《外科学》教案：第十四章 烧伤、冷伤、咬螫伤

《外科学》教案：第十四章烧伤、冷伤、咬螫伤第热力烧伤由热力所引起的组织损伤统称烧伤（burn），如火焰、热液、热蒸气、热金属等等。一、伤情判断[重点与难点]伤情判断最基本的要求是烧伤面积和深度（一）伤情面积的估算1．中国新九分法按体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成100%的体表面积，即头颈部=1×9%；躯干=3×9%；两上肢=2×9%；双下肢=5×9%+1%，共为11×9%+1%。2．手掌法伤者本人的一个手掌（指并拢）占体表面积的1%。（二）烧伤深度的识别采用三度四分法，即分为Ⅰ、浅Ⅱ、深Ⅱ、Ⅲ。Ⅰ烧伤：伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。3~7天脱屑痊愈，不留瘢痕。浅Ⅱ烧伤：伤及表皮的生发层、真皮乳头层。局部红肿明显，有水疱形成。如不感染，1~2周内愈合，一般不留瘢痕，多有色素沉着。深Ⅱ烧伤：伤及皮肤的真皮层，也可有水疱，但去疱皮后，创面红白相间。尚残留皮肤附件。如不感染，3~4周痊愈，常留有瘢痕。Ⅲ烧伤：是全皮层烧伤甚至达到皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失，皮层凝固性坏死后形成焦痂，又称焦痂性烧伤。须焦痂脱落后植皮，有瘢痕和畸形。（三）烧伤严重性分度轻度烧伤：Ⅱ烧伤面积9%以下。中度烧伤：Ⅱ烧伤面积10%~29%，或Ⅲ°烧伤面积不足10%。重度烧伤：烧伤总面积30%~49%；或Ⅲ°烧伤面积10%~19%；或Ⅱ、Ⅲ烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ烧伤20%以上；或已有严重并发症。（四）吸入性损伤吸入性损伤以往称“呼吸道烧伤”，是较危重的部位烧伤。二、烧伤病理生理和临床分期[重点与难点]烧伤病程大致分为三期：（一）急性休液渗出期（休克期）（二）感染期（三）修复期三、治疗原则[重点与难点]1．保护烧伤病区，防止和清除外源性污染。2．防治低血容量休克。3．预防局部和全身性感染。4．用非手术和手术的方法促使创面早日愈合，减少瘢痕增生所造成的功能障碍和畸形。5．防治器官的并发症。四、现场急救、转送与初期处理[重点与难点]现场急救1．迅速脱离热源2．保护受伤部位3．维护呼吸道通畅4．其他救治措施镇静止痛、补液、抗休克等。初期处理1．轻度烧伤主要为创面处理，包括剃净创周毛发，清洁健康皮肤，清洗创面，去除异物。清除深度烧伤的水疱。暴露或包扎创面。2．中、重度烧伤应按下列程序处理：①了解受伤史，观察生命体征，注意有无呼吸道烧伤及其他合并伤。②立即输液。③留置导尿管，观察每小时尿量、比重、PH等。④清创，估算烧伤面积、深度。⑤按烧伤面积、深度制定第一个24小时的输液计划。⑥广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法。3．创面污染重或有深度烧伤者，应注射破伤风抗毒血清，并应用抗生素。五、烧伤休克[重点与难点]临床表现①心率增快，脉搏细弱，心音低弱。②脉压变小，血压下降。③呼吸浅、快。④尿量减少。⑤口渴难忍。⑥烦躁不安。⑦周边静脉充盈不良，肢端凉。⑧血液化验，出现血液浓缩（血细胞比容升高）、低血钠、低蛋白、酸中毒。治疗液体疗法是防治烧伤休克的主要措施。1．早期补液方案常用下列输液公式：按照病人的烧伤面积和体重计算，伤后第一个24小时，每1%烧伤面积（Ⅱ°、Ⅲ°）每公斤体重应补胶体和电解质液共1.5ml（小儿2.0ml）。胶体（血浆）和电解质液（平衡盐液）的比例为0.5:1，广泛深度烧伤者其比例可改为0.75:0.75。另加以5%葡萄糖溶液补充水分2000ml（小儿另按年龄、体重计算）。第二个24小时，胶体和电解质液为第一个24小时的一半，水分补充仍为2000ml。2．严密观察，根据病人的反应，随时调整输液的速度和成分。六、烧伤全身性感染[重点与难点]诊断烧伤全身性感染发生时，可有下列变化。①性格的改变。②体温的骤升或骤降，波动幅度较大（1~2℃）。