医院培训课件：《加速康复外科护理》

加速康复外科护理

仁心仁术厚德济生研究背景

1997年，丹麦外科医生Kehlet提出加速康复外科“Fast-trackSurgery(FTS)”的理念并建立相应模板。加速康复外科理念2006年，黎介寿院士首次将ERAS理念引入中国ERAS专家共识加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版）中国骨科手术加速康复切口管理指南（2018）腹腔镜肝切除术加速康复外科中国专家共识（2017版）加速康复外科优化重症肝炎肝移植围手术期管理临床实践的专家共识（2017）肝切除术后加速康复中国专家共识（2017版）加速康复外科优化重症肝炎肝移植围手术期管理临床实践的专家共识（2017）中国髋、膝关节置换术加速康复-围术期贫血诊治专家共识（2016）肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015版）多学科围手术期气道管理专家共识（2016版）结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）…………..

ERAS：为患者提供更优质的医疗服务降低并发症发作风险达50%降低患者再入院风险大20%降低患者死亡风险达47%缩短患者住院时间，减少治疗费用ERAS：需要多学科合作

护理团队是其中不可缺的组成部分麻醉其他家属药剂营养康复外科护士患者以患者为中心多学科合作是ERAS的特征护理工作贯穿ERAS的全过程ERAS术前核心项目（实施重点）

健康教育麻醉风险禁食禁饮肠道准备适应性训练营养风险与营养支持

ERAS术前宣教告知患者戒烟，并行肺功能康复锻炼（吹气球）讲解患者麻醉和手术过程，以减轻患者对麻醉和手术的恐惧和担心。告知患者实施ERAS的目的；术后早期进食，早期活动的目的、宣教疼痛控制及肺功能康复锻炼等相关知识，增加ERAS实施的依从性；告知患者预设的出院时间及出院标准；机械性肠道准备口服抗菌药物清洁肠道术前不常规行肠道准备有严重便秘的患者，术前使用缓泻剂，如乳果糖口服液等术前肠道准备术前禁食、禁饮时间过长的危害口渴、饥饿、脱水、口腔干燥机体内源性胰岛素抵抗术后电解质紊乱、肠麻痹、肠道细菌移位稳定期的妊娠糖尿病耗尽机体碳水化合物储备机体内分泌代谢反应改变机体抗应激能力下降血平稳，无低血糖，胎儿稳定仁心仁术厚德济生舒适度下降术后高血糖术后并发症增加术前禁食禁饮时间过长的危害0102

耗尽机体碳水化合物储备04口渴、饥饿、脱水、口腔干燥

舒适度下降机体内分泌代谢反应改变机体内源性胰岛素抵抗导致术后高血糖机体抗应急能力下降术后电解质紊乱、肠麻痹、肠道细菌移位，术后并发症增加03术前禁食、禁饮管理禁食6小时+禁饮2小时胃排空延迟疾病：幽门梗阻、胃瘫、其他梗阻等高返流风险疾病：胃食管返流病肥胖：BMI≥28孕妇、急诊手术、胃肠外营养患者排除人群TIME美国麻醉学会对禁食时间的推荐肉类、油炸和高脂饮食→术前8小时清淡饮食（淀粉类固体食物）→术前6小时清流质→术前2小时清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及咖啡（不含奶）、过滤米汤（无米粒）、去油肉汤术前禁食、禁饮管理

方案方案1（营养液）方案2（葡萄糖溶液）适宜一般人糖尿病除外术前禁食、禁饮管理方案1

术前晚20点-21点：患者饮营养科配置的营养液400ml开台手术：术晨5-6点患者再饮营养科配置的营养液400ml第二台手术：8点患者饮营养科配置的营养液400m下午手术：10点患者饮营养科配置的营养液400ml术前禁食、禁饮管理方案2

①术前晚20点-21点患者饮12.5%葡萄糖溶液400ml(糖尿病除外）

②开台手术：术晨5-6点饮12.5%葡萄糖溶液400ml(糖尿病除外

③第二台手术：8点患者饮12.5%葡萄糖溶液400ml(糖尿病除外

④下午手术：10点患者饮12.5%葡萄糖溶液400ml(糖尿病除外12.5%葡萄糖溶液400ml：由10%糖水375ml+50%糖水25ml配置而成与早餐后引起的胰岛素血浆浓度相等。术晨“一顿饭”，足以显著改善患者应激反应而其他液体（水、咖啡、红茶不加牛奶和澄清果汁等），能量不够术晨200千卡的关爱重度营养不良，营养风险评估≧3分。1个月内体重下降＞5%或近一周食物摄入量比正常量减少75%以上或体重指数＜18.5㎏/㎡或白蛋白＜30g/L(无肝、肾功能不全）术前营养风险评估重度营养不良的患者，一般通过7-10天的肠内营养支持治疗，营养状况改善后再行手术，以减少手术风险及降低术后发生并发症发生率术前营养支持治疗ERSA术中核心项目手术方式与手术质量预防性使用抗菌药物导管（鼻胃管、腹腔引流管、尿管留置）麻醉目标导向液体治疗气道管理体温管理术中预防性使用抗菌药物切开皮肤前0.5-1.0g或麻醉开始时给予静脉输入抗菌药物手术时间＞3h或者患者术中出血＞1500mL,术中应该追加单次剂量的抗菌药物术中低体温预防被动体表复温主动体表复温复合式加温：主动体表复温+主动体内复温二级预防一级预防三级预防术中低体温预防一级预防适应症：1.＜50岁患者无特殊病史2.手术时间预计≤2h者（对象只需满足以上其中1条或以上）患者入室时（麻醉实施前）采用被动体表加温；用温暖的被子覆盖头部和身体达到升温的缓慢过程术中低体温预防二级预防适应症：1.

