内部审计视角下的公立医院采购管理问题研究

摘要：本文主要从公立医院采购管理的现状入手，深刻剖析当前采购管理的不足，从风险导向审计出发，识别评估采购全流程所存在的风险，并针对风险事项设计和实施进一步审计程序，最后基于内部审计角度提出管理建议。关键词：内部审计；公立医院；采购管理引言2022年3月，国家卫生健康委下发《进一步加强卫生健康行业内部审计工作的若干意见》，强调公立医院内审人员要聚焦关键业务和重点环节。采购工作作为经济活动中的重点板块，如何做好监督管理，是内审人员需要重点研究的课题。一、医院采购管理的现状一是对于制度宣传不到位，人员的风险意识不足，影响工作效率。医院采购，特别是医疗专业设备和物资的采购，需要采购部门与需求科室协同合作。目前在医院采购管理体系中，需求科室对采购制度了解不深入，并未建立起对采购风险的正确认识，许多采购前期的工作，例如采购需求的调研、采购文件的填写和申报等工作流于形式，甚至出现互相推诿责任等情况，为采购活动的正常进行增加了阻力。二是采购人员配置不合理，对于流程执行不到位。由于人员的缺乏导致采购各环节未能做到不相容岗位相分离；同时，采购执行过程中会存在供应商资质审核不到位，采购方式选择不恰当、采购档案的留存不完整等问题。三是内部监督机制不完善，缺乏对全过程的有效监督。目前，多数医院的内审部门是本院采购管理中内部监督的主要力量，但因采购活动业务量大，仅依靠内审部门无法实现全面监督，所以采购、财务等相关部门的自查自纠与互相监督也应该是内部监督的重要组成部分。然而，有的医院因体制不健全，部门间的职责划分不明确等，最终导致监督工作无法取得很好的效果。二、医院采购的风险导向审计现代审计以风险导向为原则，内部审计应该坚持以风险作为一切审计工作的出发点并将风险贯穿审计全过程，这就要求医院内部审计做到下列几点：（一）梳理采购业务过程，精准识别采购过程中存在的风险为了识别和评估医院采购活动中存在的风险，内审人员应该了解采购业务流程的每个环节，制定适当的审计计划，执行风险评估活动，在过程中保持职业怀疑，运用职业判断，评估出各项风险发生的可能性及后果的影响程度。1.预算编制的风险。采购预算对于采购活动有直接影响，过于宽松的预算编制会影响预算资金的使用效率，甚至孳生腐敗；过于紧张的预算编制可能会导致采购失败或者采购质量不达标等问题。2.采购计划的风险。一是医院采购计划制定的随意性，部分医院采购计划制定缺乏详细调研，对于采购物资的质量要求及相关技术参数缺少事先认定标准，导致在后期采购过程中出现随意变更的情形。二是采购计划审批的不合理性，部分医院仍未建立起完整的审批流程，对于小额和突发性的请购申请缺少审批流程，容易引发未经适当授权进行采购计划的审批。三是采购需求申报缺乏统筹性，提报分散，占用过多的时间，影响工作效率。3.采购实施过程中的风险。一是供应商审核不严格，招标过程中出现围标、串标等行为，招标后发生供应商违约、毁约情形。二是采购物资存在质量风险，实际采购结果与预定计划中的技术规格存在差距，甚至出现价高质次的情况。三是采购过程中对合同管理的疏忽，合同编制中，条款制定尤其是交付质量条款及违约条款的不当简化使得医院的基本利益难以得到保障；合同制定后未经专业人员的审核；合同签订后，可能因对方履约能力限制等原因，私下调整合同内容，改变交付物资的数量、质量或交付时间等重要信息，最后给医院带来损失。四是采购过程中的其他风险。比如参与采购活动的工作人员在业务进行过程中存在廉洁风险、市场经济波动带来的价格风险等。4.验收过程中的风险。一是验收岗位设置不合理。