病历书写中能体现的核心医疗制度

病历书写中能体现的核心医疗制度一、前言

在医疗行业，病历是记录患者病情、诊疗经过及治疗效果的重要文件，是医疗质量和病案管理的基础。为了确保病历的完整性、真实性和准确性，提高医疗质量，保障患者权益，我们制定了以下病历管理制度。本制度主要包括病历保存管理、病历书写、病历归档管理、病历查阅管理、病历复制管理、病历的封存和启封以及病历质量管理等方面，旨在规范医疗行为，提高医疗服务水平。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：病历应按照国家相关规定，确保真实、完整、准确、及时地保存。病历保存期限自患者出院之日起计算，至少保存30年。

2.病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。纸质病历应放置在干燥、通风、防火、防盗的环境中；电子病历应存储在专用服务器上，确保数据安全。

3.病历保存责任：医疗机构应当明确病历保存的责任人，负责病历的收集、整理、归档和保管工作。责任人应确保病历的完整性、真实性和准确性。

4.病历保存流程：病历应在患者出院后1个月内完成整理、归档工作。病历归档后，未经授权不得随意更改、删除或销毁。

5.病历保存检查：医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

6.病历销毁：病历保存期限届满，经医疗机构负责人批准，可按照国家相关规定进行销毁。销毁过程应有详细记录，并报上级卫生行政部门备案。

三、病历书写

1.病历书写基本要求

-病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，不得有遗漏、虚构、篡改等情况。

-病历内容应清晰、规范，字迹清楚，不得使用缩写、简写或难以辨认的文字。

-病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用圆珠笔、铅笔或红色墨水。

-病历书写应遵循医学伦理，尊重患者隐私。

2.病历书写责任

-住院病历由主管医生负责书写，实习医生、进修医生书写的病历，应由主管医生审核签名。

-门急诊病历由接诊医生负责书写。

3.病历书写内容

-病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、病情变化、转归等内容。

-病历应详细记录患者的用药、治疗及护理过程。

4.病历书写时限

-住院病历应在患者入院后24小时内完成入院记录，门急诊病历应在就诊后即刻完成。

-日常病程记录、手术记录、特殊检查及治疗记录等，应在相应医疗行为发生后及时完成。

四、病历归档管理

1.归档流程

-病历整理：医生应在患者出院后1个月内完成病历的整理工作，确保病历的完整性。

-病历审核：病案室工作人员负责对病历进行审核，确保病历符合归档要求。

-病历归档：审核合格的病历应按照规定顺序进行归档。

2.归档要求

-纸质病历应按照病案号顺序进行归档，电子病历应确保数据存储安全。

-归档病历应确保无遗漏、无损坏、无涂改。

3.病历归档责任

-病案室负责病历的归档、保管和提供查询服务。

-医疗机构应明确病历归档的责任人，负责病历归档工作的日常管理。

4.病历归档检查

-医疗机构应定期对病历归档情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历归档工作的顺利进行。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

-只有经过授权的医务人员、患者本人或其合法代理人、以及法律、法规规定的其他相关人员，才有权查阅病历。

-医务人员因医疗工作需要查阅病历时，应遵循工作职责和医疗保密原则。

-患者或其合法代理人要求查阅病历时，应出示有效身份证明，并遵循相关法律法规。

2.查阅流程

-医务人员查阅病历时，应通过医院内部病历管理系统进行，并记录查阅时间、查阅人员等信息。

-患者或其合法代理人查阅病历，应向病案室提出书面申请，病案室工作人员在核实身份后提供查阅服务。

3.查阅内容限制

-查阅病历时，对于涉及患者隐私、他人隐私、医疗纠纷等敏感信息，应严格按照法律法规和医院规定进行限制。

-对于未公开的医疗质量控制信息、内部讨论记录等，非经允许不得查阅。

4.查阅记录

-病案室应记录每次病历查阅的情况，包括查阅人、查阅时间、查阅目的等信息，以备查核。

-对于电子病历的查阅，系统应自动生成查阅日志，确保查阅行为可追溯。

5.查阅场所

-病历查阅应在指定的场所进行，病案室应提供必要的查阅设施，并确保查阅过程中的病历安全。

-查阅过程中应保持病历的完整性和清洁，不得折叠、涂改、损坏病历。

6.查阅后的处理

-查阅完毕后，病案室工作人员应立即将病历归档，并确保病历的有序存放。

-如有发现病历内容存在问题，应立即报告相关管理部门，按照规定程序进行处理。

六、病历复制管理

1.复制权限

-只有患者本人或其合法代理人，以及因医疗、教学、科研等工作需要且经医疗机构批准的医务人员，才有权申请复制病历。

-患者或其代理人申请复制病历时，应提供有效身份证明，并明确复制病历的具体目的。

2.复制申请流程

-患者或其代理人向病案室提出书面申请，填写病历复制申请表，并注明需要复制的病历范围。

-病案室工作人员在收到申请后，对申请人的资格进行审核，并在规定时间内完成病历复制工作。

3.复制内容限制

-病历复制应遵循法律法规和医院规定，对于涉及患者隐私、他人隐私、医疗纠纷等敏感信息，应予以限制。

-禁止复制完整病历，只能复制与患者疾病相关的部分。

4.复制费用

-病历复制按照国家相关规定和医院标准收取费用，收费标准应公开透明。

-病案室工作人员在复制病历前，应向申请人说明相关费用。

5.复制质量与格式

-病历复制应保证质量，确保内容清晰可辨，不得有遗漏、模糊、损坏等情况。

-复制的病历应采用A4纸规格，如需彩色复制，应说明原因并经批准。

6.复制记录

-病案室应记录病历复制的情况，包括申请人、申请时间、复制内容、复制数量等信息，以备查核。

-记录应保存至少与病历保存期限相同的时间。

7.复制病历的使用与保管

-复制的病历仅供申请人使用，不得用于其他目的。

-申请人应妥善保管复制的病历，防止泄露患者隐私。

8.违规处理

-如发现病历复制过程中存在违规行为，应立即制止并报告相关管理部门。

-违规复制病历的人员，将根据情节严重程度，承担相应法律责任。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

-发生医疗纠纷、医疗事故或者患者死亡等特殊情况时，应将相关病历进行封存。

-封存病历应由医疗机构负责人或者其授权的人员进行。

2.封存流程

-封存病历应在医疗机构内部进行，并通知患者或其代理人。

-封存时应有患者或其代理人在场，双方共同确认病历无遗漏、无损坏。

3.封存记录

-封存病历时应制作封存记录，记录应包括封存日期、封存原因、封存人、在场人等信息。

-封存记录应由封存人和患者或其代理人签字确认。

4.启封条件

-只有在医疗纠纷解决、医疗事故鉴定或法律诉讼需要时，方可启封病历。

-启封病历应由医疗机构负责人或其授权的人员进行。

5.启封流程

-启封病历应在患者或其代理人及相关部门的监督下进行。

-启封时应有详细记录，包括启封日期、启封原因、启封人、在场人等信息。

6.启封记录

-启封记录应由启封人和患者或其代理人签字确认。

-启封记录应作为病历的一部分保存。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

-病历质量管理应遵循科学性、真实性、完整性和及时性原则。

-医疗机构应建立健全病历质量管理体系，持续改进病历质量。

2.质量管理责任

-医疗机构应明确病历质量管理责任人，负责组织、协调、监督病历质量管理工作的实施。

-医务人员应严格执行病历书写规范，确保病历质量。

3.质量控制措施

-医疗机构应定期对病历质量进行检查，发现问题及时整改。

-通过病历质量培训、病历展评、病历讨论等形式，提高医务人员的病