发热、胸痛、呼吸困难，提示肺部感染，而患者咳铁锈色痰，是肺炎球菌肺炎的特征性表现，临床确诊可以通过痰培养。同时应注意患者病情发展，感染进一步加重，可并发感染性休克，危及患者的生命。病例分析常见症状评估第三章常见症状评估

第五节咯血学习目标掌握护理评估要点及护理诊断熟悉病因、临床表现及伴随症状了解发病机制定义咯血：指喉及喉以下的呼吸道或肺组织的出血，血液经口腔咯出。可表现为痰中带血、小量、中量、大量咯血。大咯血因出血量大，可引起窒息和休克。病因呼吸系统疾病：肺结核（最常见）、支气管扩张、支气管肺癌等循环系统疾病：急性左心衰、风湿性心脏病二尖瓣狭窄、肺梗死等其他：血液病、流行性出血热、外伤等发病机制血管壁通透性增加血管破裂血管壁侵蚀——炎症、溃疡血管内压力增加——二尖瓣狭窄、肺动脉高压止血、凝血功能障碍

血小板减少、白血病、血管收缩不良、凝血因子改变机械损伤

外伤、骨折等临床表现（一）发病年龄（二）咯血量（三）颜色和性状（四）并发症青壮年咯血：多见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等。40岁以上，有长期大量吸烟史，反复小量咯血、抗生素治疗效果不佳，考虑支气管肺癌。（一）年龄特点小量咯血：﹤100ml/d，多无症状；中等量咯血：100~500ml/d，伴喉痒、胸闷、咳嗽等先兆症状；大量咯血：﹥500ml/d或﹥300ml/次，伴脉搏细速、呼吸急促、出冷汗，面色苍白、恐惧，可导致休克和窒息。（二）咯血量鲜红色：见于肺结核、支扩、出血性疾病等铁锈色：见于肺炎球菌肺炎砖红色胶冻样痰：见于克雷伯杆菌肺炎暗红色：见于二尖瓣狭窄粉红色泡沫样痰：见于急性肺水肿黏稠暗红色血痰：见于肺栓塞（三）颜色和性状窒息（为咯血致死的主要原因）窒息先兆：情绪紧张、胸闷气促、咯血不畅；窒息表现：咯血量突然中断、呼吸急促、表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓等。失血性休克：大咯血后出现脉搏细速、血压下降、四肢湿冷、烦躁不安、尿量减少等。（四）并发症肺不张：咯血后呼吸困难、胸闷、气急、发绀、呼吸音减弱或消失。继发性感染：咯血后持续发热、咳嗽加重，肺部出现湿啰音。（四）并发症护理评估要点（一）有无与咯血相关的病史（二）确定是否咯血：咯血与呕血的鉴别

（三）咯血量、血色、性状（四）伴随症状（五）对病人的影响（六）诊断、治疗与护理经过伴胸痛：见于肺炎、肺梗死、肺癌等。伴高热或咯大量脓臭痰：见于肺脓肿、支气管扩张合并感染。伴低热、盗汗、乏力：见于肺结核。伴慢性咳嗽、大量脓痰：见于支气管扩张。（四）伴随症状护理诊断有窒息的危险与大咯血所致呼吸道阻塞等有关有感染的危险与血块阻塞支气管有关恐惧与大咯血有关体液不足与大咯血所致循环血量不足有关潜在并发症：失血性休克、窒息病例分析患者，男性，28岁。因低热、乏力、盗汗伴食欲减退、消瘦1个月，咳嗽痰中带血3天，门诊以“肺结核”收入住院。今晨患者突然大咯血，并出现呼吸困难、表情恐怖、大汗淋漓、双手乱抓。问题评析：患者低热、乏力、盗汗、食欲减退、消瘦、咳嗽、痰中带血，都是患肺结核的临床表现。同时，患者在大咯血后出现呼吸困难、表情恐怖、大汗淋漓、双手乱抓一系列窒息的表现。通过对病例的分析，考虑该患者目前由肺结核大咯血诱发了窒息，情况紧急，需立即急救。病例分析常见症状评估第三章常见症状评估

第六节呼吸困难学习目标掌握护理评估要点及护理诊断熟悉病因、临床表现及伴随症状了解发病机制定义呼吸困难（dyspnea）是指呼吸时的一种不舒适感。主观感觉：空气不足、呼吸费力；客观表现：呼吸运动用力，伴呼吸频率、深度和节律的改变。重者出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸甚至发绀，辅助呼吸肌参与活动。病因呼吸系统疾病：气道阻塞、肺部疾病、胸廓胸膜疾病、神经肌肉疾病等循环系统疾病：心力衰竭、心包积液等中毒：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡、有机磷、急性一氧化碳中毒等血液系统疾病：重度贫血等神经精神因素：颅脑外伤、脑肿瘤、情绪激动等（一）肺源性呼吸困难（二）心源性呼吸困难（三）中毒性呼吸困难（四）血源性呼吸困难（五）神经、精神性呼吸困难吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难发病机制与临床表现

