急诊医学-少尿、无尿和尿潴留的诊疗

少尿、无尿和急性肾衰竭学习目标与要求掌握：少尿无尿的定义、发病机制、临床表现、治疗；急性肾衰竭的定义、发病机制、临床表现、治疗熟悉：少尿无尿的病因、体格检查；急性肾衰竭病因、预防了解：透析种类、不同透析治疗的优缺点重点与难点重点少尿无尿的急诊处理急性肾衰竭的急诊处理急性肾衰竭的临床表现难点少尿无尿的病因诊断急性肾衰竭发病机制第一节少尿和无尿定义健康成人昼夜（24小时）尿量为1000～2000ml少尿（oliguria）：24小时尿量小于400ml，或每小时尿量少于17ml无尿（anuria）：24小时尿量少于l00ml或12小时完全无尿病因及发病机制肾前性：肾血流量减少、肾小球滤过率降低

休克、大出血、重度失水、心功能不全、肾病综合征、烧伤等肾性：肾实质病变所致肾小球和肾小管功能受损急性肾炎、急进性肾炎、急性肾小管坏死等肾后性：尿路梗阻

结石、血凝块、前列腺肥大、肿瘤压迫等肾血流量减少、血流阻力增大肾缺血↓肾小球滤过率减少少尿或无尿发病机制肾血管收缩、血管内皮肿胀肾小管阻塞肾小囊内压升高肾前性和肾性少尿的鉴别诊断肾前性肾性尿比重尿渗透压（mmol/L）尿钠（mmo/L）滤过钠排泄分数（FENa）肾衰指数尿蛋白质尿沉渣＞1.018＞600＜20＜1＜1无／轻微一般正常＜1.018＜300＞30＞2＞2+～++颗粒管型、红白细胞、肾衰管型临床表现1.先驱症状如乏力、倦怠、水肿，大多数在先驱症状12～24小时后即开始出现少尿或无尿2.消化系统伴有恶心、呕吐、厌食、呃逆及腹泻等3.呼吸系统呼吸深而快，常有气促，甚至发生Kussmaul呼吸。易合并感染，尤以呼吸道感染常见4.循环系统血压不同程度升高，重者可发生高血压脑病。发生心包炎时，左胸剧烈疼痛，常伴有心包摩擦音、甚至发生心脏压塞。晚期可出现心脏扩大、各种心律失常和心力衰竭等5.血液系统绝大多数患者出现贫血，一般为正常形态、正色素性贫血，且随着肾功能减退而加剧。发生贫血的原因主要与肾脏分泌促红细胞生成素(EPO)减少，血中存在抑制红细胞生成的物质、红细胞寿命缩短、造血物质（铁和叶酸）缺乏、继发感染等有关临床表现6.神经系统头昏、烦躁不安，严重者可出现意识障碍、抽搐、扑翼样震颤及肌阵挛等，思维不集中、失眠或嗜睡、周围神经病变，自主神经症状等亦较多见7.皮肤表现患者面色萎黄、水肿，皮肤干燥、脱屑、无光泽、有色素沉着。顽固性皮肤瘙痒常见，与尿素及钙盐沉着等有关临床表现8.性腺功能障碍慢性肾功能衰竭的患者肾素-血管紧张素、泌乳素及胃泌素分泌过多，促甲状腺素、睾丸素、皮质醇较正常偏低。可出现甲状腺、性腺功能低下，男性可出现性欲缺乏和阳瘘，女性可出现闭经、不孕。胰岛素、高血糖素及甲状旁腺素等激素的作用时间可延长临床表现9.代谢异常慢性肾功能衰竭的患者呈负氮平衡。必需氨基酸水平较低，空腹血糖正常或偏低，糖耐量常有减退。甘油三酯水平常有升高，极低及低密度脂蛋白增多等临床表现体格检查注意有无颜面水肿，心力衰竭体征及浆膜腔积液等体液潴留体征和腹部检查，包括膀胱尿潴留、包块、腹水、肾触诊、叩击痛等检查，必要时可进行直肠检查系统检查主要是生命体征、循环状态和皮肤黏膜弹性等检查治疗紧急处理危及生命的严重液体过量或水不足、高血钾在上述治疗基础上，应进一步处理酸中毒、低钠血症、高磷血症、营养不良、脓毒症等病因治疗：积极治疗原发病，尽快完成相关检查以明确引起少尿或无尿的病因，并采取相应措施，处理原则是标本兼冶，急则治其标，缓则治其本对症治疗：如有尿潴留，应及时导尿治疗，必要时放置导尿管，及时处理病程中出现的高钾血症少尿与无尿诊治流程图第二节急性肾功能衰竭定义急性肾功能衰竭（Acuterenalfailure,ARF）是指由多种原因造成的一组临床综合征，使肾小球滤过功能迅速下降至正常的50%以下，血尿素氮及血肌酐迅速增高，并引起水、电解质紊乱和酸碱平衡失调及急性尿毒症症状根据尿量减少与否，急性肾衰竭可分为少尿型和非少尿型病因分类肾前因素肾前性急性肾功能衰竭肾性因素肾性急性肾功能衰竭肾后因素肾后性急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭病因与分类肾前性肾衰竭1.肾前性脱水、出血、休克全身性疾病（如肝肾综合征、严重脓毒血症）心脏疾患、肾血管病变心排出量不足各种原因引起血压下降血容量肾血液灌注不足少尿、无尿2.肾性：肾缺血：大出血、感染性休克、血清过敏反应等肾中毒：抗菌药物、生物毒素、有机溶剂肾缺血、中毒并存：大面积深度烧伤、挤压综合征、感染性休克约60%的急性肾衰竭与创伤和手术相关。肾小管坏死肾小球损伤肾间质疾患GFR↓肾性急性肾功能衰竭（器质性肾衰）肾实质损害肾性急性肾功能衰竭3.肾后性双侧输尿管或弧立肾完全性梗阻肾功能少尿或无尿发病机制循环血量减少肾血流量减少入球动脉阻力增高再灌注损伤肾缺血肾小球滤过率降低肾中毒肾小管损伤肾小管堵塞ARF1.肾缺血肾血流量肾灌注压力肾小球滤过率(GFR)

