抗慢性心功能不全药

抗慢性心功能不全药

慢性或充血性心力衰竭（chronicorcongestiveheartfailureCHF）表现为心脏收缩和舒张功能障碍，动脉系统供血不足，静脉系统（肺循环和体循环）淤血症状。1．动脉系统供血不足。表现为心输出量减少倦怠、乏力。2．静脉系统淤血。主要表现为肺充血(劳力性呼吸困难、端坐)、肝淤血（上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化）、消化道淤血（食欲下降、恶心、呕吐）、肾脏淤血（蛋白尿、肾功能减退）分类：左心衰竭，右心衰竭发病机理心肌收缩力减弱：常见于急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病。心脏负荷增加：前负荷增加后负荷增加左室舒张期顺应性减退药物治疗原则增强心肌收缩力；舒张静脉血管及排钠利尿减少血容量，减轻心脏前负荷；舒张阻力血管，降低外周阻力，以减轻心脏后负荷。心力衰竭临床表现心肌收缩力↓心输出量↓心内残余血量↑肾血流量↓尿量↓回心血量↓醛固酮↑

静脉压↑水钠潴留↑左心淤血↑右心淤血↑肺循环淤血↑体循环淤血↑

心肌收缩力心输出量心内残余血量回心血量静脉压左心淤血肺循环淤血（咳嗽.呼吸困难）右心淤血体循环淤血（颈静脉怒张

.肝脾肿大.浮肿等）

肾血流量尿量醛固酮水钠储留为用药前为用药后发展过程：代偿期（心输出量增加）：心率增快、心肌收缩加强、心肌肥大：心肌细胞变大，使心脏体积、重量增加。失代偿期（心输出量降低）。第一节强心苷

又称洋地黄类药物（digitalis），来源于植物。包括洋地黄毒苷、地高辛、毛花苷-C、毒毛花苷-K强心苷的化学结构：强心苷=苷元（甾核、不饱和内酯环）＋糖（葡萄糖、稀有糖）OOOABCD糖甾核内酯环苷元或配基1.慢效类：洋地黄毒甙（digitoxin）：脂溶性高，口服吸收率90%-100%，血浆蛋白结合率达97%，作用慢、持久，有畜积性，存在肝肠循环，主要在肝脏代谢。适用于慢性心力衰竭。2.中效类：地高辛(digoxin)：口服吸收率60%-80%，吸收率的个体差异大，口服1-2小时起效，亦可静注。排泄快，蓄积性较小。适用于急、慢性心力衰竭。3.速效类：毒毛花甙K(strophanthinK)

口服吸收率低，宜静注，血浆蛋白结合率低、起效快、蓄积性更小，常用于危急病人。去乙酰毛花甙丙（deslanoside西地兰）宜静注用于危急患者。待控制病情后改用其他强心甙维持。作用机制抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，使心肌细胞内Ca2+增加有关。

强心苷作用机制

3Na+细胞膜内外ATP酶2K+Ca2+3Na+3Na+药理作用(一）对心脏的作用1.正性肌力作用（positiveinotropiceffect）直接作用于心脏（在体、离体、体外培养细胞），使收缩加强，表现：①增加心脏左室压力上升最大速率（dp/dtmax）②增加心肌最大缩短速率(Vmax)③左室功能曲线左移、上升正性肌力作用，增加了衰竭心脏的心输出量作用机制：抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，抑制Na+、K+的交换，胞内Na+增加，促进Na+-Ca2+交换，心肌细胞内Ca2+↑，心肌收缩力增强。心功能不全者心输出量↓↑交感神经张力↑↓心率↑外周阻力↑↓心输出量↓↑正常人心输出量↑迷走神经张力↑心率↓心输出量↓2.负性频率作用正性肌力作用-衰竭心脏的心输出量增加-交感神经张力降低-心率下降舒张期延长，增加静脉回流。只减慢CHF心脏窦性频率意义：负性频率→心动周期↑→舒张期↑→心室充盈好，利于CO;心肌自身供血↑；心肌获充分休息→心功能改善。电生理特性窦房结心房房室结浦肯野纤维自律性传导性ERP↓

↓

↓↑

↓3.对心肌电生理特性的影响窦房结自律性下降、房室传导减慢：增强心肌收缩力，反射性副交感神经兴奋浦肯野纤维自律性上升：抑Na+，K+ATP酶,胞内K+减少，最大舒张电位上移，4.对心电图的影响治疗量：T波压低，双相，倒置；S-T段降低呈鱼钩状；P-R间期延长（房室传导减慢）；Q-T间期缩短（复极加快，浦肯野纤维、心室肌APD缩短）；P-P间期延长（心率减慢）。中毒量：各种心律失常（二）对肾脏的作用正性肌力，增加肾脏血流量。抑制肾小管细胞Na+，K+-ATP酶，Na+重吸收减少，利尿抑制RAAS活性（三）对血管的作用强心苷抑制心衰病人的交感神经，使外周阻力降低，局部血流量增加。临床应用1.CHF：增加心输量，改善血流动力学，缓解症状（水肿、呼吸困难），提高生活质量。（1）对伴有高血压、瓣膜病、先天性心脏病疗效好（2）严重二尖瓣狭窄及缩窄心包炎无效（3）贫血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎诱发CHF较差2.心律失常（1）心房颤动：减慢房室结传导，减慢心室率；（2）心房扑动：缩短心房肌ERP，房扑转房颤，减慢心室率（3）阵发性室上性心动过速不良反应1.胃肠道反应2.中枢神经系统反应3.心脏毒性：各种类型的心律失常。中毒机制：过度抑制Na+，K+ATP酶，胞内K+减少，最大舒张电位上移，自律性增高，传导性下降，慢钙通道激活，引起迟后除极。中毒救治：1.停药；2.血K+降低应酌情补钾；3.缓慢性心律失常：阿托品；快速性心律失常：（1）苯妥英钠或利多卡因（2）地高辛抗体Fab片段。安全范围小一般治疗量已接近中毒剂量个体差异大中毒症状与心功能不全的症状不易鉴别故临床用药应剂量个体化，注意病人反应，及时发现中毒症状并采取适当措施。1.明确中毒症状，停药指征;（心电图监测）

2.血药浓度监测:地高辛>3ng/ml,洋地黄毒甙>45ng/ml--停药；

3.注意药物相互作用：奎尼丁：90%患者血药浓度提高一倍—合用时减少地高辛用量

30-50%。排钾利尿药：低血钾—

加重毒性，注意补钾；钙阻滞剂：维拉帕米—抑制地高辛经肾小管分泌—减量50%；肝药酶诱导剂：消胆胺类树脂--吸附剂--血药浓度↓。体内过程洋地黄类根据其起效快慢和半衰期