吸气性呼吸困难病因发病机制临床特点

喉炎喉头水肿气管异物气管肿瘤各种原因引起的大气道（喉、气管、大支气管）的狭窄与阻塞吸气费力吸气时间延长严重者出现“三凹征”三凹征：胸骨上窝、

锁骨上窝、

肋间隙

在吸气时凹陷。呼气性呼吸困难病因发病机制临床特点慢支喘息型支气管哮喘肺气肿肺泡弹性减弱及小支气管狭窄与痉挛所致呼气费力呼气时间延长常伴有哮鸣音混合性呼吸困难病因发病机制临床特点重症肺炎重症肺结核大量胸腔积液气胸弥漫性肺纤维化肺部广泛病变或胸腔病变压迫，使肺呼吸面积减少导致换气功能障碍所致吸气与呼气均费力，呼吸频率增快、变浅，伴呼吸音减弱或消失。心源性呼吸困难病因发病机制临床特点左心衰竭肺淤血肺泡弹性降低1.劳力性呼吸困难：最早出现，活动时发生，休息后缓解。2.夜间阵发性呼吸困难：最典型的症状，常熟睡中发生，突感胸闷憋气，被迫坐起。重者高度气喘、面色青紫、大汗伴哮鸣音（心源性哮喘）。3.端坐呼吸：休息时不能平卧，被迫采取坐位或半卧位。右心衰竭体循环淤血、肝大、腹水使呼吸运动受限常取半坐位以缓解呼吸困难

中毒性呼吸困难病因发病机制临床特点尿毒症糖尿病酮症酸中毒酸性代谢产物的增加，刺激呼吸中枢呼吸深长酸中毒呼吸（Kussmaul呼吸）吗啡中毒巴比妥类药物中毒抑制呼吸中枢呼吸缓慢、变浅一氧化碳中毒氧合血红蛋白减少呼吸浅快

血源性呼吸困难病因发病机制临床特点重度贫血高铁血红蛋白血症红细胞携氧量减少，血氧含量减低导致呼吸困难呼吸急促心率加快急性大出血或休克缺血及血压下降，刺激呼吸中枢病因发病机制临床特点神经性：脑出血颅脑外伤颅内压增高呼吸中枢供血减少和颅内高压刺激所致呼吸深而慢，可出现呼吸节律的改变，如潮式呼吸及间停呼吸精神性：癔症心理因素影响所致频率快且表浅，呈叹息样呼吸

神经、精神性呼吸困难护理评估要点（一）有无引起呼吸困难相关的病史（二）呼吸困难的临床特点（三）伴随症状：如胸痛（肺炎、心梗）、发热（呼吸道感染）、咳嗽咳痰、血压下降（四）呼吸困难的严重程度及对病人的影响（五）诊疗及护理经过呼吸困难特点1.有无自觉空气不足，呼吸费力？什么时候开始的？2.是突发的还是逐渐出现的？持续多长时间了？3.是吸气性、呼气性还是吸气与呼气都感到困难？有无异物吸入？4.使呼吸困难加重或减轻的情况有哪些？与运动或体位有关系没有？呼吸困难的严重程度护理诊断气体交换受损与心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺组织减少、肺泡弹性减退有关。活动无耐力与缺氧有关。低效性呼吸型态与上呼吸道梗阻、心肺功能不全有关。语言沟通障碍与严重喘息、呼吸机辅助呼吸有关。恐惧与严重呼吸困难有关。病例分析患者，女性，70岁，有慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿病史10余年，走平路无明显症状，爬楼梯上坡感呼吸不畅、呼吸困难。今日受凉后咳嗽加重，咳大量脓性痰，不易咳出，呼吸急促，伴喘息。护理体检：体温38.3℃，气促，听诊可闻及哮鸣音，呼气延长。问题评析：呼气性呼吸困难伴呼气延长，常伴有哮鸣音，见于阻塞性肺气肿、哮喘等。病例中，老年患者，既往有慢性阻塞性肺气肿10余年，该病为逐渐加重的呼吸困难，受凉后由于感染导致其病情加重，呼吸急促伴喘息，伴哮鸣音、呼气延长，呈典型的呼气性呼吸困难。病例分析常见症状评估第三章常见症状评估

第七节发绀学习目标掌握护理评估要点及护理诊断熟悉病因、临床表现及伴随症状了解发病机制定义发绀：又称紫绀，指血液中还原血红蛋白增多（﹥50g／L）或含有异常血红蛋白衍生物时，皮肤、黏膜呈现青紫色的现象。发绀是缺氧的表现，但缺氧不一定都发绀。

