ICU专科护士培训班讲义 儿科重症教材

儿科重症及监护首都医科大学附属北京儿童医院ICU耿荣2007.9内容提要儿科危重症的现状与发展儿科常见危重症诊治－儿科特点－从识别危重症开始－儿科危重症治疗目的：了解儿科危重症，儿科ICU的工作儿科危重症呼吸衰竭休克心跳呼吸骤停各种新生儿危重症心力衰竭,严重心律失常ALI和ARDS多脏器功能障碍和衰竭脑水肿，脑疝中毒和意外各种疾病危重状态先天性疾病、代谢性疾病、慢性疾病、免疫性疾病、恶性病重症传染病严重脱水电解质紊乱认识呼吸衰竭和休克多种病因

呼吸衰竭休克

心肺功能衰竭心跳呼吸骤停维持生命主要功能--ABC途径目的气道(airway)通气呼吸(breathing)氧合循环(circulation)灌注呼吸衰竭和休克的主要异常气道通气呼吸氧合循环灌注

儿科危重症常规治疗措施各脏器功能监护无创通气（NCPAP）呼吸机（新生儿，婴幼儿，儿童，成人）深静脉置管，PICC输液泵，输血泵胃肠内外营养胸腔闭式引流床旁血液净化高频振荡呼吸机肺表面活性物质NO吸入适宜技术与高新技术结合儿科危重症基础与临床方面的研究现状新生儿－表面活性物质－HFO－PICC－早产儿视网膜病变－极低出生体重儿儿童－心肺复苏－SIRS，Sepsis，Shock，MODS－心肺功能支持策略－ALI和ARDS－脑损伤与脑保护－儿科急诊医疗体系儿童监护病房（PICU）和新生儿监护病房（NICU）北京儿童医院新生儿监护病房（NICU）SenseMedics3100AHummingV北京儿童医院PICU，1个月～18岁的患儿PICUSIMENS300A呼吸机ARDS病人行俯卧位通气床旁纤维支气管镜检查床旁TCD检查中毒病人行血液净化颈部前倾和过度后仰伸时，气管受压婴幼儿呼吸系统特点2气道窄,阻力大，R1/r4肺顺应性(C)小，是成人的1/20,重症肺炎下降1/2时间常数变化大，Tc＝RC功能残气量(FRC)少，占肺总量10％(成人30%）呼吸肌易疲劳，耐疲劳呼吸肌少心肺功能储备小,心肺互相影响大临床表现：易发生气道梗阻、肺不张、呼吸肌疲劳小儿心血管系统解剖生理特点

Anatomicalandphysiologicalcharacteristicsofcardio-vascularsystem右心占优势，左心发育差

右心后负荷大，PAP高(70/30新生儿,30/10成人)储备能力低房室腔小，壁薄，纤维组织多，心肌纤维少每搏心输出量小，心率快以加快心率为代偿机制心脏神经支配以迷走神经占优势：

交感神经发育差，传导纤维发育不成熟代谢率高（心输出量/kg较成人高）

新生儿300-400ml/kg.min

婴儿180－240ml/kg.min

成人70-80ml/kgmin

结论：易发生心力衰竭小儿机体反应性特点

Bodyreactivity应激反应能力不足：易出现爆发性全身感染（overwhelmingsepsis）情况。如脑膜炎球菌所致的爆发性紫癜purpurafulminans心肺功能互相依赖性大：休克、缺氧可导致心肺功能同时衰竭各脏器功能发育不完善，易发生多个脏器同时受损。不同于成人的序贯性脏器衰竭。心率储备能力

HeartRateReserve

年龄

正常

最大储备0-3m 140(85-205) 2203m-2yrs 130(100-190) 2102-10yrs 80(60-140) 200>10yrs 75(60-100) 180前负荷储备PreloadReserve心脏收缩力储备ContractilityReserve从识别重症和危重症开始在急诊识别重症和危重症进入抢救程序对诊断明确的患儿处理对诊断未明患儿，按症状导向的处理谨慎安置每一位病人带药回家留观住院继续专家或专业门诊就诊相关检查、会诊，处理按常规抢救治疗从识别重症和危重症状态开始危重状态识别与评估，需频繁快速评估心肺功能-呼吸次数>60次/分；三凹征、鼻扇、呻吟；紫绀-心率：<5岁，<80或>160次/分，

>5岁，<60或>160次/分-面色苍白，皮肤发凉发花。--意识状态改变：对父母和疼痛反应减弱，表情淡漠，嗜睡或惊厥，婴幼儿过度哭闹分清病情轻重缓急全面、综合、动态的分析原则包括全面了解病史、体征和实验室资料气道、呼吸和循环是否能维持？（ABC？）最危及生命的原因是什么？危及生命的电解质酸碱紊乱是什么？紧急处理？给什么治疗措施能够纠正？是否需要请上级医生，或其他科医生？病情是否能控制，进一步明确诊断，病人怎样安置诊断未明患儿的处理

