合并呼吸循环系统疾病及血栓患者围手术期评估规范

合并呼吸循环系统疾病及血栓患者围手术期评估规范各科室为保障患者围手术期安全，规范高危患者包括心脏相关经，呼吸系统相关疾病及血栓风险术前评估，特制定心功能、呼吸功能、血栓评估规范，请结合临床实际参照执行。一、心功能评估1.冠心病患者术前应评估检查、检验项目：血常规、尿常规、便常规+OB、生化全项、凝血功能、肌红蛋白、肌钙蛋白、CK-MB、D-二聚体、BNP、超声心动图、心电图、24小时心电监测。术后监测指标：术后复查心电图、肌红蛋白、肌钙蛋白、CK-MB、D-二聚体（患者有缺血证据可查），患者如心肌缺血症状出现进展或伴有心功能不全表现时复查BNP或NT-proBNP、复查超声心动图。术后需要观察症状、体征:症状：胸痛、胸闷、气短、心悸、呼吸困难、头晕等症状，体征：口唇紫绀、颈静脉怒张、肝颈静脉回流症阳性、双肺随体位改变的湿性罗音、双下肢指凹性浮肿，视诊：心界扩大、负性心尖搏动，触诊：心界扩大、震颤、心包摩擦音，叩诊：心界扩大，听诊：心律不齐、心脏杂音。2.心力衰竭患者术前评估的检查、检验项目：血常规、尿常规、便常规+OB，生化全项，甲状腺功能，肌钙蛋白，NT-proBNP，心脏超声，肺部CT，心电图，24小时Holter，24小时动态血压监测，24h液体出入量，心脏专科评估心功能。术后监测指标：术后24小时内监测每小时液体出入量，心电血压指氧饱和度监测，肌钙蛋白、NT-proBNP、心电图、血气分析、D二聚体,如有异常每3-6小时复查一次，每日监测血常规、肾功能、电解质、尿常规、NT-proBNP。如应用地高辛，每周监测地高辛浓度。术后需要观察症状、体征：症状：观察胸闷、气短、乏力、咳嗽、喘憋、呼吸困难、头晕、黑曚等症状，体征：观察心率、血压、呼吸、两肺呼吸音、啰音，心脏杂音，A2与P2关系，颈静脉充盈、肝脏大小、肢体肿胀等心力衰竭体征。3.心律失常术前评估的检查、检验项目：血常规、尿常规、便常规，生化全项，甲状腺功能，肌钙蛋白，NT-proBNP，心脏超声、肺CT、心电图、24小时Holter、24小时动态血压监测、，24h液体出入量，（请心脏内科会诊进行心房颤动需评价CHA2DAS2VASc评分及HASBLED评分，室上性心动过速需要评估血流动力学，传导阻滞需评估有无黑矇、意识障碍等，室性期前收缩需评估发生室速、室颤风险，心动过缓需评价窦房结功能，决定药物或起搏治疗。心脏专科评价心律失常性质及病因。）术后监测指标：记录液体出入量，术后24小时内监测心电血压指氧饱和度，复查肌钙蛋白、NT-proBNP、心电图、血气分析、D二聚体,如有异常每3-6小时复查一次，每日监测血常规、肾功能、电解质、NT-proBNP。警惕低钾血症，监测QT间期，如应用华法林，每日监测INR，注意出血征象；如应用地高辛，注意观察视物、精神状态、胃肠道、心律、心率等情况，每周监测地高辛浓度；如应用胺碘酮每月监测甲状腺功能，注意心率、心律、QT间期。出院后每2周监测心电图，每月监测24小时Holter，每半年监测心脏超声、肺部CT。术后需要观察症状、体征:症状：患者心悸、胸闷、气短、乏力、咳嗽、喘憋、呼吸困难、头晕、黑矇等症状，体征：观察心率、血压、呼吸、两肺呼吸音、啰音，心脏杂音，A2与P2关系，颈静脉充盈、肝脏大小、肢体肿胀等体征。二、呼吸功能评估1.