SOAP病历冠心病介绍

SOAP病历姓名：赵某某性别：男年龄：66岁职业：退休工人就诊日期：2020年11月10日主观资料（S）：主诉：反复活动时胸痛半年。现病史：患者约半年前于快速负重上楼时出现胸痛，不伴头昏、心悸、咳嗽、喘气及呼吸困难等，当即停止活动，休息数分钟后缓解，未行进一步诊治。其后在疾走、快速上楼等活动时，再发4～5次胸痛，每月不超过一次（最后一次发生在昨日快步赶公交车时），每次持续数分钟至十余分钟不等，经终止活动并休息后可缓解。胸痛多位于左前胸部心前区，疼痛呈压榨样闷痛感，一般可以耐受，无明显伴随症状，无咳嗽、咳痰、咯血、反酸、嗳气、胃痛、腹痛等，疼痛与呼吸运动无关。为此就诊于社区门诊。病程中患者无黑朦、晕厥，无偏瘫失语，无视物模糊、意识障碍、肢体活动障碍等情况。近期患者精神尚可，饮食正常，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。既往史：有混合型高脂血症（具体指标记忆不详）3年，超声发现脂肪肝5年，无高血压、糖尿病等；。否认冠心病、慢性肾炎等疾病；否认结核、肝炎等传染病；无外伤手术史；无药物过敏史；预防接种与同龄人同时接种。个人史：生于原籍，在原籍长大，成年后进疆定居。吸烟30余年（约三天一包），偶尔饮酒，家庭饮食偏油腻，成员均偏胖。企业退休干部，长期伏案工作，平素性格乐观开朗，但较少运动。婚姻史：育1女，身体体健。配偶健康情况良好。家族史：父母病史不详，兄弟姐妹2人，均无冠心病、高血压、糖尿病、脑卒中等病史，1子体健。家族中无传染病及遗传病史。生活方式、心理、生活因素：家庭条件良好，夫妻关系和睦。无焦虑、抑郁等不良情绪。饮食规律，每日主食约350克左右，喜食肉类，食盐摄入量约15g左右，规律运动，每周6次，每次步行时间约40-60分钟。客观检查（O）：体格检查：T：36.85℃P：78次/分R：20次/分BP:125/75mmHgBP125/75mmHg，身高168cm，体重78kg（BMI27.6kg/m2）正常面容。皮肤巩膜无黄染。全身浅表淋巴结无肿大。神志清楚，体型偏胖，步态正常，颈静脉无怒张，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率78次/分，心音正常，未闻杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾不大，双下肢不肿。辅助检查：心电图未见明显异常（图11-1），胸片正常，次日Holter示日均心率81次/分，未见明显心律失常，可见快频率依赖性ST-T改变（在主动快步上楼略感胸痛时）。次日查空腹血尿常规、肝肾功能、血糖、甲状腺功能均正常；血脂全套；总胆固醇5.96mmol/L，甘油三酯2.35mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.86mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.11mmol/LCK-MB肌酸肌酶同工酶0.50。MYO肌红蛋白14.60.cTn1心肌钙蛋白I0.001.单位ng/ml社会心理评估：近期生活不良事件：无心理反应：无焦虑不安、抑郁等不良情绪患者对疾病的理解：大部分理解家庭支持系统：良好特殊隐私需求：无评价（A）：（1）冠心病，稳定型心绞痛，CCSII级。（2）血脂异常：高胆固醇血症，高甘油三酯血症，高低密度脂蛋白胆固醇血症。（3）超重。（4）吸烟者。2、并发症：无3、鉴别诊断：①急性心肌梗死：疼痛部位、性质与稳定型心绞痛相仿，但程度更重、时间更长，硝酸酯的作用减弱甚至无效。特异性的心电图改变和心肌损伤标志物的检测可资鉴别。②主动脉夹层：多因主动脉壁动脉瘤发生破裂，可同时出现血压增高，胸痛性质剧烈可放射至背部、腹部、下肢等，影像学检查也可作为鉴别的参考。