首先按症状处理SymptomBasedApproach，进一步寻找病因发热：药物与物理降温抽搐或嗜睡：止惊与镇静（安定、鲁米那、咪唑安定），再针对病因治疗。神经系统，代谢病，心律失常，高血压脑病，中毒呼吸困难：保持气道开放和呼吸道通畅、呼吸支持、维持循环功能稳定。心、肺、血液、休克腹痛，伴呕吐，伴腹泻：纠正脱水和电解质紊乱，流涎：有机磷中毒，脑炎，狂犬病其它等对呼吸困难的识别和严重度评估呼吸衰竭的分级潜在呼吸衰竭治疗（如体位和氧疗）改善恶化潜在呼吸衰竭很可能为呼吸衰竭快速的呼吸功能评价内容体格检查（气道，呼吸）状态的分级（评价出四种状态）确定优先处理的情况（A,B,C）

快速呼吸功能评价

体格检查-气道气道有否分泌物(痰，奶，异物等）气道可维持（软化，喉梗阻）气道不能维持且无气管插管必须气管插管快速呼吸功能评价

体格检查-呼吸呼吸频率（年龄组不同）呼吸费力程度（鼻扇，三凹征，辅助呼吸肌）气体进入情况（吸气时呼吸音）皮肤颜色（发绀，苍白，花纹，）评价出四种状态心肺功能稳定潜在性或代偿性呼吸衰竭确定的呼吸衰竭心肺功能衰竭对潜在呼吸衰竭患儿的处理A开放气道保持通畅，给氧B必要时进行辅助性呼吸支持C维持循环功能监测心率、呼吸和经皮氧饱和度查血气和血电解质，拍胸片急性呼吸衰竭治疗策略确定优先处理的情况(吸痰，保持体位，镇静）适宜的呼吸支持疗法（NCPAP,机械通气）纠正呼衰引起的内环境紊乱酸碱、水电解质、血糖等原发病治疗小儿窒息（上气道梗阻）气管异物（花生米、果冻、其他）急性喉炎、会厌炎、喉气管支气管炎先天畸形（喉，气管等）神经系统疾病（脑炎，重症肌无力等）外伤、烧伤、有毒气体吸入均可发生突然呼吸心跳骤停气管异物的紧急处理立即将口腔中剩余的异物取出俯卧位头朝下拍打其后背保持适宜的体位保持气道开放：紧急气管插管，紧急气管切开，紧急环甲膜穿刺2000.5.6小儿气管插管的计算：>2岁号数（内径）=年龄/4+4新生儿：2.5,3.0,3.5<1岁：3.54.0<2岁：3.54.04.5灰色：3，4，5kg粉色：6kg,7kg红色：8kg,9kg紫色：10kg,11kg黄色：12kg,13kg白色：15,16,17kg蓝色：19,20,22kg棕色：24,26,28kg绿色：30,32,34,36kg儿童抢救车呼吸衰竭和休克的主要异常气道通气呼吸氧合循环灌注

休克的定义休克是血液灌注不能满足组织代谢需要的一种临床状态休克时血压可以正常或降低休克分类Categorizeshock

---按病因分类低血容量性休克：特征：血管内血容量不能满足血管床容积而引起的。重度脱水，大出血、第三间隙渗液（烧伤，腹水）心源性休克：特征：心肌功能丧失病毒性心肌炎、III度AVB、先心病、心弹、心肌病分布异常性休克：感染性，过敏性，神经原性，肾上腺功能低下梗阻性休克：张力气胸，肺A栓塞，心包填塞，瓣膜病血压有助于判断休克的严重程度代偿失代偿体格检查-循环心率全身脏器低灌注血管搏动：中心、周围A搏动弱皮肤灌注：凉、花、CRT延迟脑灌注：意识水平改变肾灌注：尿量少血压心率储备能力

HeartRateReserve

年龄

正常

最大储备0-3m 140(85-205) 2203m-2yrs 130(100-190) 2102-10yrs 80(60-140) 200>10yrs 75(60-100) 180临床判断（2）--血压

儿童的正常血压年龄收缩压mmHg舒张压mmHg早产儿39-5916-36新生儿（96小时）60-9020-60婴儿（6个月）87-10553-66幼儿（2岁）95-10553-66学龄期（7岁）97-11257-71青少年（15岁）112-12866-80>1岁儿童正常收缩压的中位数（第50百分位）公式：90mmHg+(2*年龄岁)不同年龄组的正常收缩压下限年龄收缩压的第5百分位数（mmHg）0~1月60>1月~1岁70>1岁70+2×年龄（岁）临床判断--脏器灌注血管搏动皮肤脑肾脏中央和远端血管搏动的触摸认识呼吸衰竭和休克皮肤灌注Skinperfusion四肢端温度Extremitytemperature毛细血管再充盈时间Capillaryrefilltime，CRT（考虑环境温度）

皮肤颜色Color红润Pink苍白Pale青紫，发灰Blue发花Mottled肢体抬起，到心脏水平，环境温暖，保证A充盈，而不是V淤血手和脚应是暖和，干燥，淡红色，CRT<2’’CRT操作方法在温暖的环境中，CRT正常<2秒皮肤花纹，苍白，CRT延长和周围性青紫提示皮肤灌注不良毛细血管再充盈CRT大脑低灌注Brain意识水平分级Levelofconsciousness清醒—Awake