验收与采购岗位未建立适当的职责分离制度；验收人员不具备相关专业能力，无法对购进物资的质量好坏进行判断。二是验收标准执行不到位。验收人员仅对物资数量进行清点，未按照合同或者采购文件上的质量要求认真执行验收程序。三是对验收中存在的问题解决不及时。验收人员在发现异常情况时，无法及时找到对接人员反馈问题，拖延验收的时间，影响采购项目的进程。5.仓储管理的风险。一是对出入库管理不严格。出入库处理不及时，进出物资的品种数量不明确，随意收发物资，缺乏出入库记录等。二是库存管理粗放。仓库内工作人员对物品的归置混乱，影响平时收发存工作和期末盘点工作的正常进行；对物资管理不详细，比如库存信息中缺少物品保质期的信息，造成医疗资源的浪费。三是盘点制度的执行不到位。绝大多数医院已经建立定期盘点制度，但因现实因素，可能未及时盘点，对于盘点中存在的差异不能及时处理，对于导致差异的原因未进行调查和反思，使盘点这一内控手段无法达到其目的。四是仓库部门与其他部门缺乏沟通，信息沟通不畅使物资需求量、采购数量和仓储数量无法建立科学的联系，或造成物资采购过多，引起仓储压力，增加仓储成本，或造成物资采购过少，导致物资供应紧张，造成缺货的风险。6.付款阶段的风险。一是付款审批不严格，存在缺乏如发票、合同、采购审批单等支持性文件时仍然付款的情形，不利于保障医院资金安全。二是付款未按照合同约定的方式、金额与时间执行，致使医院承担起采购合同的违约风险。三是账务处理不恰当，账务反映信息与实际经济业务不一致，导致财务数据错误，引发财务报表的重大错报风险。（二）建立全流程审计链条，应对采购过程中识别出的风险根据风险评估结果，内审人员应将审计资源合理分配，针对风险事项设计和实施进一步审计程序。1.对于采购活动进行全过程的了解，并选择几笔采购业务进行穿行测试，从流程设计、岗位设置、内控安排等方面全面掌握医院采购业务的执行过程，从而更好地设计控制测试与实质性程序。2.针对采购计划中的风险，通过询问计划编制的过程，了解制定采购计划的考虑因素，检查采购计划的制定是否结合了医院的实际需求和资源条件；比较历年采购计划，分析审计当年是否存在需求异常增减变动的情况；分析预算执行进度和采购计划制定之间是否存在关联，判断医院是否可能会因为预算压力不合理调整采购计划；以上种种程序和防范可以用来评估计划制定的科学性和准确性。了解计划的审批过程，评价审批权限设置是否合理，是否存在越权审批的情形，对于重点采购项目进行详细审计，检查授权审批是否按照规定执行，对于采购计划的变更和调整着重关注，审核是否存在任意变动已审批的计划的情形，以此来评价审批程序设计的合理性与执行的有效性。3.针对采购实施中的风险。根据前期对于业务流程的认识，从业务实施的关键点入手，开展审计工作。对于供应商清单中的信息进行抽查，评价其是否具有相关资质；审阅采购业务中的各种文件，如内部控制手册、采购授权记录、招标文件、询价记录、合同等，这些书面证据对证实采购活动的真实性与合规性至关重要。对于采购合同进行重点检查，审阅采购合同台账，与采购计划进行比较，寻找是否存在计划之外的采购事项；检查合同文件的审批流程和签署流程是否执行到位，是否存在阴阳合同、口头协议或者违规变更合同内容的情形；审核合同内容，评价内容的合法性、合理性，将合同中的金额、品类等信息与流程前期文件做比较，检查采购业务是否一贯执行，对风险责任条款加以特别关注，关注医院承担的合同风险是否在合理范围；为保证所采购物资质量的合规性，可以检查物资技术规格文件或者请专家开展质量评估工作。4.针对验收过程中的风险，询问验收岗位设置规范，审阅验收工作标准相关的文件，观察验收人员的工作过程，评价不相容岗位内部控制的执行有效性；将采购合同、验收记录和入库记录进行对比，寻找是否存在未经验收或未适当验收的情形。

