临床检验前质量控制

临床检验分析前质量控制主要内容一、标本留取前的质量控制二、标本留取时的质量控制三、标本留取后的质量控制一、标本留取前的质量控制1.患者的信息（姓名，性别，年龄，临床诊断，唯一标识）很多医生认为，检验结果的准确性取决于检验科的工作质量，与自己无关，填写的检验申请单有时很草率，不能如实反映患者的真实情况。1例临床诊断为“骨折”的患儿，生化检验血清清蛋白和总蛋白含量较低，似与临床诊断明显不符。经与临床医生沟通后获知患者不仅骨折还伴有烧伤。儿童的体液成分在不同年龄段可能会有不同的参考区间:新生儿血中的胆红素水平较高，碱性磷酸酶活性在婴儿期较高，儿童期下降，青春期又再次上升，新生儿的Hb可以达到200g/L等等，所以年龄信息十分重要。一、标本留取前的质量控制2.申请医师信息（姓名，科室，申请时间）主要用于检验后阶段联系医师，尤其是检验结果与病情不符或出现危急值时能够快速准确的联系到临床医师。3.原始样品信息a.原始样品类型及添加剂

原始样品是指直接来自于患者的样品，包括血液、尿液、粪便、脑脊液、胸腹水、分泌物等，根据申请项目可以添加不同的添加剂，注：添加EDTA-K2的标本不可用于检测血钾，添加防腐剂的尿液不可用于细菌培养。世界卫生组织2002版《实验室检查中抗凝剂的使用》可供参考。案例某患者的检验结果：钾10．3mmol／L，钠131mmol／L，氯99mmol／L，钙0．08mmol／L。分析：此检测结果中，钾超过人体生理耐受极限，也比正常值高出一倍以上，而钙却很低，接近于0。经过联系临床，得知采血者误将血常规试管(内含EDTA—K2抗凝剂)中的血倾倒在生化试管中，由于EDTA—K2含有较高浓度的钾，从而导致血钾测定值高；而EDTA—K2也能够和血中钙离子发生螯合反应，从而导致血钙降低。结论：不同类别的检验项目，所使用的采集试管也不同，不能混用。一、标本留取前的质量控制

b.采集部位采集部位对检测结果及结果分析有一定影响，必须在申请单注明，如血液标本应分别以动脉血、静脉血、末梢血、脐血等注明。C.患者准备医护人员应根据检查项目的需要，告知患儿家长做好检验前的准备。如在抽血前4h内不能给患儿喂奶;家长自行给患儿口服药物可导致患儿WBC和PLT计数偏低;某些半合成的青霉素如哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸等会导致半乳甘露聚糖检测(GM试验)出现假阳性结果案例某患者的电解质和血糖化验结果：钾1．9mmol／L，钠81mmol／L，氯48mmol／L，糖38．5mmol／L。分析：此检测结果中，电解质均为正常人的一半左右，而血糖值却极高，超过正常值很多。经过联系采血人，得知患者正在接受葡萄糖滴注，而标本的采集是在同一手臂上进行的，因血液被稀释引起钾钠氯的降低和血糖极度增高。结论：输液、输血时需要采集血液标本的患者，应在其对侧肢体进行。二、标本留取时的质量控制

1.正确留取血液标本据统计在综合型医院，临床采取的血液标本不合格率约为9.4%，临床反馈不满意的检验结果中80%可最终溯源到标本质量不符合要求。菌血症患者仅1/3血液培养有阳性结果，如此低的检出率与人体局部的细菌含量、采血时机的掌握、血液的采集量以及是否已使用抗菌药物均相关。[典型案例]