对声音反应—Responsivetovoice对疼痛有反应—Responsivetopain

对疼痛无反应—Unresponsive肌张力，瞳孔大小肾脏低灌注Kidneys尿量Urineoutput正常:1-2mL/kg/hr低灌注：<1ml/kg/hr需要留置导尿管精确持续监测时实尿量膀胱内存留的尿量不反映肾脏目前的灌注情况反映肾小球滤过率,反映肾血流,反映重要脏器的灌注休克临床表现***

clinicalpresentation临床表现轻度(脏器低灌注)早期(休克代偿期)重度(休克期)晚期(休克失代偿期)神志轻、委靡或烦躁模糊、昏迷面色肢温苍白、发花、肢冷青灰、肢绀湿冷CRT2～3秒>3秒脉搏细速微弱、摸不到，心音低钝血压、脉压正常或偏低<30mmHg明显下降、测不出尿量少（<1ml/kg.h）少或无尿呼吸略快,过度通气呼吸困难、节律不整实验室高乳酸血症，低氧各脏器功能不全指标小儿休克的早期临床表现***

earlyclinicalpresentation脏器低灌注：－急性神志改变（观察1小时以上）－皮肤：苍白，湿冷，发花，CRT>2’’－少尿：尿量<1ml/kg.h（1小时以上）－高乳酸血症（>2mmol/L）－低氧血症（PaO2<50mmHg，不能以心肺疾患解释）休克的监测Monitor整体监测：HR、RR、神志、面色、周围循环、体温血压：血压计－无创－连续有创桡动脉监测、CVP5-12cmH2O尿量：Foley导尿管<1ml/kg.h为少尿血气（pH,氧合）、血常规（WBC，HCT)血生化（电解质，肝肾功能）X胸片：心影大小、肺水肿？心功能：床边超声心动图EF0.670.08,FS0.310.04,反映左室收缩功能氧代谢：高乳酸血症，混合静脉氧饱和度增加S-G导管很少做休克的治疗原则

Principleoftherapy去除休克的病因及时的液体复苏血管活性药物的应用强心和保护心功能呼吸支持治疗免疫调节药物DIC治疗休克预后不良的指征婴幼儿休克开始治疗时间过晚或治疗不当感染不得到预期改善深昏迷，呼吸窘迫难以纠正的高乳酸血症合并多脏器功能衰竭循环障碍微循环障碍器官血流灌注不足组织细胞缺血缺氧多脏器功能发生障碍脑：急性神志变化肾：少尿（1ml/kg.h）循环：心率增快皮肤：肢端发凉发绀毛细血管充盈时间延长呼吸增快pH,呼碱,代酸高乳酸血症心功能障碍：心力衰竭呼吸功能障碍：ALI和ARDS脑功能障碍：脑水肿，颅内压增高肾功能障碍：肾小管变性坏死胃肠功能障碍：肠麻痹，胃肠道出血，肠道细菌移位DIC—弥漫性血管内凝血脱水，失血，心衰，烧伤，中毒感染，DIC输液问题－－种类和途径最初以20mL/kg快速（1h〕补以：

晶体液（NS，2:1液体）

胶体液×

血液×继续输液：50～100ml/kg，6～8h建立血管通路周围静脉中心静脉骨髓输液骨髓腔穿刺给药示意图静脉穿刺3次失败，或穿刺时间超过90秒，考虑骨髓腔输液适应症：心跳呼吸骤停，休克，难治性癫痫“乘6原则”

Timesixprinciple

6×体重(kg)=配成100ml液体所需的

mg数

1ml/hr相当于1ug/kg/min药名剂量多巴胺多巴酚丁胺5-10ug/kg.min最大20ug/kg.min5-10ug/kg.min最大20ug/kg.min伴有心功能障碍时多巴酚丁胺抵抗者，可用肾上腺素。若存在儿茶酚胺抵抗，可选用磷酸二脂酶抑制剂氨力农，米力农。感染性休克和多脏器功能障碍综合征心力衰竭普通吸氧，吸痰保持呼吸道通畅无创呼吸支持NCPAP气管插管，机械通气开放静脉输液给药（强心、利尿、扩血管）做相关检查（床旁胸片，心脏B超等）治疗有效：安静、面色好转，心率和呼吸频率逐渐向正常水平恢复，肝脏回缩中毒处理询问病史，体格检查中毒一般处理：洗胃，导泻，活性碳吸附血气，血生化，肝肾功能血和尿（胃液）毒物筛查（307医院）促进已吸收毒物的代谢和排泄：输液，利尿，特效解毒剂危及生命的严重中毒，首先行ABC维持生命体征稳定，住院进一步行血液净化脑水肿，颅高压20％甘露醇2.5~5ml/kg.次，iv.Q4～8h速尿1mg/kg.次甘油果糖：适用于肾功能损害不能使用甘露醇者，儿童应用经验不多危及生命的电解质紊乱低钠：3%NaCl6ml/kg.次，提高血Na5mmol/L高钠：给1/3～1/5张液体输入低钾：0.3%KC