慢性阻塞性肺疾病的护理

内科护理学第二章

第九节慢性(mànxìng)阻塞性肺疾病1共六十五页测测(cècè)你是否是COPD的高危人群

1．你经常咳嗽吗？2．你经常咳出黏痰吗？3．你在进行爬楼梯、遛狗(liúɡǒu)、逛街购物等日常活动时，是否比同年龄人更容易呼吸困难？4．你超过40岁吗？5．你吸烟或曾经吸烟吗？

如果以上有三个回答为“是”，请向医生咨询是否可能患上慢阻肺并且去做一个简单的肺功能测试，以便确诊。2共六十五页为什么关注(guānzhù)COPD？

发病率高社会(shèhuì)经济负担重3共六十五页COPD的严峻形势WHOCOPD占所有死因的第4位预计(yùjì)到2020年将达到世界疾病经济负担第5位世界慢性阻塞性肺疾病日(每年11月第三周的周三)中国农村慢性病死亡率的首位COPD占我国死因的第3位4共六十五页学习(xuéxí)目标了解COPD的病因(bìngyīn)和发病机制熟悉COPD的概念、临床表现、实验室检查、诊断要点和治疗要点掌握COPD的常用护理诊断、护理措施及依据。5共六十五页一、概述(ɡàishù)1.相关概念2.慢性阻塞性肺疾病(jíbìng)与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿的关系6共六十五页（1）慢性(mànxìng)阻塞性肺疾病（ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD）是一种具有(jùyǒu)气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。1.相关概念7共六十五页(2)慢性(mànxìng)支气管炎（慢支）支气管壁的慢性非特异性炎症(yánzhèng)。每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续两年或以上。排除其他已知原因的慢性咳嗽。1.相关概念8共六十五页(3)肺气肿指肺部远端的气腔到末端的细支气管出现异常持久的扩张(kuòzhāng)并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维化。1.相关(xiāngguān)概念9共六十五页2.慢性阻塞性肺疾病(jíbìng)与慢性支气管炎、肺气肿的关系COPD与慢性支气管炎、肺气肿密切相关。当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人的肺功能检查(jiǎnchá)出现气流受限并且不能完全可逆时，则为COPD。支气管哮喘也具有气流受限，其气流受限具有可逆性，故不属于COPD。10共六十五页慢性支气管炎、肺气肿和哮喘三者均可出现气流(qìliú)阻塞，又可合并存在，其三者关系见上图。气流(qìliú)阻塞慢性支气管炎肺气肿哮喘COPD11共六十五页二、病因与发病(fābìng)机制

（一）吸烟(最危险的因素)（二）职业性粉尘和化学物质（三）空气污染（四）感染（重要因素）（五）蛋白酶-抗蛋白酶失衡(shīhénɡ)（六）氧化应激（七）炎症机制（八）其他12共六十五页1.吸烟与慢支的发生有密切关系，是最危险的因素。2.机制：烟草中的化学物质损伤气道上皮细胞，黏液分泌增加，气道净化能力下降；支气管黏膜充血水肿、黏液集聚，易引起感染。烟草、烟雾可使氧自由基增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统，破坏(pòhuài)肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。（一）吸烟(xīyān)13共六十五页长时间接触烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等，均可导致(dǎozhì)与吸烟无关的COPD。（二）职业性粉尘(fěnchén)和化学物质14共六十五页

大气污染中的有害气体（如二氧化硫、二氧化氮、氯气(lǜqì)等）的慢性刺激，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增多，为细菌入侵创造条件。（三）空气污染15共六十五页是COPD的重要因素之一病毒感染,细菌(xìjūn)感染,支原体感染。（四）感染(gǎnrǎn)16共六十五页蛋白酶对组织有损伤和破坏的作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶有抑制功能。蛋白酶增多和抗蛋白酶不足均可导致(dǎozhì)组织结构破坏产生肺气肿。（五）蛋白酶-抗蛋白酶失衡(shīhénɡ)

17共六十五页氧化物破坏生化(shēnɡhuà)大分子，导致细胞功能障碍或细胞死亡。（六）氧化应激

18共六十五页气道、肺实质及肺血管的慢性炎症炎症细胞参与发病过程(guòchéng)中性粒细胞的活化和聚集是重要环节（七）炎症(yánzhèng)机制

19共六十五页自主神经(zìzhǔshénjīnɡ)功能失调、营养不良、气候变化等都可能参与COPD的发生发展。肺气肿的发生与遗传因素有关。（八）其他(qítā)

20共六十五页二、病因(bìngyīn)与发病机制

蛋白酶

遗传(yíchuán)

