【执业医师考试】西医腹部检查（一）

实践技能——西医腹部检查（一）

腹部检查

一、视诊

（一）腹部外形

正常人仰卧时，腹部外形对称，腹部平坦。

1.腹部膨隆

（1）全腹膨隆生理情况见于肥胖、妊娠等。

病理情况：

①腹内积气：见于各种原因所致的肠梗阻或肠麻痹。积气

在肠道外腹腔内者，称为气腹，见于胃肠穿孔或治疗性人工

气腹。

②腹腔积液：当腹腔内大量积液时，在仰卧位液体因重力

作用下沉于腹腔两侧，使腹部外形呈宽而扁状，称为蛙腹。

坐位时下腹部明显膨出。常见于肝硬化门脉高压症、右心衰

竭、缩窄性心包炎、肾病综合征、结核性腹膜炎、腹膜转移

癌等。

③腹腔巨大肿块：常见于巨大卵巢囊肿。

（2）局部膨隆常因炎性包块、胃肠胀气、脏器肿大、腹内肿

瘤、腹壁肿瘤和疝等所致。

左上腹膨隆见于脾大、巨结肠或结肠脾曲肿瘤；上腹部膨隆

见于肝左叶肿大、胃扩张、胃癌、胰腺囊肿或肿瘤；右上腹

膨隆见于肝大（淤血、脓肿、肿瘤）、胆囊肿大及结肠肝曲肿

瘤；腰部膨隆见于患侧大量肾盂积水或积脓、多囊肾、巨大

肾上腺瘤；中腹部膨隆见于腹部炎性包块（如结核性腹膜炎

引起的肠粘连）、脐疝等；左下腹部膨隆见于降结肠肿瘤、

干结粪块（灌肠后消失）；下腹部膨隆多见于妊娠、子宫肌瘤

所致的子宫增大、卵巢囊肿、尿潴留等，尿潴留时排尿或导

尿后膨隆消失；右下腹部膨隆见于阑尾周围脓肿、回盲部结

核或肿瘤等。

2.腹部凹陷

全腹凹陷常见于严重脱水、明显消瘦及恶病质等。严重者全

腹呈舟状，称为舟状腹，见于恶性肿瘤、结核、糖尿病、顽

固性心衰、神经性厌食等慢性消耗性疾病的晚期。

（二）呼吸运动

腹式呼吸减弱见于妊娠晚期以及急腹症、腹水、腹腔内巨大

肿块、胃肠胀气等腹部疾病；腹式呼吸消失见于胃肠穿孔所

致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。

（三）腹壁静脉

正常时腹壁静脉一般不显露。肝硬化门脉高压形成侧支循环

时，腹壁曲张的浅静脉以脐为中心向周围伸展，血流方向是

从脐静脉经脐孔进入腹壁曲张的浅静脉流向四方。上腔静脉

阻塞时，上腹壁或胸壁曲张的浅静脉，血流转向下方进入下

腔静脉。下腔静脉阻塞时，脐以下的腹壁浅静脉血流方向转

向上方进入上腔静脉。

腹壁静脉血流方向的判断方法：选择一段没有分支的腹壁静

脉，检查者将食指和中指并拢压在该段静脉上，一指固定，

另一手指紧压静脉向外滑动，挤出静脉内血液后放松该手

指，观察静脉是否立刻充盈，如迅速充盈，则血液方向是从

放松的一端流向固定手指的一端。再用同法放松另一手指，

即可判断出血流方向。

（四）胃肠型和蠕动波

正常人腹部一般看不到胃肠型及蠕动波。

1.胃肠型

当胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可

显出各自的轮廓，称胃型或肠型。结肠梗阻时，宽大的肠型

多出现于腹壁周边，同时盲肠多胀大呈球形。

2.蠕动波

胃肠蠕动过程中呈现出波浪式运动，称为蠕动波。幽门梗阻

时，可见到较大的胃蠕动波自左肋缘下向右缓慢推进，即为

正蠕动波，有时还可见到自右向左运行的逆蠕动波。脐部出

现肠蠕动波见于小肠梗阻。严重梗阻时，脐部可见横行排列

呈多层梯形的肠型和较大肠蠕动波。

二、触诊

（一）腹壁紧张度

1.全腹壁紧张度增加

见于：①急性胃肠穿孔或实质脏器破裂所致急性弥漫性腹

膜炎，因炎症刺激腹膜引起腹肌反射性痉挛，腹壁常有明显

紧张，甚至强直硬如木板，称为板状强直：

②结核性腹膜炎时，全腹紧张，触之犹如揉面的柔韧感，

不易压陷，称为面团感或揉面感，此征还见于癌性腹膜炎。

2.局部腹壁紧张

见于该处脏器的炎症累及腹膜时，如急性胰腺炎出现上腹或

左上腹壁紧张，急性胆囊炎可出现右上腹壁紧张，急性阑尾

炎常出现右下腹壁紧张。

3.腹壁紧张度减低

