精神疾病治疗

内科学(kēxué)共六十二页内科学(kēxué)（第7版）主编(zhǔbiān)王庸晋宋国华共六十二页第十篇精神疾病

第十章精神疾病治疗(zhìliáo)邓雪松(xuěsōnɡ)重庆三峡医药高等专科学校共六十二页学习(xuéxí)目标掌握：抗精神病药、抗躁狂药、抗抑郁药及抗焦虑药的适应证、禁忌证，药物不良反应及其处理熟悉：精神疾病的主要治疗方法、心理治疗与心理咨询的概念了解：心理治疗者应具备的条件及心理治疗的基本(jīběn)技巧和治疗过程共六十二页内容提要(nèirónɡtíyào)概述心理治疗躯体(qūtǐ)治疗共六十二页概述心理治疗心理治疗康复(kāngfù)治疗工作劳动娱乐体育共六十二页概述精神疾病治疗的特点(tèdiǎn)1.精神疾病治疗是把有精神障碍的人作为一个整体进行治疗2.精神疾病的治疗需靠医务人员的说服，有时要进行强制性治疗3.精神治疗占重要地位共六十二页概述精神疾病治疗的特点4.病因疗法少，而对症治疗居多5.治疗效果缺乏客观的观察与指定(zhǐdìng)指标6.重返社会是精神疾病治疗的目标共六十二页概述精神疾病的治疗原则1.综合治疗2.持续治疗3.个体化治疗共六十二页第一节心理治疗(xīnlǐzhìliáo)共六十二页概念心理治疗：是用心理学的理论和方法帮助患者了解(liǎojiě)发病因素解除情绪障碍、矫正行为，达到治疗目的的一种方法共六十二页心理治疗(xīnlǐzhìliáo)具备基本要素1.由具有社会(shèhuì)认可身份、受过专业训练的人员，如医师，临床心理学工作者实施2.在专门的医疗和心理卫生机构、场所实施3.以助人、促进健康为目的，不损害患者身心健康和社会的利益共六十二页心理治疗(xīnlǐzhìliáo)具备基本要素4.遵守技术规范和伦理原则，并符合法律的要求5.掌握适应证和禁忌证，不滥用、误用6.对治疗过程及其后果能够控制、查验，能及时发现和处理(chǔlǐ)副作用，进行合理解释，不使用超自然理论共六十二页心理治疗(xīnlǐzhìliáo)类型分类1.个别治疗（indlvidualtherapy）治疗师单独的对患者或咨客以访谈的方式进行的心理治疗2.集体治疗（grouppsychotherapy）挑选病情相似的患者多人同时接受心理治疗。集体治疗重视群体成员构成人际系统后产生的“群体心理动力学”现象，利用人际互动来消除病态，促进健康3.家庭治疗（familytherapy）以家庭为单位的治疗。以最普遍、最基本的人际系统——核心家庭为干预目标，必要时还邀请核心家庭之外的大家庭成员，甚至家庭外的有关人员等参加治疗共六十二页常用(chánɡyònɡ)的心理治疗方法（一）精神支持治疗（二）行为治疗（三）暗示治疗（四）催眠治疗（五）生物反馈法（六）工娱疗法共六十二页心理治疗(xīnlǐzhìliáo)的疗效1.心理治疗能够缓解症状，加快自然的治愈过程，提供新的应对策略和对付未来问题的方法2.神经症、儿童(értóng)少年期的情绪和品行障碍，患病率较高，是心理治疗的重要适应证；成人的其他心理问题、精神障碍和心身性障碍，包括一些与躯体疾病、创伤相关的适应问题、情绪障碍等，也常常根据情况，需要心理治疗3.正规心理治疗的疗效一般是持久的共六十二页心理治疗(xīnlǐzhìliáo)的疗效4.一些非技术性因素，如人际性、社会性和情感性因素，在促进治疗(zhìliáo)变化方面有巨大作用。治疗(zhìliáo)师的信任、温暖和智慧的个人魅力在治疗(zhìliáo)中发挥了关键的作用，个性影响有时超过操作技术5.心理治疗并不是使人人都受益。除了病人方面的因素，治疗师的消极个性特征、应用技术不当，可能产生副作用，甚至对病人造成伤害共六十二页第二节躯体(qūtǐ)治疗共六十二页概述躯体治疗主要包括药物治疗和电抽搐治疗药物治疗是指通过应用精神药物来改变病态行为、思维或心境的一种治疗手段。药物治疗是改善精神障碍，尤其是严重精神障碍的主要和基本措施电抽搐治疗在精神障碍急性期的治疗中具有一定(yīdìng)作用，而胰岛素休克治疗和神经外科疗法等现已很少使用或限制使用共六十二页精神药物分类(fēnlèi)1.抗精神病药物（antipsychotics）2.抗抑郁药物（antidepressants）3.心境稳定剂（moodstabilizers）或抗躁狂药物（antimanicdrugs）4.抗焦虑药物（anxiolytics）5.其他精神兴奋药（psycbostimulants）和脑代谢药（nootropicdrugs）共六十二页一、抗精神病药物(yàowù)——概述