中性粒细胞肺泡壁破坏（肺气肿）抗蛋白酶系统破坏肺弹力纤维+

肺泡巨噬细胞吞噬功能下降

粘液分泌增多

纤毛运动减退

气道慢性炎症气道重塑气流受限反复感染21共六十五页COPD病理学特点(tèdiǎn)

气道炎症(yánzhèng)粘膜纤毛功能障碍气道阻塞气道结构改变炎症细胞数量/活性增加:-巨噬细胞,粘膜水肿肺泡破坏上皮增生腺体过度增大杯状细胞变形气道纤维组织增生粘液过度分泌粘液粘性增加减少纤毛转运粘膜损伤平滑肌收缩胆碱能释放增加气道高反应性弹性收缩降低22共六十五页COPD患者(huànzhě)气道平滑肌增厚不吸烟(xīyān)正常人COPDCOPD病理学特点

23共六十五页四、临床表现

（一）症状（二）体征（三）COPD的严重程度(chéngdù)分级（四）COPD病程分期（五）并发症24共六十五页1.呼吸困难进行性加重，活动后加剧(jiājù)2.慢性咳嗽3.咳痰4.呼吸困难5.喘息、胸闷6.其他：体重下降、食欲减退等（一)症状(zhèngzhuàng)起病缓慢、病程较长反复急性发作25共六十五页（二）体征叩诊(kòuzhěn)：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移听诊：呼吸音普遍减弱，呼气(hūqì)延长，部分闻及干湿啰音视诊：桶状胸触诊：触觉语颤减弱26共六十五页桶状胸27共六十五页（三）COPD严重(yánzhòng)程度分级分级依据：第一秒用力(yònglì)呼气容积占用力(yònglì)肺活量的百分比（FEV1/FVC）第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）症状28共六十五页COPD的严重程度(chéngdù)分级

Ⅰ级：轻度FEV1/FVC＜70%,FEV1≥80%预计值

Ⅱ级：中度(zhōnɡdù)

FEV1/FVC＜70%,50%≤FEV1＜80%预计值

Ⅲ级：重度FEV1/FVC＜70%,30%≤FEV1＜50%预计值Ⅳ级：极重度FEV1/FVC＜70%,FEV1＜30%预计值或FEV1＜50%预计值,伴慢性呼吸衰竭分级分级标准29共六十五页1.急性加重期短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、脓痰量增多，可伴发热等症状(zhèngzhuàng)。2.稳定期咳嗽、咳痰、气短症状稳定或轻微。

（四）COPD病程(bìngchéng)分期30共六十五页慢性(mànxìng)呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病（五）并发症31共六十五页五、实验室及其他检查(jiǎnchá)

（一）肺功能检查（二）影像学检查（三）动脉血气分析(fēnxī)（四）其他检查32共六十五页1.FEV1/FVC评价气流受限的敏感指标。

2.FEV1%百分比评估COPD严重度的良好指标。3.FEV1/FVC＜70%和FEV1＜80%预计(yùjì)值确定为不能完全可逆的气流受限。4.肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标。（一）肺功能(gōngnéng)检查33共六十五页

肺气肿的典型X线表现：胸廓前后径增大肋间隙(jiànxì)增宽肋骨平行、膈低平两肺透亮度增加肺血管纹理减少有肺大泡征象（二）胸部(xiōnɡbù)X线检查34共六十五页早期(zǎoqī)无异常病情进展：低氧血症高碳酸血症酸碱平衡失调等对晚期病人十分重要（三）动脉血气分析(fēnxī)35共六十五页COPD合并细菌感染(gǎnrǎn)时，血白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌。（四）其他(qítā)检查36共六十五页六、诊断(zhěnduàn)要点高危(ɡāowēi)因素+临床症状+体征+肺功能检查（金标准）COPD诊断的必备条件：不完全可逆的气流受限。不完全可逆的气流受限：吸入支气管舒张药后FEV1/FVC＜70%及FEV1＜80%预计值。若无咳嗽、咳痰症状，但FEV1/FVC＜70%，排除其他疾病后，亦可诊为COPD。37共六十五页七、治疗(zhìliáo)要点（一）稳定期治疗(zhìliáo)（二）急性加重期治疗38共六十五页主要原则：减轻症状(zhèngzhuàng)，阻止病情发展缓解或阻止肺功能下降改善病人的活动能力提高生活质量，降低死亡率（一）稳定期治疗(zhìliáo)39共六十五页1.教育与管理：戒烟，脱离污染环境2.支气管舒张药：β2肾上腺素受体激动剂、抗胆碱能药、茶碱类3.祛痰药：盐酸氨溴索4.糖皮质激素不宜长期口服，可规律(guīlǜ)长期吸入5.长期家庭氧疗（LTOT）6.夜间无创机械通气治疗(zhìliáo)方法：（一）稳定期治疗40共六十五页1.支气管舒张药：沙丁胺醇，异丙托溴铵。2.低流量吸氧。3.抗生素：头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。4.祛痰药：盐酸(yánsuān)氨溴索。5.糖皮质激素：泼尼松龙或甲泼尼龙。6.无创性机械通气。（二）急性(jíxìng)加重期治疗41共六十五页八、常用护理(hùlǐ)诊断/问题