支气管哮喘的围手术期评估术前评估应做的检查、检验项目：血常规、动脉血气分析、胸部X线片或胸部CT、肺功能（包括PEF）、心电图、心脏彩超术后应监测的检查、检验项目：血常规、动脉血气分析、胸部X线片或胸部CT、心电图（上述几项一般术后1周内应依具体情况随时复查），肺功能（因病情及手术影响绝大多数情况下难以进行复查，如病情及手术允许则可在术后动态决定复查时间），心脏彩超（一般不做常规复查，特殊情况下才复查）术后需观察的主要临床症状、体征：症状：喘息、气急、胸闷、咳嗽、咳痰、发热、意识障碍等症状；体征：视诊：发绀、呼吸频率、呼吸幅度等；听诊：干啰音、湿啰音、呼气音延长、呼吸音减弱或消失、管状呼吸音等；叩诊：过清音、浊音、实音、鼓音等。2.慢性阻塞性肺疾病术前评估应做的检查、检验项目：血常规、动脉血气分析、痰液检查：痰涂片、痰培养、胸部X线片或胸部CT、肺功能、心电图、心脏彩超术后应监测的检查、检验项目：血常规、动脉血气分析、痰涂片、痰培养、胸部X线片或胸部CT、心电图（上述指标一般术后1周内应依具体情况随时复查）、肺功能（因病情及手术影响绝大多数情况下难以进行复查，如病情及手术允许则可在术后动态决定复查时间）、心脏彩超（一般不做常规复查，特殊情况下才复查）术后需观察的主要临床症状、体征：症状：咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷、发热、意识障碍等；体征：视诊：发绀、呼吸频率、呼吸幅度等；听诊：干啰音、湿啰音、呼气音延长、呼吸音减弱或消失、管状呼吸音等；叩诊：过清音、浊音、实音、鼓音等。3.肺动脉高压术前评估应做的检查、检验项目：血常规、动脉血气分析、血浆D-二聚体及凝血功能、脑钠肽（BNP）、肝肾功能、胸部X线片或胸部CT、心电图、心脏彩超、下肢或上肢深静脉彩超、肺功能、CT肺动脉造影（CTPA）或放射性核素肺通气/血流灌注显像（V/Q）或磁共振肺动脉造影（MRPA）等，必要时查：结缔组织病相关检查、甲状腺功能、肝脏及门静脉彩超、HIV检查、多导睡眠图监测、痰液检查（痰涂片、痰培养）等。术后应监测的检查、检验项目：血常规、动脉血气分析、血浆D-二聚体及凝血功能、脑钠肽（BNP）、肝肾功能、胸部X线片或胸部CT、心电图、心脏彩超、下肢或上肢深静脉彩超（上述几项一般术后1周内应依具体情况随时复查）、肺功能（因病情及手术影响绝大多数情况下难以进行复查，如病情及手术允许则可在术后动态决定复查时间）、痰涂片、痰培养（一般术后1周内应依具体情况随时复查）。术后需观察的主要临床症状、体征：症状：呼吸困难、胸痛、头晕、头痛、晕厥、咯血、咳嗽、咳痰、气促、心悸、腹胀、恶心、发热、意识障碍等；体征：视诊：发绀、呼吸频率、呼吸幅度、颈静脉充盈情况、颜面及下肢水肿等；听诊：干啰音、湿啰音、呼吸音减弱或消失、心律失常、杂音等。三、血栓评估1.术前评估应做的检查、检验项目：腿围：（测膝关节正中上下15cm处，每日测量）；Caprini血栓风险评估量表；双下肢静脉多普勒；凝血七项；如患者年龄小于40岁，不除外易栓症：进一步检查血栓弹力图、蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸。术后应监测的检查、检验项目：（1）.腿围：测膝关节正中上下15cm处，术后每天测量，与术前对比；（2）.D二聚体、下肢静脉多普勒：1）如患者出现腿围增粗、或出现不明原因胸闷、胸痛、呼吸困难、咯血等症状，或D二聚体升高，怀疑患者出现下肢静脉血栓者，应检测；2）或Caprini评分2-5分，应检测。（3）.肺动脉CTA：1）如多普勒发现下肢深静脉血栓（急性期、亚急性期），同时患者存在胸闷、胸痛、呼吸困难、咯血等症状，需查肺动脉CTA。或下肢静脉多普勒虽未发现静脉血栓，但高度怀疑肺栓塞者，可做本项检查。2）或Caprini评分2-5分，应检测。（4）.心脏彩超：如怀疑肺栓塞，患者无法行肺动脉CTA检查，可行心脏彩超进一步评估肺动脉压力及检查肺动脉主干有无栓塞，并可观察心脏各房室大小。如肺动脉CTA证实存在肺栓塞，需行心脏