抗精神病药物主要用于治疗精神分裂症和其他(qítā)具有精神病性症状的精神障碍共六十二页一、抗精神病药物(yàowù)——分类（一）第一代抗精神病药又称神经(shénjīng)阻滞剂、传统抗精神病药、典型抗精神病药，或称多巴胺受体阻滞剂。代表药为氯丙嗪、氟哌啶醇等。其主要药理作用为阻断中枢多巴胺D2受体，治疗中可产生锥体外系副作用和催乳素水平升高共六十二页一、抗精神病药物(yàowù)——分类（二）第二代抗精神病药又称非传统抗精神病药、非典型抗精神病药、新型抗精神病药、现代抗精神病药等。按药理作用分为四类1.5-羟色胺和多巴胺受体拮抗剂如利培酮、齐拉西酮2.多受体作用(zuòyòng)药如氯氮平、奥氮平、喹硫平3.选择性多巴胺D2／D3受体拮抗剂如氨磺必利4.多巴胺受体部分激动剂如阿立哌唑共六十二页一、抗精神病药物(yàowù)——作用机制目前认为，几乎(jīhū)所有的抗精神病药物都能阻断脑内多巴胺受体而具有抗精神病作用。传统抗精神病药主要有4种受体阻断作用，包括多巴胺能D2受体、胆碱能M1受体、去甲肾上腺素能α1受体和组胺能H1受体新一代抗精神病药在阻断多巴胺D2受体基础上，还通过阻断脑内5-羟色胺受体，增强抗精神病作用、减少多巴胺受体阻断的副作用共六十二页抗精神病药物(yàowù)——常用药物（一）氯丙嗪（二）奋乃静（三）氟哌啶醇（四）五氟利多(lìduō)（五）舒必利共六十二页抗精神病药物(yàowù)——常用药物（六）氯氮平（七）利培酮（八）喹硫平（九）齐拉西酮（十）阿立哌唑共六十二页抗精神病药物(yàowù)——不良反应和处理（一）锥体外系反应副作用1.急性肌张力障碍出现最早。处理：肌注东莨菪碱0.3mg或异丙嗪25mg可即时缓解。有时需减少药物剂量(jìliàng)，加服抗胆碱能药如盐酸苯海索，或换服锥体外系反应低的药物2.静坐不能在治疗1～2周后最为常见。处理：苯二氮类药和β受体阻滞剂如普萘洛尔等有效，而抗胆碱能药通常无效。有时需减少抗精神病药剂量，或选用锥体外系反应低的药物共六十二页抗精神病药物(yàowù)——不良反应和处理（一）锥体外系反应副作用3.类帕金森症最为常见。处理：服用抗胆碱能药物盐酸(yánsuān)苯海索，抗精神病药物的使用应缓慢加药或使用最低有效剂量4.迟发性运动障碍多见于持续用药几年后，极少数可能在几个月后发生。处理：尚无有效治疗药物，关健在于预防、使用最低有效剂量或换用锥体外系反应低的药物。抗胆碱能药物会促进和加重TD，应避免使用。早期发现、早期处理有可能逆转TD共六十二页抗精神病药物(yàowù)——不良反应和处理（二）其他神经系统不良反应1.癫发作(fāzuò)抗精神病药物能降低抽搐阈值而诱发癫，多见于氯氮平、氯丙嗪和硫利达嗪治疗时2.恶性综合征是一种少见的、严重的不良反应

共六十二页抗精神病药物(yàowù)——不良反应和处理（三）自主神经的副作用抗胆碱能的副作用表现为：口干、视力模糊、排尿困难和便秘(biànmì)等。严重反应包括尿滞留、麻痹性肠梗阻和口腔感染，尤其是抗精神病药物合并抗胆碱能药物及三环类抗抑郁药物治疗时更易发生共六十二页抗精神病药物(yàowù)——不良反应和处理（三）自主神经的副作用肾上腺素能阻滞(zǔzhì)作用表现为：直立性低血压、反射性心动过速以及射精的延迟或抑制。处理：应让患者头低脚高位卧床；严重病例应输液并给予去甲肾上腺素、间羟胺等升压，禁用肾上腺素共六十二页抗精神病药物(yàowù)——不良反应和处理（四）体重和代谢内分泌的副作用体重增加多见，与食欲增加和活动减少有关。