气体交换受损

与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。

清理呼吸道无效与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低(jiǎndī)和无效咳嗽有关。

焦虑与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关。

42共六十五页九、护理(hùlǐ)措施

（一）一般护理（二）饮食护理（三）病情观察（四）氧疗护理（五）用药(yònɡyào)护理（六）呼吸功能锻炼（七）心理护理43共六十五页

适宜的环境，休息和活动(huódòng)。早期：步行、登楼梯、踏车等适当活动晚期：身体前倾位，卧床休息为主，视病情安排适当的活动

（一）一般(yībān)护理44共六十五页原则(yuánzé)：高热量、高蛋白、高维生素注意事项：避免引起腹胀、便秘的食物（二）饮食(yǐnshí)护理45共六十五页1.观察咳嗽、咳痰情况。2.观察呼吸困难程度。3.观察营养状况、肺部体征。4.观察有无(yǒuwú)并发症：慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病。5.监测动脉血气分析，水、电解质和酸碱平衡情况。（三）病情(bìngqíng)观察46共六十五页1.长期家庭氧疗（LTOT）（1）一昼夜吸入低浓度氧15小时以上并持续较长时间，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥

90％的一种氧疗方法(fāngfǎ)。（2）鼻导管吸氧，氧流量1～2L/min。（四）氧疗护理(hùlǐ)47共六十五页（3）LTOT指证(zhǐzhènɡ)

PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症。

PaO255～70mmHg或SaO2＜89％，并有肺动脉高压、心力衰竭、水肿或红细胞增多症。（四）氧疗护理(hùlǐ)48共六十五页

呼吸困难减轻呼吸(hūxī)频率减慢发绀减轻心率减慢活动耐力增加2.氧疗有效(yǒuxiào)的指标（四）氧疗护理49共六十五页遵医嘱应用(yìngyòng)抗生素，支气管舒张药，祛痰药物注意观察疗效及副作用（五）用药(yònɡyào)护理50共六十五页膈式或腹式呼吸(hūxī)缩唇呼吸（六）呼吸功能(gōngnéng)锻炼51共六十五页1.腹式呼吸(hūxī)法取立位、平卧位或半卧位，两手(liǎnɡshǒu)放于前胸部或上腹部用鼻吸气时膈肌最大程度下降，腹肌松弛腹部凸出，手感到腹部向上抬起呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌上抬，推动肺部气体排出，手感到腹部下降。52共六十五页2.缩唇呼气(hūqì)法通过缩唇形成的微弱阻力(zǔlì)来延长呼气时间，增加气道压力，延缓气道塌陷。53共六十五页1.在腹部放置小枕头或书，吸气时物体上升。2.缩唇呼吸和腹式呼吸每天训练3～4次，每次重复8～10次。3.只能在疾病恢复期，如出院(chūyuàn)前进行训练。呼吸功能(gōngnéng)锻炼的注意事项54共六十五页评估心理状态增强信心缓解(huǎnjiě)焦虑给予家庭支持（七）心理(xīnlǐ)护理55共六十五页

十、健康(jiànkāng)指导

（一）疾病预防指导(zhǐdǎo)

（二）疾病知识指导（三）饮食指导（四）心理指导(五)家庭氧疗指导56共六十五页1.戒烟2.避免吸入粉尘和刺激性气体；避免接触呼吸道感染病人(bìngrén)；避免去人群密集的公共场所。（一）疾病(jíbìng)预防指导57共六十五页1.学会判断呼吸困难的严重程度，以便合理安排工作和生活(shēnghuó)。2.制定个体化锻炼计划。3.进行步行、慢跑、气功等体育锻炼。4.学会识别感染或病情加重的早期症状，尽早就医。5.及时增减衣物，避免受凉感冒。（二）疾病(jíbìng)知识指导58共六十五页1.高热量、高蛋白、高维生素。2.少量多餐，避免餐前和餐时过多饮水。3.餐后避免平卧，有利于消化。4.腹胀者进软食，避免摄入产气及易引起(yǐnqǐ)便秘食物。（三）饮食(yǐnshí)指导59共六十五页引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病，分散注意力，减少(jiǎnshǎo)孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态。（四）心理(xī