《糖尿病酮症酸中毒护理》

《糖尿病酮症酸中毒护理》一、疾病概述糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的一种严重急性并发症，由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要特征。DKA起病急骤，病情严重，如不及时治疗，可危及生命。二、病因及发病机制1.病因胰岛素缺乏：是DKA发生的主要原因。各种诱因导致胰岛素绝对或相对不足，使血糖升高，脂肪分解加速，产生大量酮体。升糖激素升高：如胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质醇等升糖激素不适当升高，进一步加重高血糖和酮症。诱因：感染：是最常见的诱因，尤其是呼吸道、泌尿道和皮肤感染。胰岛素治疗不规范：突然中断胰岛素治疗、胰岛素剂量不足或胰岛素失效等。饮食不当：暴饮暴食、过度饥饿或摄入过多高糖、高脂肪食物等。应激：如创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。其他：酗酒、某些药物（如糖皮质激素、噻嗪类利尿剂等）等。2.发病机制糖代谢紊乱：胰岛素不足导致血糖升高，机体不能充分利用葡萄糖，转而分解脂肪提供能量。脂肪分解加速，产生大量游离脂肪酸，在肝脏经β氧化生成酮体（包括乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮）。当酮体生成超过肝外组织的利用能力时，血酮体升高，出现酮血症。酮体中的乙酰乙酸和β羟丁酸均为酸性物质，在体内堆积可引起代谢性酸中毒。水、电解质和酸碱平衡失调：高血糖使细胞外液渗透压升高，细胞内液向细胞外转移，导致细胞内脱水。同时，大量酮体从肾脏排出时带走大量水分和电解质（如钠、钾、氯等），引起水、电解质紊乱。代谢性酸中毒可使细胞内钾离子向细胞外转移，而机体在高血糖时又会通过渗透性利尿排出大量钾离子，导致严重的低钾血症。三、临床表现1.早期症状：多尿、烦渴多饮和乏力等糖尿病症状加重。2.消化系统症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹痛等，部分患者可出现腹痛，易被误诊为急腹症。3.呼吸系统症状：呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）。4.神经系统症状：头痛、头晕、萎靡、嗜睡，严重者可出现昏迷。5.脱水症状：皮肤干燥、弹性减退、眼球下陷、尿量减少、血压下降等。四、治疗要点1.补液：是治疗DKA的关键措施。迅速补充生理盐水，以恢复血容量和改善微循环。根据患者的血压、心率、尿量等情况调整补液速度和量。在血糖下降至13.9mmol/L时，改为葡萄糖液加胰岛素继续补液，以消除酮体并防止低血糖。2.胰岛素治疗：采用小剂量胰岛素持续静脉滴注，以降低血糖、抑制酮体生成。每小时监测血糖一次，根据血糖下降情况调整胰岛素用量。当血糖降至13.9mmol/L时，开始输入5%葡萄糖液，并按比例加入胰岛素，使血糖维持在8.311.1mmol/L。3.纠正电解质紊乱：补钾：DKA患者常有不同程度的低钾血症，应在补液和胰岛素治疗的同时积极补钾。除非患者有肾功能不全、无尿或高钾血症等情况，否则应尽早补钾。补钾过程中密切监测血钾变化，调整补钾速度和量。纠正低钠血症：一般无需特殊处理，随着补液和血糖下降，低钠血症可逐渐纠正。但对于严重低钠血症患者，可适当补充高渗盐水。4.纠正酸碱平衡失调：一般不主张积极补碱，仅在血pH＜7.1，HCO₃⁻＜5mmol/L时，可给予适量碳酸氢钠溶液纠正酸中毒。补碱应慎重，避免过量导致碱中毒。5.去除诱因和治疗并发症：积极治疗感染等诱因，防治休克、心力衰竭、脑水肿等并发症。五、实验室检查结果1.尿糖和尿酮体：强阳性。2.血糖：明显升高，多在16.733.3mmol/L，有时可达55.5mmol/L以上。3.血酮体：升高，多在5mmol/L以上。4.血气分析：pH降低，HCO₃⁻下降，BE负值增大，呈代谢性酸中毒。5.