广东省中医医院管理评价实施细则

广东省中医医院管理评价实施细则

（试行）

一、医院管理（260分）

（一）依法执业（40分）

评价指标检查内容考核方法评分细则分值得分

查阅有关资料：1、医院应依据法律、法规制

订相应的制度、规范、规章等实施文件和组

织培训计戈h重点是《医疗机构管理条例》、

1、医院无相应的制度、规范、规章等文件

1.严格执行医疗卫《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护

扣2分；2、培训率低于80%扣2分;3、无

生及中医药管理法相关法律、法规士条例》、《传染病防治法》、《药品管理法》、

督促检查执行记录扣1分；4、考核有1人8

律、法规、规章，诊贯彻落实情况。《中医药条例》、《中药品种保护条例》、《医

不及格扣1分；5、有较严重违法行为者，

疗、护理规范。（8分）疗广告管理办法》等有关规定。2、提供进行

此项不得分。

法律、法规督促检查的记录文书与整改措施。

3、组织相关人员培训及考试、考核。4、核

查执行情况。

1.执业许可证

2.严格按照卫生行的诊疗科目范核验目前运行诊疗科目的执业许可证或其它出现一项不符合不得分。

4

政部门、中医药管理围与运行的诊证明许可的文件同时，立即停业并核补相关手续。

部门核定的诊疗科疗科目一致性。

目执业，医院及科室2.医院及科室符合《国家中医药管理局关于规范中医医院

医院及科室命名不规范不得分。

命名规范。（8分）命名规范的落与临床科室名称的通知》要求，查阅资料；4

责令限期规范。

实情况。现场考查

3.聘任和使用具备1.医院专业技查阅专业技术人员相关资格证书与注册证书

相应岗位任职资格术人员岗位聘等证明文件；聘用专业技术人员资质不合格每例扣1分。4

的专业技术人员，不用情况。核查各科室医务人员名单、学历、职称等

使用非卫生技术人发现非卫生技术人员从事医疗活动单项否

2.严禁使用非

员从事诊疗活动，禁现场抽查有无非卫生技术人员从事诊疗活决O

卫生技术人员4

止专业技术人员超动。发现2人以上非卫生技术人员从事医疗活

从事诊疗活动。

范围执业。（8分）动则吊销医疗机构执业许可证。

评价指标检查内容考核方法评分细则分值得分

1.实行诊疗技

术准入和开展未按照相关规定取得准入资格而执业的不

4.按照卫生行政部查看相关专业准入的证明文件4

相应手术项目得分。

门、国家中医药管理

情况。

局规定实行诊疗技

2.卫生技术人发现未经注册，从事执业活动不得分；每

术准入和开展相应

员的执业资格抽查10名卫生技术人员的资格证书和注册发现一例未在规定时间内完成注册变更扣

手术项目。（8分）4

及注册管理情证书2分。

况。超范围执业扣2分。

5.按照规定申请医医疗机构校验

查验医疗机构执业许可证校验登记记录未按规定校验不得分。4

疗机构校验。（4分）情况。

6.按照规定发布医医院是否按规

疗广告。定发布医疗广依据医疗广告监管部门的记录资料有违法发布医疗广告行为不得分。4

（4分）告。

（二）组织机构和管理（40分）

评价指标检查内容考核方法评分细则分值得分

1、提供医院组织架构模式图与机构合理

分工明确的领导班子成员名单。2、提供医院

职能科室情况，重点是主管质量安全与持续改1、无医院组织架构模式图扣1分。领导

1.医院管理组织机构进工作的职能部门设置是否有利于医疗质量班子结构不合理、分工不明确扣1分。

医院管理的组织机

设置合理，满足管理安全与持续改进管理工作的开展，主管协调临2、主管质量安全职能科室工作开展不好

构与职责能否涵盖6

工作需要。（6床、医技科室相关的职能部门是否落实为病人扣1分。