2.严重贫血Hb<60g/L

不引起发绀外周血Hb绝对量1.还原血红蛋白>50g/L(Hb150g/L)

引起发绀发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位，如口唇、颊部、甲床等处最为明显。（一）血液中还原血红蛋白增多1．中心性发绀

2．周围性发绀

3．混合性发绀（二）血液中存在异常血红蛋白衍生物发生机制

中心性发绀由于心、肺疾病导致SaO2降低引起的发绀。肺性发绀：肺通气、换气障碍，使氧不能进入或不能进行气体交换。见于气道阻塞、肺淤血、肺水肿、肺炎、COPD等。心性发绀：心脏与大血管间存在异常通道，部分静脉血未经肺进行氧合作用而进入体循环动脉血中。见于法洛四联症。

周围性发绀由于周围循环血流障碍所致。淤血性：体循环淤血、周围血流缓慢，氧在组织中消耗过多。见于右心功能不全、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞综合征等。缺血性：循环血容量不足、心输出量减少致周围组织血流灌注不足、缺氧所致，如严重休克。（二）血液中存在异常血红蛋白衍生物

1．高铁血红蛋白血症多为药物/化学物质中毒或进食含亚硝酸盐的变质蔬菜，导致Fe++被Fe+++取代，失去与氧结合的能力。

2．硫化血红蛋白血症

便秘或服用硫化物后，在肠内形成大量的硫化氢，产生硫化血红蛋白血症。发生机制发绀中心性发绀周围性发绀发绀部位全身性（皮肤、黏膜）低垂部位肢体末稍皮肤温度温暖冷按摩或加温无变化消失杵状指常有少见红细胞数增多正常动脉血氧饱和度降低正常临床表现临床表现异常Hb衍生物↑高铁Hb血症硫化Hb血症临床特征出现急骤，氧疗不能改善，静脉注射亚甲蓝或维生素C，发绀可消退较少见，持续时间可达数月或更长血液颜色呈深棕色呈蓝褐色分光镜检血中存在高铁血红蛋白血中存在硫化血红蛋白护理评估要点（一）病史（二）发绀的特点：部位、局部皮肤温度、按摩或加温后能否消失、血液颜色等（三）伴随症状（四）发绀对患者的影响（五）诊疗和护理经过（三）伴随症状伴头晕、头痛：缺氧。伴呼吸困难：见于严重慢性心、肺功能不全。伴意识障碍：见于药物或化学物质中毒、休克等。伴杵状指：见于先天性心脏病、某些慢性肺部疾病等。护理诊断活动无耐力与心肺功能不全所致机体缺氧有关。低效性呼吸型态与肺泡通气、换气、弥散功能障碍有关。气体交换受损与心肺功能不全所致肺淤血有关。焦虑/恐惧与缺氧所致呼吸费力有关。病例分析患者，男性，70岁，有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿病史25年。近日受凉后咳嗽加重，咳大量脓性痰，不易咳出，稍一活动就感劳累。护理体检：体温37.5℃，气促、口唇、指甲发绀、桶状胸，叩诊过清音，听诊可闻及痰鸣音、伴喘息。病例分析问题评析：发绀是缺氧的典型表现，该患者有慢支、肺气肿病史多年，为慢性缺氧性疾病（近日因出现急性呼吸道感染而诱使病情加重），缺氧导致血液中的还原血红蛋白增多超过50g/L，即可使皮肤黏膜呈青紫色，以口唇、甲床等末梢部位最为明显。应注意贫血病人不容易出现发绀，实际缺氧程度比发绀程度更重。常见症状评估第三章常见症状评估

第八节恶心与呕吐定义

恶心：是上腹部不适，紧迫欲吐的感觉。

呕吐：是指胃内容物或部分小肠内容物，通过胃的强烈收缩反流入食管经口腔排出体外的现象。利：排出胃内有毒物质，有保护作用。弊：引起脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养不良，甚至误吸。病因周围性呕吐（反射性呕吐）咽部受到刺激：剧咳、刷牙、吸烟等消化系统（胃、十二指肠、肠道、肝、胆、胰）疾病其他系统疾病（急性心梗、尿路结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、青光眼等）病因中枢性呕吐：颅内压增高（颅内感染、脑血管病、颅内血肿、脑肿瘤等）药物或化学毒物作用（洋地黄、抗肿瘤药、有机磷农药、一氧化碳中毒）全身性疾病（妊娠早期、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒）病因前庭功能障碍性呕吐如梅尼埃病、晕动病、迷路炎等神经性呕吐如胃肠神经官能症、神经性厌食等临床表现（一）呕吐特点（二）呕吐时间（三）呕吐与进食的关系（四）呕吐物的性状反射性呕吐：有恶心先兆，非喷射状，胃源性呕吐吐后即感轻松；中枢性呕吐：无恶心，呈喷射状，伴剧烈头痛和意识障碍，吐后不觉轻松；前庭功能障碍性呕吐：常伴眩晕、眼球震颤、恶心等。（一）呕吐特点(二）呕吐时间