电解质：血钠、血氯一般正常或降低，血钾初期可正常或升高，随着治疗可逐渐降低；血磷、血镁可降低。6.血常规：白细胞计数升高，以中性粒细胞为主，提示可能存在感染。六、护理诊断1.体液不足：与大量失水、呕吐等有关。2.营养失调：低于机体需要量，与糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱有关。3.有感染的危险：与高血糖、机体抵抗力下降有关。4.潜在并发症：低血糖、休克、心力衰竭、脑水肿等。5.知识缺乏：缺乏糖尿病酮症酸中毒的防治知识。七、护理措施1.一般护理休息与体位：绝对卧床休息，保持病室安静、清洁，空气流通。昏迷患者应取平卧位，头偏向一侧，防止误吸。饮食护理：暂禁食，待病情稳定、呕吐停止后，可给予低糖、低脂、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，逐渐过渡到正常饮食。2.病情观察密切观察生命体征、意识状态、瞳孔大小及对光反射等变化，每12小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，记录24小时出入量。观察血糖、尿糖、尿酮体、血气分析、电解质等指标的变化，及时调整治疗方案。观察呕吐物和排泄物的颜色、性质、量，注意有无消化道出血等并发症。3.补液护理建立静脉通道：迅速建立两条以上静脉通道，一条用于快速补液，另一条用于胰岛素治疗。控制补液速度：根据患者的年龄、心功能、血压、尿量等情况调整补液速度。一般先快后慢，在最初2小时内输入10002000ml生理盐水，以后根据血压、心率、尿量等调整输液速度。观察补液效果：密切观察患者的生命体征、尿量、皮肤弹性等变化，判断补液是否有效。如患者出现心率加快、血压下降、尿量减少等情况，应及时报告医生并调整补液速度和量。4.胰岛素治疗护理准确配置胰岛素：严格按照医嘱配置胰岛素溶液，使用微量泵或输液泵控制胰岛素滴速。监测血糖变化：每小时监测血糖一次，根据血糖下降情况调整胰岛素用量。血糖下降速度不宜过快，一般每小时下降3.96.1mmol/L为宜。防止低血糖反应：在胰岛素治疗过程中，密切观察患者有无心慌、手抖、出汗、饥饿感等低血糖症状，一旦出现应立即给予含糖食物或静脉注射葡萄糖溶液。5.补钾护理遵医嘱补钾：根据患者的血钾水平和尿量确定补钾量和速度。一般在补液和胰岛素治疗的同时开始补钾，可通过静脉滴注和口服补钾相结合的方式进行。监测血钾变化：每24小时监测一次血钾，根据血钾水平调整补钾速度和量。注意观察患者有无四肢无力、腹胀、心律失常等低钾血症和高钾血症的表现。6.心理护理关心体贴患者，了解患者的心理状态，及时给予心理支持。向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗方法和预后，增强患者的信心。鼓励患者积极配合治疗，保持乐观的心态。八、案例分析现病史：患者，女性，45岁。有糖尿病病史5年，平时口服降糖药治疗，血糖控制不佳。3天前因受凉后出现咳嗽、咳痰，自行服用感冒药后症状无缓解。1天前患者出现恶心、呕吐、腹痛，伴有乏力、口渴、多尿。今日患者症状加重，出现意识模糊，被家人送往医院。患者既往无其他慢性疾病史，无药物过敏史。诊断：糖尿病酮症酸中毒。治疗及护理：治疗：给予患者禁食、持续吸氧、大量补液、小剂量胰岛素持续静脉滴注、纠正电解质紊乱、抗感染等治疗。护理：一般护理：将患者安置在单人病房，保持病室安静、清洁，空气流通。患者昏迷，取平卧位，头偏向一侧，防止误吸。病情观察：密切观察患者的生命体征、意识状态、瞳孔大小及对光反射等变化，每12小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，记录24小时出入量。定期监测血糖、尿糖、尿酮体、血气分析、电解质等指标的变化。补液护理：迅速建立两条静脉通道，一条用于快速补液，另一条用于胰岛素治疗。根据患者的血压、心率、尿量等情况调整补液速度。密切观察患者的生命体征、尿量、皮肤弹性等变化，判断补液是否有效。胰岛素治疗护理：准确配置胰岛素溶液，使用微量泵控制胰岛素滴速。每小时监测血糖一次，根据血糖下降情况调整胰岛素用量。密切观察