医院管理工作。

分）提供不间断连贯服务工作。3、查阅有关记录、3、无监督机构扣1分。

文件，了解医院督办、监督机制、民主管理、4、无突发事件预案或不落实扣1分。

处理突发情况的预案等情况，并提供相应案

例，说明落实情况

评价指标检查内容考核方法评分细则分值得分

制度与职责不明确或未修订完善扣2

2.有完整的规章制度1.规章制度和岗位查阅医院管理的各项规章制度、岗位职责等文分。

4

和岗位职责，并能及职责明确。件抽考3名科室领导，有1人不了解本岗

时修订完善，职工熟位责职扣2分。

悉岗位职责及相关规2.职工熟悉岗位职

章制度。（8分）责及相关规章制度现场考核4人1人不符合要求扣1分。4

情况。

1.实行院长负责制

3.实行院长负责制，查阅医院院长任期目标责任制文件、资料未实行不得分。2

建立科学决策机制，情况。

“三重一大”事项经“三重一大集体讨论”（重大事项决策、重

2.建立科学决策机

要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用无相关制度及记录不得分。2

集体讨论并按规定程制情况。

序报批。建立院、科情况）制度文件与执行记录

两级管理责任制，院3.建立院、科两级每发现一个部门或科室目标责任未落实

职能管理部门、科室管理目标责任制文件3

级领导把主要精力用管理责任制情况。扣1分。

于医院管理工作。（104.院级领导从事医院领导未按要求将主要精力用于医院管

院级领导工作日程安排表与院领导工作记录3

分）院管理工作情况。理工作扣2分。

1.院领导掌握国家

4.院、科级领导了解

有关卫生及中医药

掌握国家有关卫生和

管理法律、法规、现场访谈达不到要求扣3分。4

中医药管理法律、法

规章和有关卫生及

规、规章和有关政策，

中医药政策。

至少每两年接受一次

2.院、科级领导接查院、科领导参加省、市卫生行政部门及社团

专门的管理专业知识

受专门管理知识培组织的医院管理专业培训和卫生管理法律培缺一人培训证明文件扣1分。4

培训。（8分）

训的情况。训情况，每人每年不少于20个学时。

1.医院年度工作计医院无年度工作计划扣2分；无中、长

5.制定年度工作计划

划和中、长期发展医院发展规划：评审上年年度计划及年度总结期发展规划扣2分；年度计划及中、长4

和中、长期发展规划，

规划。期发展规划执行有不足扣2分。

内容包括中医药继承

2.中医药继承发展

发展与创新及学科建

与创新的保障措施无计划、总结不得分；有措施未很好组

设、人才梯队建设等，专项工作计划或年度工作计划与总结4

能保证中医院功能织实施或实施效果不佳扣2分。

并组织实施。（8分）

任务的实现。

（三）人力资源管理（40分）

评价指标检查内容考核方法评分细则分值得分

查人力资源配置方

案，各类卫生专业技医院无人力资源配置方案不得分；有缺陷

1.医院人力资源配置情况。1

术人员配置是否合扣1分。

理。

2.实施岗位与职务聘任制的情实施岗位与职务聘任未实施岗位责任制不得分；执行有缺陷扣

1

1.有适宜的人力资源配置方况。制合同及考评文件1分。

案，落实岗位职务聘任制，

卫生专业技术人员学历和专3.科室领导的任职资格是否符

查阅人事档案每发现，人不符合规定不得分。1

业结构合理，中医药专业技合规定要求。

术人员应达到规定的比例，

卫生技术人员占总人数270%（二级医院

医院领导班子中中医药专业4.卫生技术人员配置结构，能

>60%）,中医类医师占医师的比例》70%

技术人员比例和科室领导的否适应中医医院功能任务的需查阅人事档案2

（二级医院26096）,每降低5个百分点