③心率加快（成人常在140次/分以上）。④呼吸急促。⑤创面骤变。⑥白细胞计数骤升或骤降等。防治1．及时地纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠粘膜的组织屏障。2．正确处理创面。3．抗生素的应用和选择。4．营养的支持、水、电解质紊乱的纠正、脏器功能的维护。七、创面处理1．早期清创2．包扎疗法3．暴露疗法4．创面植皮5．感染创面的处理电烧伤和化学烧伤一、电烧伤[重点与难点]临床表现全身性损害局部损害治疗1．现场急救立即切断电源，抢救休克和心肺复苏。2．液体复苏3．清创时应注意切开减张，包括筋膜切开减压。4．早期全身应用大剂量的抗生素，注射破伤风抗毒素。二、化学烧伤可导致烧伤的化学物质不下数千种。化学烧伤的特点是某些化学物质在接触人体后，除立即损伤外，还可继续侵入或被吸收，导致进行性局部损害或全身性中毒。损害程度与化学物质的性质、剂量、浓度和接触时间的长短有关。处理时应了解致伤物质的性质，方能采取相应的措施。一般处理原则立即解脱被化学物质浸渍的衣物，连续大量清水冲洗，时间应较长。特别应注意眼部与五官的冲洗。急救时使用中和剂等并非上策。早期输液量可稍多，加用利尿剂以排出毒性物质。深度烧伤应尽早切除坏死组织并植皮。已明确为化学毒物致伤者，选用相应的解毒剂或对抗剂。[习题]一．多选题1．大面积烧伤现场急救时，下列哪种情况最需要行气管切开后方可安全转院？A．呼吸道烧伤 B．严重休克C．头面部烧伤 D．上呼吸道梗阻E．心博骤停2．浅Ⅱ度烧伤的局部损害深度达：A．表皮角化层、生发层健在 B．真皮浅层，部分生发层健在C．真皮深层，有皮肤附件残留 D．皮肤全层E．皮下组织层3．烧伤休克的主要原因是：A．大量红细胞丧失 B．大量水分蒸发C．疼痛 D．大量休液从血管内渗出E．创面感染4．深Ⅱ度烧伤的临床特点是：A．局部红肿，有疼痛和烧灼感，皮温稍增高B．水泡较饱满，有剧痛和感觉过敏，皮温增高C．水泡饱满，感觉迟钝，皮温低D．水泡较小或较扁薄，感觉稍迟钝，基底红白相间，皮温稍低E．创面无水泡，感觉消失，皮温低5．烧伤后脓毒症致病菌主要来源是：A．呼吸道 B．肠道C．泌尿道 D．创面E．输液管道6．烧伤病人发生多器官系统功能衰竭的最主要原因是：A．呼吸道烧伤 B．烧伤休克C．创面感染 D．抗生素损害E．肺部感染7．适于采用包扎疗法的烧伤创面是：A．面颈部浅度烧伤 B．会阴部烧伤C．四肢浅Ⅱ度烧伤 D．四肢高压电接触伤E．Ⅲ度烧伤8．下列哪项与烧伤休克期无关？A．口渴烦躁 B．手足湿冷C．尿少 D．心率增快E．高热、谵妄9．在烧伤治疗过程，自始至终的问题不包括下列哪项？A．休克的防治 B．感染的控制C．创面的正确处理 D．营养的补充E．预防水肿10．烧伤休克期补液时，调节补液速度和成分的指标不包括：A．尿量 B．血PH和CO2CPC．自觉症状，有无口渴、烦躁 D．心率、血压、中心静脉压E．呼吸11．成人中国新九分法计算烧伤面积，哪项错误？A．头颈为9% B．双上臂为7%C．躯干为27% D．双臀为5%E．双大腿、双小腿、双足为46%12．1名25岁男性，体重60kg，发生双上肢全部躯干前后面的Ⅱ度烧伤，试问第1个24小时补液总量应为多少？A．4000ml B．5000mlC．6000ml D．3000mlE．9000ml13．切痂主要用于：A．Ⅰ°烧伤 B．浅Ⅱ°烧伤C．Ⅲ°烧伤 D．深Ⅱ°烧伤E．轻度烧伤14．中度烧伤是指Ⅱ°烧伤面积：A．不足10% B．10%~29%C．30%~39% D．40%~49%E．50%以上15．中度以上烧伤在伤后24~48小时以内要着重防治：A．低血容量性休克 B．感染性休克C．脓毒症 D．急性肾衰E．多器官功能衰竭16．患者男性，16岁，右足和右小腿被开水烫伤，有水疱伴剧痛。创面基底肿胀发红，该病人烧伤面积和深度的诊断为：A．5%浅Ⅱ° B．5%深Ⅱ°C．10%浅Ⅱ° D．10%深Ⅱ°E．15%浅Ⅱ°17．电烧伤的治疗中哪项错误：A．每日伤口消毒2~3次 B．全身应用抗生素C．已感染的伤口充分引流 D．肢体严重肿胀者应加压包扎E．防治并发症18．下述处理哪项错误：A．碳酸