患者应节制饮食。氯氮平、奥氮平等体重增加最为常见，并能影响(yǐngxiǎng)体内的糖脂代谢，甚至诱发糖尿病，因此需要定期监测血糖共六十二页抗精神病药物(yàowù)——不良反应和处理（五）精神方面的副作用抗精神病药物产生过度(guòdù)镇静，这种镇静作用通常很快因耐受而消失。舒必利、奋乃静、三氟拉嗪、氟奋乃静、利培酮和阿立哌唑等有轻度激活或振奋作用，可以产生焦虑、激越。抗胆碱能作用强的抗精神病药物如氯氮平，氯丙嗪等较易出现撤药反应，如失眠、焦虑和不安，应予注意共六十二页抗精神病药物(yàowù)——不良反应和处理（六）其他(qítā)副作用抗精神病药物还有许多不常见的副作用，如肝损害、粒细胞缺乏、心律失常、药疹等共六十二页抗精神病药物(yàowù)——不良反应和处理（七）过量中毒过量的最早征象是激越或意识模糊。常有严重低血压以及心律失常(xīnlǜshīchánɡ)、低体温。抗胆碱能作用可使预后恶化；毒扁豆碱可用作解毒药。由于过量药物本身的抗胆碱能作用，锥体外系反应通常不明显。治疗基本上是对症性的，大量输液，注意维持正常体温，应用抗癫药物控制癫，禁用肾上腺素共六十二页二、抗抑郁药物(yàowù)——三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药（TCAs）：是临床上治疗抑郁症的首选(shǒuxuǎn)药之一。常用的有丙咪嗪、氯米帕明、阿米替林、多塞平、马普替林共六十二页二、抗抑郁药物(yàowù)——三环类抗抑郁药（一）临床应用1.适应证适用(shìyòng)于治疗各类以抑郁症状为主的精神障碍。还可以用于治疗焦虑症，惊恐发作和恐惧症。小剂量丙咪嗪可用于治疗儿童遗尿症，氯米帕明则常用于治疗强迫症2.禁忌证严重心肝肾疾患、粒细胞减少、青光眼、前列腺肥大，妊娠头3个月禁用。癫和老年人慎用。对精神分裂症患者伴有的抑郁症状，治疗宜谨慎共六十二页二、抗抑郁药物(yàowù)——三环类抗抑郁药（一）临床应用3.药物的选择(xuǎnzé)丙咪嗪镇静作用弱，适用于迟滞性抑郁以及儿童遗尿症。氯米帕明是治疗强迫症的有效药物。阿米替林镇静和抗焦虑作用较强，适用于激越性抑郁。多塞平抗抑郁作用相对较弱，但镇静和抗焦虑作用较强，常用于治疗恶劣心境障碍和慢性疼痛4.用法和剂量从小剂量开始，并根据副作用和临床疗效，用1～2周的时间逐渐增加到最大有效剂量共六十二页二、抗抑郁药物(yàowù)——三环类抗抑郁药（二）不良反应及其处理1.抗胆碱能副作用是TCAs治疗中最常见的副作用表现为口干、便秘、视物模糊等。患者一般随治疗的延续(yánxù)可以耐受、症状将会逐渐减轻。严重者可出现尿滞留、肠麻痹处理：原则上应减少抗抑郁药物的剂量，必要时加拟胆碱能药对抗副作用共六十二页二、抗抑郁药物(yàowù)——三环类抗抑郁药（二）不良反应及其处理2.中枢神经系统副作用

多数TCAs具有镇静(zhènjìng)作用出现震颤可以减少剂量或换用抗抑郁药物或采用β受体阻滞剂如普萘洛尔治疗CAs导致的药源性意识模糊或谵妄，老年患者中易出现共六十二页二、抗抑郁药物(yàowù)——三环类抗抑郁药（二）不良反应及其处理3.心血管副作用是主要的不良反应可发生直立(zhílì)性低血压、心动过速、头晕等，老年人和患有充血性心力衷竭的患者更多见心律失常临床应用中应监测心电图共六十二页二、抗抑郁药物(yàowù)——三环类抗抑郁药（二）不良反应及其处理4.性方面的副作用可出现阳痿、射精障碍、性兴趣和性快感降低。性功能障碍会随抑郁症状的好转和药量的减少(jiǎnshǎo)而改善5.体重增加有些病人出现外周性浮肿，此时应限制盐的摄入共六十二页二、抗抑郁药物(yàowù)——三环类抗抑郁药（二）不良反应及其处理6.过量中毒超量服用或误服可发生严重的毒性反应，危及生命，死亡率高。一次吞服丙咪嗪1.25g即可致死。临床表现为昏迷、癫发作、心律失常三联征，还可有高热、低血压、肠麻痹、瞳孔扩大、呼吸(hūxī)抑制、心跳骤停。