育龄期女性晨起呕吐：早期妊娠乘车、乘船时发生呕吐：晕动病（三）呕吐与进食的关系呕吐酸腐宿食，餐后加重：见于幽门梗阻进食不洁食物后集体发病的呕吐：见于食物中毒高位肠梗阻：呕吐常伴有胆汁低位肠梗阻：呕吐可带粪臭味上消化道出血：呕吐咖啡色样胃内容物幽门梗阻：呕吐宿食，伴酸臭、腐败气味有机磷杀虫剂中毒：呕吐常伴有大蒜味（四）呕吐物性状护理评估要点（一）病史（二）呕吐的特点：起病急缓；呕吐发生与持续时间（间歇或持续，晨起还是夜间）；次数、量、呕吐物的性状、颜色与气味等。

（三）伴随症状（四）对病人的影响（五）诊断、治疗及护理经过伴腹痛腹泻：急性胃肠炎、食物中毒、霍乱、副霍乱等；伴右上腹痛、发热、黄疸：胆囊炎或胆石症；伴剧烈头痛、喷射性呕吐：颅内压增高伴眩晕、眼球震颤：前庭器官病变（三）伴随症状对病人的影响剧烈而频繁的呕吐：可引起脱水、低氯血症、低钾血症、代谢性碱中毒等水、电解质及酸碱平衡紊乱；长期严重呕吐：可导致营养不良；婴幼儿、老人和意识障碍者：可致窒息、肺部感染。护理诊断体液不足/有体液不足的危险与频繁呕吐引起体液丢失过多有关。营养失调：低于机体需要量与长期呕吐和摄入量不足有关。有误吸的危险与呕吐物误吸入肺内有关。潜在并发症：窒息。病例分析患者，女性，35岁，胃溃疡病史5年。近一周来饭后上腹部胀痛不适，每晚或次晨发生呕吐，呕吐大量酸臭宿食，吐后感觉稍舒适，患病以来食欲下降。腹部检查发现胃型及蠕动波、闻及振水音。问题评析：患者上腹部胀痛、呕吐宿食，腹部检查发现胃型及蠕动波、闻及振水音，结合患者有胃溃疡病史，考虑患者发生了溃疡并发症：幽门梗阻。呕吐宿食为幽门梗阻的特征性症状。通过分析，可提出主要的护理诊断：有体液不足的危险；营养失调：低于机体需要量。病例分析常见症状评估第三章常见症状评估

第九节腹泻与便秘概述正常人每日排便1次，少数人2~3次/d，或者2~3日一次，粪便成形，量约100~300g。腹泻（diarrhea）和便秘（constipation）是消化系统常见的症状之一。腹泻：是指排便次数增多，粪质稀薄，水分增加或带有黏液、脓血或未消化的食物。根据病程分类：急性腹泻慢性腹泻（﹥2个月）腹泻定义腹泻病因急性腹泻慢性腹泻肠道疾病：如病毒、细菌、真菌、寄生虫感染引起的肠炎、痢疾等急性中毒：如食用毒蕈、河豚及化学物质中毒引起的腹泻等全身性感染其他消化系统疾病：肠结核、慢性菌痢、溃疡性结肠炎、肠道恶性肿瘤等全身性疾病：如甲亢药物副作用：抗肿瘤药神经功能紊乱其他腹泻发病机制（一）渗出性腹泻（二）分泌性腹泻（三）渗透性腹泻（四）动力性腹泻（五）吸收不良性腹泻渗出性腹泻肠黏膜炎症、溃疡或肿瘤浸润病变处血管通透性增加