患者陈某，男性，56岁。因“发热伴胸闷一周”入院，初有畏寒、发热，最高39.6℃，之后出现胸痛，稍咳嗽咳痰，否认既往有基础疾病史。入院体检：T38.2℃，一般情况良好，精神稍萎。皮肤黏膜完整，淋巴结不肿大，左肺呼吸音低，罗音不明显，肝脾不大。血常规：WBC17×10^9/L，中性粒细胞80%，HGB134g/L。入院时胸部CT：左侧胸腔积液部分包裹，左下肺感染伴膨胀不全，两侧胸膜增厚。入院后诊断为“社区获得性肺炎伴肺炎旁积液”当时认为这种是常见病，没什么复杂的，予以头孢呋辛和左氧氟沙星抗感染治疗，认为已经兼顾到了常见社区感染的一些细菌还有非典型病原体，同时常规做了多次血培养，均为阴性。但事与愿违，治疗五天后体温还是高烧不退，再次详细追问病史，有重大发现：发病前两天患者将“右肘部皮肤疖肿”自行挑破，之后出现上述症状。再次做血培养，发现了不少问题：（1）她们认为抽血的时机是体温来决定的，要超过38.5度才抽血其他不管。（2）每次都在同一部位抽血，而且只抽一份。（3）一份血标本只要有5ml以上的血就可以了。（4）采完标本为了防止变质直接放入冰箱，等待护工送标本。a.采集血液标本培养的时机对于急性的血液感染，应该选择血液中细菌数量最多的时机采血进行培养。理论上说，这一时段通常在寒颤或体温高峰到来之前0.5～1h，但实际较难掌握。可以在寒颤或发热高峰后尽快从不同部位采集2套血培养(10min内完成采集)。急性细菌性心内膜炎应该1～2h内从3个部位采集3套血培养。亚急性细菌性心内膜炎或不明原因的发热应24h内从不同部位采集3套血培养，如24～48h阴性，再次采集2～3套或更多套血培养，以增加检出感染菌的机会。

b.采血方法

对疑有菌血症的患者，CLSI不推荐单侧采血，尤其是在首次血培养时更应采集2～3套。如果仅从单侧采血更须注意不得从静脉留置导管采集，否则很难区分阳性结果是否为污染菌引起。2～3套血应从不同部位抽取血液标本。每一部位采集的血液样本分别注入需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶，如用蝶形针采血，应先注入需氧瓶，再注入厌氧瓶。完成采血后应先拔出与厌氧瓶连接的针，再拔出刺入患者血管的针，以避免气体进入瓶中。如用针管采血，拔出注射器后，排除针尖的空气和少量血液后，首先注入厌氧瓶，再将余血注入需氧瓶，避免发生最后将余血注入厌氧瓶时同时将空气注入的情况。c.采血量

约50%的菌血症患者血液中细菌量低于1CFU/mL，CLSI推荐从不同部位采集2套血培养，每套2瓶(需氧和厌氧各1瓶)，每瓶采集10mL血液。不同的血液培养系统对各自培养瓶的采血量有一定的要求，如BactecFX血培养系统的BactecPlus树脂需氧瓶要求采血8～10mL，Bact/Alert3D全自动血培养系统SA标准瓶要求采血5～10mL。虽然最低采血量有差别，但上限均在10mL或更多，应尽量满足上限的要求。有资料报道采集2套血，可检出90%～95%的菌血症;采集3套血检出率可达95%～99%。d.患者使用抗菌药物情况

总的原则是应在抗菌药物使用前或疗效不佳更换抗菌药物前采血进行培养。但正在使用抗菌药物的患者，有时仍需采血进行培养，此时推荐在下一次给药之前采血，因为此时血液中抗菌药物浓度最低,已使用抗菌药物的患者用可吸附抗菌药物的树脂瓶，可使血液培养的阳性率增加15%～35%。e.导管相关血流感染(cather-relatedbloodstreaminfec-tions，CRBSI)

随着静脉导管技术在临床广泛使用，CRBSI的发病率呈增高趋势。美国每年有超过250000例CRBSI，死亡率达12%～25%。检测导管相关菌血症或真菌血症时，采集血标本方式有拔出导管和保留导管2种。拔出导管保留导管静脉导管（相关血流感染）剪下5cm无菌送检管腔刷双侧采血定量培养双侧采血比较阳性报告时间（外周血和导管静脉相同培养瓶和采血量）专门装置，很少单位开展外周血（+）早于导管血2H导管血早于外周血（+）2H只有一侧（+）导管可能不是菌血症来源导管可能是菌血症来源污染2.正确留取尿液标本