当平均动脉压下降至<90mmHg(12kPa)GFR下降，当下降至60mmHg(8kPa)，GFR下降一半。2.肾小管上皮细胞变性坏死

肾毒素物质或肾持续缺血可使肾小管变性坏死，导致肾小管内液返漏和肾小管堵塞，是ARF持续存在的主要因素。肾细胞损伤后代谢障碍性钙内流胞浆内钙离子氧化氮合成酶钙依赖性细胞溶解蛋白酶磷酸解脂酶A2(PLA2)激活肾小管低氧性损伤细胞坏死氧自由基肾小管直接损害3.肾小管机械性堵塞脱落粘膜细胞碎片Tamm-Horstall蛋白挤压伤溶血肾小管堵塞血红蛋白、肌红蛋白肾小管堵塞4.缺血－再灌注损伤

肾缺血再灌注将加重器官的损害血管内中性粒细胞隔离氮化物质和其它有害物质的释放氧自由基的释放肾实质损害肾小管上皮细胞内膜发生脂质过氧化细胞功能障碍、死亡再灌注损伤血管功能异常临床表现非少尿型系指血尿素氮、血肌酐迅速升高，肌酐清除率迅速降低，而不伴有少尿表现；临床常见少尿型急性肾衰竭，临床过程分三期。少尿期（维持期），典型为7-14天尿量明显减少，＜400ml称为少尿生化及电解质异常代谢性酸中毒尿毒症症状1.水电解质和酸碱平衡失调三高三低二中毒三高高钾血症：是急性肾衰竭死亡的常见原因。血钾升高时往往并无明显临床表现。最初心电图变化QT间期缩短T波高尖；当血钾升高至6.5mmol/L以上，出现

QRS间期延长，PR间期增宽，P波降低，心肌纤颤，心跳骤停。高镁血症：神经肌肉传导障碍，低血压，呼吸抑制、麻木、肌力或弱、昏迷，心脏停博，心电图P－R间期延长，QRS增宽，