任职资格符合规定要求。要。

扣1分。

（8分）

中医药专业技术人员占卫生技术人员总

5.中医药专业技术人员的比

查阅人事档案数》70%（二级医院260%）,每降低5个2

例、专业结构。

百分点扣1分。

6.医院领导班子中医药专业技中医药专业技术人员占院级领导总数》

查阅人事档案1

术人员比例。60%,未达标不得分。

2.建立卫生专业技术人员准

1.是否建立卫生专业技术人员

入、考核、评价体系，落实查阅相关文件无相关制度或实施细则不得分。2

准入、考核、评价体系。

医师考核办法，建立专业技

术档案。（6分）2.医师考核办法的落实。查阅相关文件无实施细则不得分。2

评价指标检查内容考核方法评分细则分值得分

3.是否建立卫生专业技术档

查阅人事档案未建立档案不得分。2

案。

1.卫生专业技术人员岗前培岗前培训记录、继续

无相关记录不得分。2

训、继续教育情况。教育学分记录

3.建立卫生专业技术人员岗

前培训、继续教育和梯队建2.卫生专业技术人员梯队建设无专业技术人员梯队建设制度不得分；落

查阅人事档案2

设制度并组织实施。加强中情况。实有缺陷扣1分。

医人才培养，做好老中医经相关计划、总结文件

3.老中医经验继承工作。应开展而未开展老中医继承工作不得分。2

验继承、西医人员学习中医与记录

等工作。（8分）

4.西医院校毕业生接受中医专人事档案及相关的学

应开展而未开展西学中工作不得分。2

业技术教育的情况。习证明材料

L中医重点学科（专科）建设和查阅重点学科（专科）无人才培养计划扣2分；人才梯队不合理

4.加强中医重点学科（专科）5

人才培养情况。发展规划与总结扣2分。

和人才培养，建立学科（专

重点学科（专科）带

科）带头人选拔、培养、使2.建立学科（专科）带头人选未建立学科（专科）带头人选拔、培养、使

头人选拔办法与培养5

用机制。（10分）拔、培养、使用机制情况。用机制不得分；有缺陷扣2分。

办法

5.建立激励和奖惩制度，完

善医院奖金分配综合目标考医院绩效考核方案是否完善，

无综合目标考核不得分；考核项目未包括

核机制，实行按岗位、工作奖金分配方案旨在突出中医药科室绩效考核方案、

岗位、工作量、服务质量、工作绩效和中8

量、服务质量、工作绩效和特色优势的发挥，不与开单提医院奖金分配方案

医药特色优势发挥每项扣2分。

中医药特色优势发挥等取酬成收入等挂钩。

的分配机制。（8分）

（四）应急管理（20分）

评价指标检查内容考核方法评分细则分值得分

查阅突发公共卫生事

件、灾害事故等应急预

1.建立突发公共事件应急处理体无突发公共卫生事件、灾害事

案（含应急队伍组织、

系，制定人员紧急替代制度；院故应急处理预案不得分；预案2

应急设备、药品、通讯、

1.制定突发事件（包括公共卫生事内、外各种突发事件等应急预案。不完善扣1分。

接纳成批伤病员的预备

件、灾害事故等）应急预案，并组

方案）

织演练。（5分）

2.应对突发事件（包括公共卫生无应急组织不得分；应急管理

查阅应急管理相关材料

事件、灾害事故等）能力，组织有缺陷扣1分；未组织演练扣3

及演练记录

演练情况。2分。

2.承担突发公共卫生事件和灾害事完成政府指令、社会性紧急救援

查阅相关执行情况资料未完成指定任务不得分。5

故的紧急救援任务。（5分）任务情况。

突发事件（医疗安全、治安事件、

查阅有关部门的投诉记

3.及时、妥善处理医院突发事件。消防安全、水电安全、设备安全、突发事件未及时妥善处理扣2

录及医院安全管理工作5

（5分）信息安全、建筑环境安全）处理分；无安全管理记录扣2分。

记录

情况。