触诊腹壁松软无力，失去弹性，见于经产妇、体弱老年人、

大量放腹水后患者。重症肌无力和脊髓损伤所致腹肌瘫痪

者，全腹紧张度消失。

（二）压痛及反跳痛

正常人腹部无压痛及反跳痛。触诊时，由浅入深进行按压，

如发生疼痛，称为压痛。检查到压痛后，手指稍停片刻，使

压痛感趋于稳定，然后将手突然抬起，此时如患者感觉腹痛

骤然加剧，并有痛苦表情，称为反跳痛。

反跳痛的出现，提示炎症已累及腹膜壁层。腹壁紧张，同时

伴有压痛和反跳痛称为腹膜刺激征，是急性腹膜炎的重要体

征。压痛多由腹壁或腹腔内病变所致。如腹部触痛在抓捏腹

壁或仰卧起坐时明显，多考虑较表浅的腹壁病变，否则多为

腹腔内病变。腹腔内的病变常因脏器的炎症、结石、淤血、

破裂、扭转、肿瘤等病变所致。

压痛局限于某一部位时，称为压痛点。某些疾病常有位置较

固定的压痛点，如：①阑尾点，又称麦氏（McBurney）点，

位于右骼前上棘与脐连线外1/3与中1/3交界处，阑尾病变

时此处有压痛；②胆囊点，位于右侧腹直肌外缘与肋弓交

界处，胆囊病变时此处有明显压痛。

（三）腹部肿块

腹腔脏器的肿大、异位、肿瘤、囊肿或脓肿、炎性组织粘连

或肿大的淋巴结等均可形成肿块。如触到肿块要鉴别其来源

于何种脏器；是炎症性还是非炎症性；是实质性还是囊性；

是良性还是恶性；在腹腔内还是在腹壁上。还须注意肿块的

部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度、与邻近器

官的关系等。

（四）肝脾触诊

1.肝脏触诊

正常成人的肝脏一般触不到，但腹壁松弛的瘦者于深吸气时

可触及肝下缘，多在肋弓下1cm以内，剑突下如能触及，

多在3cm以内。2岁以下小儿的肝脏相对较大，易触及。

(1)触诊方法

采用单手触诊法，检查时被检者取仰卧位，双腿稍屈曲，使

腹壁松弛，医师位于被检者右侧，将右手掌平放于被检者右

侧腹壁上，腕关节自然伸直，四指并拢，掌指关节伸直，以

食指前端的槎侧或食指与中指指端对着肋缘，自骼前上棘连

线水平，分别沿右锁骨中线、前正中线自下而上触诊。

被检者吸气时，右手随腹壁隆起抬高，但上抬速度要慢于腹

壁的隆起，并向季肋缘方向触探肝缘；呼气时，腹壁松弛并

下陷，触诊手应及时向腹深部按压，如肝脏肿大，则可触及

肝下缘从手指端滑过。

若未触及，则反复进行，直至触及肝脏或肋缘。为提高触诊

效果，可用双手触诊法，检查者用左手掌托住被检者右后

腰，左手拇指张开置于右肋缘，右手方法不变。如遇腹水患

者，可用沉浮触诊法。在腹部某处触及肝下缘后，应自该处

起向两侧延伸触诊，以了解整个肝脏和全部肝下缘的情况。

(2)注意事项

正常肝脏质地柔软，表面光滑，无压痛和叩击痛。触及肝脏

后，应详细描述以下几点：

1)大小：一般在平静呼吸时，测量右锁骨中线肋下缘至肝下

缘垂直距离(以厘米计)，并注明以叩诊法叩出的肝上界位

置。同时应测量前正中线剑突下至肝下缘垂直距离。肝脏下

移时，可触及肝下缘，但肝上界也相应下移，且肝上下径正

常，见于内脏下垂、肺气肿、右侧大量胸腔积液等导致的膈

肌下降。

肝脏肿大时，肝上界正常或升高。病理性肝脏肿大可分为弥

漫性和局限性。弥漫性肝脏肿大见于肝炎、脂肪肝、肝淤

血、早期肝硬化、白血病、血吸虫病等；局限性肝脏肿大见

于肝脓肿、肝囊肿（包括肝包虫病）、肝肿瘤等，并常能触及

或看到局部膨隆。肝脏缩小见于急性和亚急性重型肝炎、晚

期肝硬化。

2）质地：肝脏质地一般分为三级：质软、质韧（中等硬度）和

质硬。正常肝脏质地柔软；急性肝炎及脂肪肝时质地稍韧；

慢性肝炎质韧；肝硬化质硬，肝癌质地最硬。肝脓肿或囊肿

有积液时呈囊性感，大而浅者可能触到波动感。

3）表面形态及边缘：正常肝脏表面光滑，边缘整齐且厚薄一

致。肝炎、脂肪肝、肝淤血表面光滑，边缘圆钝；肝硬化表

面不光滑，