T波增高。高磷血症：常与低钙血症伴存三低低钙血症：肌抽搐，加重高血钾对心肌的毒性作用低钠血症：丢失多、摄入少；“钠泵”效应下降；钠再吸收↓低氯血症：呕吐，丢失过多水中毒：内生水摄入水高血压、心衰、肺、脑水肿恶心、呕吐头晕、心悸、呼吸困难嗜睡、昏迷酸中毒：酸性代谢产物排出↓碱盐和钠盐丢失无氧代谢↑→钾↑呼吸深而快、酮味、胸闷、气急、嗜睡、昏迷血压↓心律失常、心脏停搏多尿期：肾小管细胞再生、修复，1-3周尿量增加＞400ml/d，即可认为多尿期的开始由于大量的水、钠及钾的排出，患者可发生脱水、低血钠及低血钾机体抵抗力降低，易发生感染恢复期：肾小管上皮功能（重吸收）恢复相对较慢肾小球滤过率逐渐恢复尿量正常，血肌酐及尿素氮降至正常肾功能完全恢复需要半年至1年时间少数病人可遗留不同程度肾功能损害非少尿型急性肾损伤：无少尿或无尿，每日尿量常超过400ml。但血肌酐呈进行性升高，与少尿型相比其升高幅度低。水电解质和酸碱平衡失调，消化道出血和神经症状少见，感染率较低。临床表现轻，进程缓慢，预后较好。诊断引起急性肾功能衰竭的病史，包括病因和药物史全面体格检查尿液分析尿、血生化检查特殊血清学检查诊断性治疗（输液和利尿）B超、腹部X线平片、CT、MRI及尿路造影以排除梗阻肾活检可确定诊断肾前性和肾性ARF的鉴别方法：应用液体为5％葡萄糖或葡萄糖盐水250～500ml，于30～60分钟内静脉输入，并注射呋塞米40-100mg1.补液试验心肺功能不全者不宜应用尿少、血肌酐升高中心静脉压低输液＊有反应继续补液无反应甘露醇无反应高利尿剂＊有反应＊有反应无反应正常继续应用5%甘露醇继续应用利尿剂按ARF处补液试验▲输液：30－60分钟内输入250－500ml5%葡萄糖或葡萄糖盐水＊有反应：尿量超过40－60ml/h甘露醇：12.5-25g，10-15分种内输入利尿剂：呋塞米4mg/kg静注▲2.血液及尿液检查指标项目肾前性肾性ARF尿比重＞1.020＜1.010尿渗透压＞500＜400尿常规透明管型颗粒管型尿钠（mmol／L）＜20＞40尿肌酐／血肌酐＞20＜10-15FENa（％）＊＜1＞1RFI＊＊＜1＞1血细胞比容升高下降自由水清除率（mlh）＜－20＜－1＊滤过钠排泄分数=（Una／PCr）×（PCr

／UCr）×100＊＊肾衰指数＝UNa×（PCr／UCr）紧急处置纠正血容量感染与创伤的处理避免使用肾毒性药物应用呋塞米

早诊断，早治疗。计出入水量，防止高血钾，维持营养和热量供给，防止和控制感染。(一)少尿期治疗原则是维持内环境的稳定。1.限制水分和电解质，严格记录24小时出入量原则：量出为入，宁少勿多每日补液量的依据是尿量+显性失水＋非显性失水－内失水以每日体重减少0.5kg为佳。严禁钾的摄入，注意钙的补充。2.维持营养供给热量目的：减少蛋白质分解代谢，减缓尿素氮和肌酐的升高，减轻代谢性酸中毒和高血钾。方法：高热量（碳水化合物），适当蛋白质不超过0.8g/（Kg·d），维生素①严格控制钾的摄入②供给足够热量③控制感染，消除坏死组织④纠正酸中毒⑤不输库存血3.预防和治疗高血钾

高血钾是少尿期死亡的主要原因⑥药物：当高钾超过6mmol／L应采取a.10％葡萄糖酸钙20ml或加葡萄糖溶液b.或以5％碳酸氢钠100mlc.或25g葡萄糖及6U胰岛素当血钾超过6.5mmol／L或心电图有高钾图形时，有透析指征离子交换树脂的应用4.纠正酸中毒

在血浆[HCO3-]低于12mmol／L时才应用碳酸氢盐治疗。血液滤过。5.严格控制感染6.血液净化的适应症：血肌酐超过707.2μmol／L，血清尿素氮＞28.6mmol/L血钾超过6.5mmol／L严重代谢性酸中毒（pH＜7.2）出现水中毒，有肺水肿、脑水肿倾向药物或毒物中毒引起（1）血液透析（hemodialysis）

通过血泵将血液输送至透析器。透析器内的半透膜将血液与透析液分隔，根据血液与透析液间浓度梯度以及溶质通过膜的扩散渗透原理进行溶液与溶质的交换，以达到去除水分和某些代谢产物的目的。

血液透析的基本原理——跨膜运动进行物质交换动静脉通路的建立（内瘘和外瘘）血液与透析液的物质交换（2）腹膜透析（peritonealdialysis）

腹膜透析就是通过腹腔内置管和注入透析液，以腹膜作为透析膜，清除体内积聚之水分、电解质和代谢废物。腹膜透析病人的血液不需要输送到人工肾脏当中去。体内的废物利用病人的腹膜清除腹膜，本身是很好的半透膜。放一些透析液于腹膜中，代谢的废物就经过腹膜排入透析液内，然后再将混有废物的药水排出体外腹膜透析安置一