5.针对仓储过程中的风险，审阅仓库台账是否逐日逐笔登记出入库事项；在验收凭证、出入库记录与库存台账间展开双向检查，从原始记录到台账，检查是否存在漏记、少记的事项，从台账到原始记录，检查是否有虚记、重复登记的事项，审计台账的正确性；检查盘点表单、盘点差异报告，并亲自实施监盘程序，在监盘中通过观察盘点过程、抽盘等手段，检查盘点这一重要的内部控制执行是否有效，同时也能核对库存账簿中余额记录的准确性和完整性；对于仓库中保存的物资进行质量检验，特别是入库后长期未见出库的物品，关注存放物资在价值上是否存在损失。6.针对付款过程中的风险，结合银行函证结果，比较银行对账单与医院账务资料，从付款记录追查至银行流水，评价付款记录的真实性，对付款记录所附单据进行详细检查，将验收单据、发票与付款文件进行核对，寻找是否存在所附單据不完整或单据信息与最终付款信息不一致的情况；从银行流水反查至付款记录，检查账务处理是否存在遗漏事项，对于遗漏的原因进行调查，评价是否存有侵占医院资产的可能性；检查与供应商的对账记录或亲自发函确认应付账款记账的准确性，对于回函中发现的不符事项进行进一步审计，确定差异原因，若是因入账时间差导致的未达账项，需要结合报表期后的付款及记账记录关注期后的到账情况，保证资金安全，防范舞弊风险。三、基于内部审计角度对医院内部控制的建议内部审计部门作为医院的一个独立职能部门，意义在于利用自身的专业能力，站在客观的角度，完成确认、监督和咨询工作。公立医院内审部门的价值不应仅停留在传统的查错防弊之上，它也需要为医院改善组织运营、完善风险控制机制、提高管理的效率效果，从而能更好更快地融入现代医疗系统贡献一份不可或缺的力量。所以，在执行风险导向审计，了解和评价医院内部控制的设计和执行时，内审人员也应该对内部控制提出可行的改进建议，协助医院提高管理水平。（一）强化制度宣传，树立全员风险意识内部控制是以制度作为具象化的体现，制度具备规范性、约束性和指导性的特征，所以制度的价值体现在于人员对其的遵从与执行。多年的实践使得当代医院不缺乏制度的建设，但对于制度的宣传一直略显乏力。管理者考虑到宣传效果和宣传成本会选择仅在与业务执行部门范围内组织学习制度，其他人员自然也会因此觉得“事不关己”。殊不知这些举措在潜移默化之中造成了医院人员对风险事项的钝感，在工作中对应该关注的风险无法警觉。而风险意识正好是内部控制的环境基础，基础的薄弱会让内部控制的推进遇到无形的阻力，最终增加医院的运行成本，所以全员的制度教育迫在眉睫。内审部门可以协助制度的制定部门，采用宣讲、内部邮件、院内网站等多种方式普及制度教育，增强人员对制度的认识，树立全员风险意识。（二）建立信息系统，打破部门间沟通壁垒随着现代社会的发展，医院采购业务不可避免地会增多增杂，有必要建立起以大数据为依托的采购信息系统，在系统内完成申请、审批、采购、验收入库、付款的全部流程，并在其中安插进内部控制规则，将接应人员及其权限固定，待事件引入系统即可实现自动分流，避免采购时发生权责不清、无人对接的尴尬情景。设置风险预警指标，采购业务的风险更加清晰可视，便于快速介入和控制风险。同时与采购活动有关的所有数据能完整准确地保存在系统内，工作人员凭借权限查阅，节约沟通成本，提高工作效率。（三）采取多种手段管理其他风险1.建立供应商黑名单，定期清理供应商名单，对不再符合要求的供应商进