血浆大量渗出腹泻肠黏膜完整性受损见于各种肠道炎症性疾病如肠炎、痢疾、结肠癌等

分泌性腹泻某些因素(霍乱菌属感染)肠道分泌过多液体超过肠黏膜的吸收能力腹泻肠腔内渗透压增高肠内水、电解质吸收障碍腹泻服用不易吸收的溶质

渗透性腹泻见于服用盐类泻剂或甘露醇

动力性腹泻肠蠕动过快食糜停留时间过短液体未充分吸收腹泻见于肠易激惹综合征、甲状腺功能亢进症等

吸收不良性腹泻肠黏膜吸收面积减少、吸收功能下降吸收障碍腹泻见于小肠大部分切除术后、吸收不良综合征等临床表现护理评估要点（一）病因与诱因（二）腹泻特点：起病急缓、病程长短、排便次数、量、性状、气味等（三）伴随症状：如发热、恶心呕吐、里急后重、体重下降、腹部包块、脱水等（四）对病人的影响：有无脱水、低钾和代谢性酸中毒、有无营养不良、有无肛周皮肤破损护理诊断腹泻与肠道感染、结肠癌有关。体液不足／有体液不足的危险与急性腹泻所致体液丢失过多有关。营养失调：低于机体需要量与长期腹泻有关。有皮肤完整性受损的危险与排便次数增多和排泄物刺激有关。焦虑与慢性腹泻迁延不愈有关。便秘（constipation）：排便次数减少，一周内大便次数少于3次，排便困难，粪便干结。正常排便所需条件：足够的肠内容物肠道无梗阻且蠕动正常排便反射正常参与排便的肌肉功能正常便秘定义发生机制小肠结肠食糜直肠神经中枢便意排便反射粪团

直肠平滑肌收缩肛门括约肌松弛腹肌与膈肌收缩，腹压增高粪便排出病因功能性便秘进食太少或食物缺乏纤维素排便习惯受干扰腹肌和盆底肌松弛结肠冗长，粪团中的水分被过多吸收药物影响（镇静剂、麻醉剂、长期滥用泻药产生依赖）病因器质性便秘结肠器质性病变：肠梗阻、肠粘连、肿瘤腹腔或盆腔肿瘤压迫：子宫肌瘤直肠、肛门病变致排便疼痛：肛裂、痔疮全身性病变所致肠肌松弛，排便无力：甲减临床表现排便障碍：便次少、便量少、粪质干硬、排便困难局部或全身表现：腹胀及下腹部疼痛；直肠肛门处下坠感；粪便过于坚硬，引起肛门疼痛、肛裂或痔疮出血；用力排便使血压升高、加重心肌缺血护理评估要点（一）病史与诱因（二）便秘的特点：排便次数、粪便量及性状、难易度、便秘时间（突发/偶发/长期存在）（三）伴随症状（四）对病人的影响（五）诊断、治疗和护理经过（三）伴随症状伴呕吐、腹胀、肠绞痛：见于各种原因引起的肠梗阻。便秘与腹泻交替出现：见于肠结核、溃疡性结肠炎、肠易激综合征等。伴腹部包块、粪便变细、便血、消瘦：见于直肠癌或结肠癌的可能。护理诊断便秘与饮食中纤维素量过少、运动量少、排便环境改变、长期卧床有关。疼痛与粪便过于干硬、排便困难有关。组织完整性受损与便秘所致肛周组织损伤有关。知识缺乏：缺乏有关排便机制及促进排便的知识。病例分析患者，男，25岁，因上腹疼痛、呕吐、腹泻2小时入院。患者晚饭在路边小店进食稀饭、凉拌菜后，半夜2点开始出现上腹部疼痛，患者诉阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹泻，呕吐物为胃内容物，大便呈水样，腹泻10多次，呕吐腹泻后腹部疼痛有所缓解。患者于发病后2小时入院治疗。问题评析：急性感染性腹泻，常有不洁饮食史，于进食24小时内发病，每日排便次数多达10次以上，粪便量多而稀薄，多为糊状或水样便。病例中患者有进食不洁食物史，腹痛、呕吐、腹泻，大便呈水样，腹泻10多次，考虑急性胃肠炎可能性大。该患者腹泻次数多，应密切观察有无脱水及电解质紊乱。病例分析常见症状评估第三章常见症状评估

第十节呕血与黑便定义呕血与黑便是上消化道出血特征性症状。上消化道出血：屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆和胰出血。上消化道出血经胃从口腔呕出，称为呕血。如经肠道排出，形成黏稀发亮的柏油样便则称为黑便。病因1．消化系统疾病

2．全身性疾病食管疾病：见于食管炎、异物、食管癌等胃及十二指肠疾病：见于消化性溃疡、急性胃炎、胃癌、药物（如阿司匹林）等。肝脏疾病：肝硬化所致的食管-胃底静脉曲张破裂、肝癌等。消化系统疾病胆道、胆囊疾病：胆结石、胆囊癌、胆管癌、胆道蛔虫等。胰腺疾病：急性胰腺炎、胰腺癌合并脓肿破溃等。消化系统疾病血液系统疾病：见于血小板减少性紫癜、白血病、再障、弥散性血管内凝血等。感染性疾病：见于流行性出血热、钩端螺旋体病等。其他：见于尿毒症、系统性红斑狼疮等。病因呕血病因最常见第二第三消化性溃疡食管或胃底静脉曲张破裂急性糜烂性出血性胃炎第四胃癌临床表现（一）呕血与黑便