婴儿尿液标本不易留取，医护人员应耐心指导家长正确留取标本。尿培养标本应在医生指导下严格按无菌操作留取清洁中段尿，并及时送检。

尿标本时有污染发生,最多见的为女性白带、经血等污染。有所医院工作人员的家属留尿检查发现尿蛋白(+),镜检红细胞、白细胞各10～20个/高倍视野,上皮细胞1～2个/视野,按泌尿道感染治疗。病人转至另一所医院,经清洗外阴留取中段尿后,尿检正常,证明前次阳性结果为污染所致。3.正确留取粪便标本a.婴儿的粪便标本不能从尿不湿或其他吸水性物质上挑取。据笔者统计，南京市儿童医院门诊化验室每天约有20%粪便标本不合格，主要原因是标本来源于“尿不湿”或留取时间较长。b.对于有黏液、血液及脓液的标本，应取相应部位。c.对于外观正常的粪便，应从表面、深处等多处取材。4.正确留取脑脊液标本脑脊液经无菌穿刺后，分别收集于3~4支无菌试管中用于微生物学（第一管）、化学（第二管）、细胞学（第三管）分析，避免细菌的污染可获得较准确的细胞计数。5.正确留取浆膜腔积液标本浆膜腔积液经穿刺后留取中段液分别置于不同消毒试管内，且根据需要采取适当的抗凝剂予以抗凝，另应分别留1管不加抗凝剂的标本，用于观察有无凝固现象。具体见下表检查项目抗凝剂量（ml)细胞计数和分类EDTA5~8总蛋白、乳酸脱氢酶、葡萄糖肝素或不使用8~10革兰氏染色、细菌培养枸橼酸钠或不使用8~10抗酸菌培养枸橼酸钠或不使用15~50过氧化物酶染色肝素、EDTA或不使用5~506.正确留取痰液标本a.以清晨第一口痰为宜，用力咳出气管深处呼吸道分泌物，勿混入唾液、鼻咽分泌物和漱口水，及时送检。标本质量涂片镜检（-/LP）白细胞鳞状上皮细胞合格≥25≤10不合格<25>10正确留取分子诊断标本临床分子诊断标本类型包括血液、肿瘤组织、骨髓、羊水、口腔黏膜细胞等采集足够量标本，以保证DNA或RNA提取量假阴性不足血液/骨髓/脐血2~3ml（儿童至少1ml）肿瘤组织40~50mg(儿童至少25mg)羊水至少10~20ml三、标本留取后的质量控制1.标本的运送采集的标本应尽快送至实验室，坚持尽早、尽快的原则。2.标本的处理鉴于儿童血液标本不易获得的特点，检验科工作人员不但要遵循实验室常规要求接收标本，还要注意个别检验项目优先的原则，以防由于标本量少导致重要检验项目无法进行的情况发生。案例某科室连续四名患者的血糖结果分别为：2.13mmol／L、2.25mmol／L、2.31mmol／L、2.15mmol／L。分析：连续多个患者的血糖值偏低，为正常人的一半左右，不符合常规。经过与科室联系，结果发现这些标本为前一天所采集，当时有关人员未能及时送检。因为血液标本采集到试管中以后，红细胞会继续代谢，并消耗血液中的糖，经过长达一昼夜的放置时问后，血糖浓度会下降很多。结论：各种标本均应及时送检，并按要求保存和运输我院临床送检不合格标本问题现状1.采样时间异常2.条码严重不清3.标本已取消申请仍送检4.血标本不合格：标本血量不足、血液凝固或溶血、标本从输液侧抽血5.标本送检错误或标签贴错6.抗凝管选择错误7.标本送检不及时8.不同采血管中血液来回倒1.采样时间异常这是检验科经常遇到的问题，签收时电脑提示：采样时间异常，请更新采样时间解决：A.希望大家在采血时注意下医嘱时间，保证检验科能在24H内签收。

B.或者做到每天及时更新采样时间。2.条码严重不清无法扫描，解决：A.请科室及时更换墨盒或色带;

B.血培养条码覆盖培养瓶原瓶的条码即上机条码，无法识别上机，贴条形码时注意不能覆盖3.标本已取消申请仍送检

血培养瓶成本50元一瓶无法收取费用解决：及时确定医嘱信息。4.血标本不合格：标本血量不足、血液凝固或溶血、标本从输液侧抽血

出凝血项目标本量不足，相对抗凝剂量比例增多，可导致出凝血时间延长；血常规标本量不足相对抗凝剂多稀释标本导致结果偏低。血常规、血气等标本凝固，特别儿科采样困难时间长更易引起。溶血标本血钾增高等很多生化指标不准确；标本从吊水一侧抽血导致血标本稀释，结果偏低；如果输注的是葡萄糖，使血糖结果偏高，（我院一科室，病人原本血糖9.0，结果测出30.4)解决：采样后应立即要把标本混匀，坚决避免输血同侧采血。5.标本送检错误或标签贴错痰培养送成粪标本，咽拭子送成血标本，或标本错贴成另一病人出现问题难以发现，特别是血型和院感。（我院一科室梅毒阳性患者要