50-60岁患者2.术中需要进行冲洗或灌洗3.开放手术（对象只需满足以上其中1条或以上）措施：患者入室时（麻醉实施前）采用主动体表加温；暖被机加温30min术中低体温预防三级预防适应症：1.大于60岁患者2.自述术前寒冷3.手术时间预计≥3h者4.术中预计需要输血患者5.患者具有特殊疾病（入室前体温≤36℃，颅脑损伤等影响体温的疾病）（对象只需满足以上其中1条或以上）措施：1.患者入室时（麻醉实施前）采用主动体表加温；暖被机加温30min2.术中输入的晶体加温（42-44℃），液体加温均采用恒温箱。ERAS术后核心项目预防术后低体温预防术后恶心呕吐术后早期进食术后早期活动术后镇痛术后肺功能锻炼术后神静脉血栓预防床上活动早期下床活动术后早期活动腹部手术患者术后卧床期间行康复操锻炼1.握拳-抬手-勾踝-屈膝2.握拳-举手-抬臂-勾踝-屈膝-抬腿3.握拳-举手-抬臂-扩胸-勾踝-屈膝-抬腿术后早期下床活动评估流程生命体征平稳、意识清楚、腹腔引流液呈淡血性且疼痛评分＜3分的患者，方可下床活动为患者准备合适尺码的衣裤和鞋子协助患者缓慢躺下休息，观察患者症状有无改善抬高床头30°，放下床栏，协助患者缓慢起身，休息30秒，无头晕、心慌等不适后协助患者移至床边坐30秒；穿好合适的鞋子，下床站立30秒，观察有无头晕、心慌、乏力等不适妥善固定患者的引流管及输液装置指导患者及家属正确使用助行器，或者搀扶患者缓慢行走指导患者循序渐进，逐渐延长活动时间及次数非胃肠道手术患者全麻术后患者进食评估流程医护共同评估进食条件，生命体征平稳，腹部无压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、腹腔引流量＜100ml/天，有进食意愿麻醉清醒后开始饮温水术后第一天晨开始饮温水评估有无腹痛腹胀术后第一天进食稀饭术后第二天进食清单低脂饮食，少量多餐评估无腹痛腹胀术后第三天即可过渡至普食胃肠道手术患者医护共同评估进食条件，生命体征平稳，腹部无压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、无恶心、呕吐、腹腔引流量＜100ml/天，有进食意愿首次约20ml温水，逐渐增加量及次数继续禁食，进食时间需要再次评估于每次饮水后，评估有无腹痛腹胀次日进食米汤，量及次数依病人情况而定第三天依据病人情况，进食低脂流质饮食（如牛奶、鱼汤），量及次数依病人情况而定第四天依据病人情况，进食少量饮食第五天可过渡至普食非胃肠道手术患者全麻术后患者进食评估流程医护共同评估进食条件，生命体征平稳，腹部无压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、腹腔引流量＜100ml/天，有进食意愿麻醉清醒后开始饮温水术后第一天晨开始饮温水评估有无腹痛腹胀术后6小时进食稀饭术后第二天进食清单低脂饮食，少量多餐评估无腹痛腹胀术后第三天即可过渡至普食胃肠道手术患者医护共同评估进食条件，麻醉清醒、肌力Ⅴ级、吞咽功能恢复正常、生命体征平稳，腹部无压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、无恶心、呕吐、腹腔引流量＜100ml/天，有进食意愿首次约5ml温水，逐渐增加量及次数继续禁食，进食时间需要再次评估于每次饮水后，评估有无腹痛腹胀次日进食米汤，稀饭、量及次数依病人情况而定第三天依据病人情况，进食低脂流质饮食（如牛奶、鱼汤），量及次数依病人情况而定第四天依据病人情况，进食少量饮食第五天可过渡至普食术后肺功能锻炼卧床期间鼓励病人每小时做深呼吸5-10次翻身、叩背（机械排痰）教会病人保护切口和进行有效的咳嗽、排痰痰液粘稠者予以雾化吸入吹气球术后恶心呕吐风险评估及预防风险评估具有恶心呕吐史晕车/晕船女性不吸烟者手术时间超过60分钟预防减少阿片类止痛药物，应用非甾体类抗菌药物（凯纷）止痛术后疼痛管理终极目标预防性多模式镇痛策略“手术无痛”策略术后疼痛管理自控镇痛泵镇痛非甾体类抗炎药物预防性镇痛（注意适应症）上午回病房：手术当天：凯纷50㎎+0.9%NS10mlivgtt1次，术后第二天，第三天凯纷50㎎+0.9%NS10mlivgttbid口服非甾体类抗炎药物预防性镇痛加速康复外科医护一体化实施流程腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆道探查术腹腔镜肝叶切除术腹腔镜脾脏切除术腹腔镜十二指肠切除术纳入、排除标准入院日至术前准备术中术日当天术后1d术后2d术后N