处理：试用毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用，每0.5～1个小时重复给药1～2mg；及时洗胃、输液；积极处理心律不齐、控制癫发作共六十二页二、抗抑郁药物(yàowù)——单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）主要分为两大类型。一类称为(chēnɡwéi)不可逆性MAOIs，即以肼类化合物及反苯环丙胺为代表，因副作用大，禁忌较多，临床上巳基本不用；另一类为可逆性MAOls，以吗氯贝胺为代表共六十二页二、抗抑郁药物(yàowù)——单胺氧化酶抑制剂MAOIs作为二线药物主要用于三环类或其他药物治疗无效的抑郁症此外，对伴有睡眠过多、食欲和体重增加的非典型抑郁(yìyù)或轻性抑郁(yìyù)或焦虑抑郁(yìyù)混合状态效果较好共六十二页二、抗抑郁药物(yàowù)——新型抗抑郁药物（一）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRls）目前常用于临床(línchuánɡ)的SSRIs有6种：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰适应证包括抑郁症、强迫症，惊恐症和贪含症等（二）其他递质机制的新型抗抑郁药目前常用于临床的有文拉法辛、度洛西汀、曲唑酮、瑞波西汀等共六十二页三、心境(xīnjìng)稳定剂——概述心境稳定剂又称抗躁狂药物：是治疗躁狂以及预防双相情感(qínggǎn)障碍的躁狂或抑郁发作、且不会诱发躁狂或抑郁发作的一类药物共六十二页三、心境(xīnjìng)稳定剂——碳酸锂1.适应证主要适应证是躁狂症和双相情感障碍，它是目前的首选药物。分裂情感性精神病也可用锂盐治疗(zhìliáo)2.禁忌征急慢性肾炎、肾功能不全、严重心血管疾病、重症肌无力、妊娠头3个月以及缺钠或低盐饮食患者禁用。帕金森病、癫、糖尿病、甲状腺功能低下、神经性皮炎、老年性白内障患者慎用共六十二页三、心境(xīnjìng)稳定剂——碳酸锂3.副作用（1）早期的副作用：无力、疲乏(pífá)、嗜睡、手指震颤、厌食、上腹不适、恶心、呕吐、稀便、腹泻，多尿、口干等（2）后期的副作用：患者持续多尿、烦渴，体重增加，甲状腺肿大、黏液性水肿、手指细震颤（3）锂中毒先兆：表现为呕吐，腹泻、粗大震颤、抽动、呆滞、困倦、眩晕、构音不清和意识障碍等共六十二页三、心境(xīnjìng)稳定剂——抗癫疒药物丙戊酸盐和卡马西平等数种抗癫药物可以作为(zuòwéi)心境稳定剂间共六十二页四、抗焦虑药物(yàowù)——苯二氮卓类1.适应证用于治疗各型神经症、各种失眠以及各种躯体疾病伴随出现的焦虑、紧张、失眠、自主神经系统紊乱等症状，也可用于各类伴有焦虑、紧张、恐惧、失眠的精神病以及激越(jīyuè)性抑郁、轻性抑郁的辅助治疗。还可用于癫治疗和酒精急性戒断症状的替代治疗艹共六十二页2.禁忌证凡有严重心血管疾病(jíbìng)、肾病、药物过敏、药物依赖、妊娠头3个月、青光眼、重症肌无力，酒精等及中枢抑制剂使用时应禁用。老年、儿童、分娩前及分娩中慎用四、抗焦虑药物(yàowù)——苯二氮卓类艹共六十二页3.用法(yònɡfǎ)和剂量多数苯二氮类的半衰期较长，每日1次即可。或因病情需要，开始可以每日2～3次，病情改善后，可改为每日1次。苯二氮类治疗开始时可用小剂量，3～4天加到治疗量。急性期患者开始时剂量可稍大些，或静脉给药，以控制症状四、抗焦虑药物(yàowù)——苯二氮卓类艹共六十二页4.副作用苯二氮类药物的副作用较少，最常见的副作用为嗜睡、过度镇静、智力活动受影响、记忆力受损，运动的协调性减低等。偶见兴奋、梦魇、谵妄、意识模糊、抑郁、攻击、敌视行为等。妊娠(rènshēn)头3个月服用时，有引起新生儿唇裂、腭裂的报道四、抗焦虑药物(yàowù)——苯二氮卓类艹共六十二页四、抗焦虑药物(yàowù)——丁螺环酮和