③急性心包炎：一般多见于年轻人，疼痛多位于心前区、上腹部及颈部，持续存在，为刀割样锐痛，深吸气、体位改变和吞咽时加重，坐位或前倾位及憋气时减轻，早期可出现发热及心包摩擦音。心电图可见QRS波群低电压，ST段弓背向下抬高及T波倒置。④其他疾病引起的心绞痛：包括严重的主动脉瓣病变、风湿热或其他原因引起的冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起的冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病引起的心肌相对缺血、X综合征、心肌桥、先天性冠状动脉畸形等引起的心绞痛，可根据其他临床表现进行鉴别。⑤肺栓塞：可表现为胸痛咯血、呼吸困难，血压下降，多发生于手术后、长期卧床等，选择性肺动脉造影可确定诊断。⑥心脏神经症：是排他诊断，患者常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或较持久（几小时）的隐痛，且胸痛部位经常变动。患者常喜欢不时地深吸一大口气或作叹息性呼吸，常伴有心悸、疲乏等神经衰弱的症状。⑦肋间神经痛和肋软骨炎：本病疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经走行处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛；后者一般在肋软骨处有压痛。⑧不典型疼痛：还需与反流性食管炎及食管裂孔疝、消化性溃疡、胆囊炎及胆石症、胰腺炎、颈椎病、带状疱疹等所引起的胸、腹疼痛相鉴别。4、目前存在的危险因素：（1）可控制的危险因素：吸烟、超重出高脂血症（2）不可改变的危险因素：年龄大于65岁5、存在的健康问题、患者的依从性、家庭可利用资源：（1）患者男性，66岁，超重，每日主食约350克左右，喜食肉类，食盐摄入量每日15g左右。（2）主要健康问题：超重,BMI27.6kg/m2，高脂血症未规律治疗。（3）患者依从性尚可，退休在家，家庭关系和睦，经济状况良好，享受城镇居民医疗保险，未发现心理问题及其他不良因素。处置计划（P）：1、诊查计划：（1）向患者仔细解释病情，消除疑虑，考虑其初发心绞痛，建议可至专科或综合医院进一步详细检查。建议完善心脏超声及动态心电图,冠脉螺旋CT或冠脉造影检查了解冠状动脉血管基础情况。但患者自觉发作次数较少，要求先在社区治疗。与其共同商量后制订治疗方案如下。2、治疗计划：（1）药物治疗：根据患者的病情可予以冠心病二级预防1．阿司匹林每日100mg，口服2．比索洛尔每日2.5mg，口服3．托伐他汀每日20mg；口服备用硝酸异山梨酯（消心痛），若再次发作心绞痛，立即休息并可舌下含服1片硝酸异山梨酯，必要时马上至社区门诊或上级医院就诊。（2）非药物治疗：a.改变家庭油腻饮食习惯，控制饮食（减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入）：建议每日蛋白质40-50克，碳水化合物225g，脂肪15-20克，盐小于10克，蔬菜500克，三餐1/3、1/3、1/3分配。发放“1500千卡饮食食谱”指导三餐饮食。b.逐步彻底戒烟，适当运动（每日步行1～2小时），避免剧烈运动、劳累等，避免情绪激动，保持大便通畅。C.减轻体重（半年至一年内减轻5kg左右），建议每月减少体重1-2公斤，其目标体重为63公斤。d.精神放松，保持良好心态。e.戒烟、限酒，规律饮食。f.建议患者老伴及儿女关注患者的饮食、用药情况，帮助定期监测患者心率，血压，观察胸痛，胸闷情况，出现不适及时就诊，避免心肌梗塞，不稳定心绞痛等不良事件发生。随诊要求：3、转诊指征：转上级医院进一步完善心脏超声及动态心电图,冠脉螺旋CT或冠脉造影。建议完善心脏超声及颈部血管超声、眼底检查、尿微量白蛋白，了解靶器官损害情况。4、随诊要求：（1）纳入社区冠心病规范管理；建立健康档案。（2）患者及家属积极参加健康教育活动，家庭成员能积极配合患者的治疗；（