1.呕血与黑便的关系

2.呕血的颜色与性状

3.黑便的颜色与性状（二）失血表现（三）血液学的改变：血红蛋白和红细胞降低（四）其他：大量呕血可出现氮质血症、发热等呕血与黑便的关系呕血前常有上腹不适和恶心，随后呕出血性胃内容物，继而排出黑便。呕血者均伴有黑便，而黑便者不一定有呕血。幽门以上出血以呕血伴黑便为主，幽门以下出血以黑便为主。呕血的颜色与性状呕血的颜色取决于出血量及血液在胃肠道内停留的时间。出血量大、在胃内停留时间短，血液呈鲜红色或暗红色。出血量少，在胃内停留时间长，呕吐物呈咖啡色样、棕褐色。

量大、肠内停留时间短：呈暗红色或紫红色稀便量少、肠内停留时间长：呈稠厚的黑便黑便呈黑色是血红蛋白与肠道硫化物结合而形成硫化亚铁所致。黑便的颜色与性状护理评估要点（一）确定是否为呕血与黑便（二）有无相关疾病史、饮食史和药物史（三）呕血与黑粪的特点：次数、量、颜色和性状（四）出血量（五）出血是否停止（六）伴随症状（七）对病人的影响呕血应注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血黑便应注意假阳性：饮食因素：食用动物血、肝脏、绿叶蔬菜等药物因素：服用铁剂、铋剂等隐血试验阴性（一）确定是否为呕血与黑便大便隐血试验（+）:5ml以上黑便：50～70ml以上呕血：胃内积血量250～300ml以上（四）出血量出现下列征象提示继续出血或再出血：反复呕血，血液由咖啡色转为鲜红色；黑便次数增多，肠鸣音亢进；经补液输血后，休克无明显改善；红细胞计数、血红蛋白定量持续下降，网织红细胞计数、血尿素氮持续升高。（五）出血是否停止伴慢性、节律性上腹痛：消化性溃疡伴腹水、脾大、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张：肝硬化食管胃底静脉曲张破裂伴短时间内肝脏迅速增大、持续肝区疼痛、消瘦：肝癌伴其他部位出血：血液病（六）伴随症状护理诊断组织灌注量改变/体液不足与上消化道出血致血容量不足有关。活动无耐力与出血致贫血有关。恐惧与急性上消化道大出血有关。有皮肤完整性受损的危险与排泄物刺激肛周皮肤有关。潜在并发症：休克。病例分析患者，女性，60岁，慢性、周期性、节律性上腹疼痛1年，常于进食后出现疼痛，烧灼样疼痛，伴恶心、呕吐、反酸、嗳气，食欲减退，近3天出现呕咖啡色样胃内容物，每次量约100ml，伴黑便，患者焦虑不安，立即入院就诊。问题评析：通过分析，根据其腹痛的特点，考虑消化性溃疡（胃溃疡）可能性大。同时近3天出现呕咖啡色样胃内容物（呕血），伴黑便，考虑溃疡致上消化道出血。呕血为咖啡色是由于出血量较少，在胃内停留时间长，如出血量大则可呈暗红色或鲜红色。病例分析常见症状评估第三章常见症状评估

第十二节黄疸学习目标掌握黄疸的病因与临床表现掌握黄疸的护理评估要点熟悉黄疸的发生机制和评估方法结合临床病例正确提出黄疸的相关护理诊断定义黄疸（jaundice）是由于血清胆红素浓度升高，致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的体征。黄疸是症状,也是体征。非结合胆红素：脂溶性

不能经肾小球滤过尿中无总胆红素结合胆红素：水溶性

能经肾小球滤过尿可有病因与发病机制（一）正常胆红素的代谢（二）溶血性黄疸（三）肝细胞性黄疸（四）胆汁淤积性黄疸正常胆红素代谢胆红素的肠肝循环病因：凡能引起红细胞大量破坏产生溶血现象的疾病先天性溶血性贫血：

海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症后天性获得性溶血性贫血：

自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、蚕豆病、蛇毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿引起的溶血

（二）溶血性黄疸红细胞破坏过多，形成大量非结合胆红素，超过肝细胞摄取代谢能力尿胆原、粪胆素增加

病因与发病机制总胆红素↑

非结合胆红素↑↑结合胆红素基本正常病因：能引起肝细胞广泛损害的疾病病毒性肝炎、肝硬化、肝癌败血症钩端螺旋体病（三）肝细胞性黄疸肝细胞受损导致其对胆红素的摄取、结合和排泄能力下降病因与发病机制总胆红素↑

非结合胆红素↑结合胆红素↑尿胆红素定性试验阳性（四）胆汁淤积性黄疸病因：肝内阻塞性黄疸

肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病、毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸肝外阻塞性黄疸

胆总管的狭窄、结石、肿瘤、炎症水肿、蛔虫阻塞胆道阻塞导致胆管内压增高，引起胆管扩张、破裂，胆汁中的结合胆红素逆流入血病因与发病机制粪胆素减少或缺如

总胆红素↑

结合胆红素↑↑尿胆红素定性试验阳性临床表现黄疸首先出现的部位是结膜、巩膜、舌下及软硬腭等处，其次是颜面及前胸部，以后全身皮肤均匀分布。类型病因临床特点溶血性黄疸各种溶血性疾病，如新生儿溶血、输入异型血后溶血等

皮肤粘膜呈浅柠檬黄色；伴有寒战、高热、腰背痛、酱油色尿，甚至出现急性肾衰竭肝细胞性黄疸各种肝脏疾病，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌等

皮肤黏膜呈浅黄或深黄色；伴有食欲减退、厌油腻、乏力，重者可有腹水、出血倾向

胆汁淤积性黄疸胆道结石、蛔虫、肿瘤、胰头癌等

皮肤呈暗黄或黄绿色；皮肤瘙痒明显、伴心动过缓、尿色如浓茶样、粪便颜色变浅或呈白陶土色

临床表现护理评估要点（一）确定是否黄疸，询问相关病史（二）黄疸的特点（三）伴随症状（四）黄疸对病人的影响：有无因皮肤瘙痒所致的皮肤搔抓破损，有无睡眠改变（五）诊疗及护理经过（二）黄疸的特点1.皮肤黏膜与巩膜的色泽如何？2.尿液、粪便颜色的改变和程度怎样？3.有无皮肤瘙痒及程度？4.是突然还是缓慢发生，持续多长时间了？黄疸应与高胡萝卜素血症等相鉴别。进食过多的胡萝卜、南瓜等可致血中胡萝卜素增加而引起皮肤黄染，但以手掌、足底、前额及鼻部等处明显，一般不发生巩膜及口腔黏膜黄染。（三）伴随症状伴寒战、高热、头痛、腰痛、酱油色尿：见于急性溶血；伴食欲减退、消瘦、蜘蛛痣、肝掌、腹水、脾肿大：见于肝硬化；伴右上腹部剧烈疼痛：见于胆道结石、胆道蛔虫等。护理诊断自我形象紊乱与黄疸所致外形改变有关。舒适度的改变：皮肤瘙痒与胆汁淤积性黄疸有关。有皮肤完整性受损的危险与皮肤瘙痒有关。睡眠型态紊乱与皮肤瘙痒有关。病例分析患者，男性，40岁，输血后即感头痛、胸痛、心前区压迫感、全身不适、腰背酸痛、寒战、高热、恶心、呕吐、脸色苍白、烦躁不安、呼吸急迫、脉搏细速，诊断为急性溶血反应。此时病人的血液、尿液会有什么样变化？问题评析：通过对病例的分析，考虑该患者误输血型不合血，发生了急性溶血反应。凡能引起溶血的疾病都可导致溶血性黄疸，该病人血中胆红素水平增高，可以出现黄疸的表现，同时血中大量的血红蛋白，部分直接经肾小球滤出随尿液排出，称血红蛋白尿，尿液呈酱油色。病例分析小结黄疸的病因与临床表现黄疸的护理评估要点黄疸的发生机制和评估方法结合临床病例正确提出黄疸的相关护理诊断常见症状评估第三章常见症状评估

第十三节抽搐与惊厥学习目标掌握抽搐与惊厥的临床表现和护理评估要点掌握抽搐与惊厥的相关护理诊断熟悉抽搐与惊厥的病因和评估方法了解抽搐与惊厥的发生机制定义抽搐：全身或局部骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强直。强直性：持续肌肉收缩阵挛性：断续肌肉收缩混合性：先后出现强直性和阵挛性肌肉收缩表现形式：强直性阵挛性定义惊厥：当肌肉收缩表现为强直性和阵挛性时，称为惊厥，多呈全身性、对称性，可伴有或不伴有意识丧失。定义异同点：抽搐与惊厥均属于不随意运动。惊厥的特点：惊厥一般为全身性、对称性伴有或不伴有意识障碍惊厥的概念与癫痫大发作一样病因脑部疾病感染：如脑炎、脑膜炎、脑脓肿外伤：如产伤、颅脑外伤等肿瘤：包括原发性肿瘤、脑转移瘤血管疾病：如脑出血、高血压脑病、脑栓塞寄生虫病：如脑血吸虫病、脑囊虫病其他：如先天性脑发育障碍、核黄疸病因全身性疾病感染：如急性胃肠炎、中毒型菌痢、狂犬病中毒：内源性，如尿毒症、肝性脑病外源性，如酒精、药物、有机磷等中毒心血管疾病：高血压脑病、阿-斯综合征代谢障碍：如低血糖、低钙风湿病：如系统性红斑狼疮、脑血管炎其他：如突然撤停安眠药、溺水、窒息、触电等病因神经官能症如癔症性抽搐和惊厥尚未完全明确可能是由于运动神经元的异常放电所致由神经元膜电位的不稳定引起，并与多种因素相关，可由代谢、营养、脑皮质肿物或瘢痕等激发，与遗传、免疫、内分泌、微量元素、精神因素等有关发病机制临床表现1.全身性抽搐典型发作以全身抽搐和意识障碍为特征以全身骨骼肌痉挛为主要表现,典型者为癫痫大发作突发意识丧失，全身肌肉强直，呼吸暂停，四肢阵挛性抽搐，大小便失禁眼球上翻、瞳孔散大，对光反应消失、病理反射阳性心率增快，血压升高，出汗、唾液和支气管分泌物增多发作约半分钟左右自行停止，也可反复呈持续状态发作不久后意识恢复，醒后有头痛、乏力、肌肉酸痛临床表现癔症性发作常有生气、情绪激动或各种不良刺激等诱因发作样式不固定，时间较长无大小便失禁和舌咬伤等症状破伤风持续性的强直性抽搐肌肉剧烈疼痛临床表现2.局限性抽搐以身体的某一局部肌肉收缩为主要表现多见于手足、口角、眼睑部位抽搐低钙血症所致的手足抽搐发作时呈

“助产士手”、“芭蕾舞足”临床表现3.其它惊厥发作可致跌伤、舌咬伤、大小便失禁及肌肉酸痛短期频繁发作可致高热意识障碍者因分泌物、呕吐物吸入或舌后坠引起窒息严重惊厥可引起缺氧病史与诱因症状特点伴随症状身体反应心理社会反应诊断、治疗及护理经过

有无与抽搐和惊厥相关的疾病病史或精神刺激、高热等诱发因素。护理评估要点病史与诱因症状特点伴随症状身体反应心理社会反应诊断、治疗及护理经过

护理评估要点全身性还是局限性抽搐持续强直性还是间歇阵挛性发作频率、持续和间隔的时间有无意识障碍病史与诱因症状特点伴随症状身体反应心理社会反应诊断、治疗及护理经过

护理评估要点伴发热：急性感染性疾病；伴意识障碍：癫痫大发作、颅脑疾病等伴瞳孔扩大、舌咬伤、大小便失禁：癫痫大发作伴脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血伴血压增高：高血压脑病、尿毒症、子痫病史与诱因症状特点伴随症状身体反应心理社会反应诊断、治疗及护理经过

护理评估要点体温是否升高大小便有无失禁意识是否障碍病史与诱因症状特点伴随症状身体反应心理社会反应诊断、治疗及护理经过

护理评估要点有无焦虑以及因发作时失态而致自卑、难堪等心理反应亲属是否存在无力应对的情况病史与诱因症状特点伴随症状身体反应心理社会反应诊断、治疗及护理经过

护理评估要点是否就诊接受过何种治疗措施及效果是否使用过药物及药物的名

称、剂量和疗效采用何种护理措施护理诊断有受伤的危险与抽搐、惊厥发作所致跌伤或舌咬伤有关。有窒息的危险与抽搐、惊厥发作伴意识障碍所致呼吸道分泌物误吸、舌后坠阻塞呼吸道有关。完全性尿失禁/排便失禁与意识丧失有关。恐惧与不可预知的发作及发作后的困窘有关。照顾者角色紧张与病人的健康不稳定性及照顾情景不可预测性有关。小结抽搐与惊厥的病因和发生机制抽搐与惊厥的临床表现和护理评估要点抽搐与惊厥的相关护理诊断常见症状评估第三章常见症状评估

第十四节意识障碍学习目标掌握意识障碍的临床表现及护理评估要点熟悉意识障碍的病因、伴随症状和评估方法了解意识障碍的发生机制结合临床病例正确提出意识障碍的相关护理诊断（一）定义

意识障碍：是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力降低，对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。（二）病因感染性因素颅内感染脑炎、脑膜炎、脑脓肿等全身严重感染中毒性菌痢、中毒性肺炎、败血症、伤寒等（二）病因非感染性因素颅脑疾病：脑血管疾病、脑肿瘤、脑外伤、癫痫等内分泌与代谢障碍：肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖等心血管疾病：严重休克、阵发性室性心动过速、房室传导阻滞等所致阿-斯综合征（二）病因非感染性因素中毒及物理损伤：安眠药、一氧化碳、有机磷杀虫剂、氰化物、吗啡等中毒及高温中暑、触电、溺水等物理性损害。水、电解质紊乱

（三）发病机制意识意识内容“开关系统”觉醒状态激活维持外界刺激记忆、思维、理解、定向、情感语言、感官、复杂运动感觉传导径路脑干网状结构大脑皮质功能活动（四）临床表现

以觉醒状态改变为主的意识障碍嗜睡昏睡昏迷