4.在应急预案和紧急救援措施中，

应急预案和紧急救援措施中，中检查应急预案及执行情中医药未参与不得分；中医药

应保障中医药的充分参与，充分发5

医药措施的落实情况。况应用不足扣2分。

挥中医药的特色和优势。（5分）

（五）信息系统（20分）

分

评价指标检查内容考核方法评分细则值得分

1.医院信息化建设规划和年度查看相关资料、财务无信息化建设规划和年度计划不得分，信息

2

计划，经费保障与落实情况。预算及报表化建设经费未按相关规定投入扣1分。

查看信息系统符合根据《中医医院信息系统基本功能规范》要

2.信息系统符合《中医医院信《中医医院信息系统求进行评价（包括硬件设施、软件系统、运

息系统基本功能规范（试行）》基本功能规范（试行与维护、系统安全、培训与岗位要求）符2

的要求情况。行）》列表、自查情况合率》80%,<80%）60%扣1分，<60%不得

1.医院信息系统符合《中资料分。

医医院信息系统基本功能3医院信息建设在促进中医医院基础设施先进、有体现中医特色的相关功能

查看相关资料2

规范（试行）》，满足医院特色建设中的作用。或模块，没有不得分。

管理和临床工作需要。查看提供服务目录及

4.信息系统覆盖和服务提供范医院信息系统对医院管理、医疗、护理、门

（10分）相关材料；实地考查

围，满足医院管理和临床工作情诊、病房、等科室和部门的覆盖率大于80%；2

医院信息系统网络覆

况。每下降10%扣1分；低于50%不得分。

盖范围

人事部门提供人员资人员配备能满足信息维护及医院管理和临床

5.信息部门技术人员配备及提料、信息部门相关制需要，人员配备不合理、缺少技术人员扣1

2

供支持与服务情况。度和维护记录；现场分；提供支持与服务有缺陷扣0.5分；无相

抽查关制度扣0.5分。

2.信息系统运行稳定、安机房和网络设备配备达到《中医医院信息系

1.信息系统稳定、安全、高效实地考查主机房设

全和高效，可连续、系统、统基本功能规范》要求，一项不达标扣1分；

运行的基础设施建设状况、保障备、网络方案等基础2

准确收集、整理分析和反没有安全保障方案和措施扣1分；有缺陷扣

方案和措施。保障措施

馈医院管理、医疗质量控0.5分。

制和中医药特色发挥情况2.医院业务数据统计信息资料•，

查阅中医医疗质控中

等所需要的信息，能够与按照中医卫生行政管理部门统未按规定时间上报不得分。1

心反馈意见

其他医疗机构、卫生行政计工作的要求准时上报。

分

评价指标检查内容考核方法评分细则值得分

部门及中医药管理部门实3.完成中医药特色指标统计，满

现信息共享。（5分）足中医药管理和中医医疗质量查阅各项统计报表有一项不能满足需要不得分。1

监测工作需要。

4.满足医疗保险工作和信息上住院信息正确率99.9%以上，门诊信息正确率

实地考查1

报要求。99%以上，一项不达标扣0.5分。

1.实行信息系统操作权限分级

查看相关制度及执行无相关制度不得分；有制度但执行不力每项

管理、保护患者隐私工作制度，1

情况扣0.5分。

并执行。

3.严格执行保密制度，实2.制定保障网络安全相关制度

有制度、有记录，缺一项扣1分；有缺陷每

行信息系统操作权限分级（值班、安全检查、故障处理、查阅相关制度与记录2

处扣0.5分。

管理，保障网络安全，保信息修改等），并落实。

护患者隐私。（5分）

有应急系统、网络管理软件和防病毒系统并

3.网络安全措施配备情况（信

方便可用，应急系统、网络管理软件和防病

息系统应急冗灾系统、网络管理应急预案、实地考查2

毒系统每缺一项扣1分；有缺陷扣0.5分；

软件和防病毒系统等）。

无应急预案扣1分。

（六）财务管理（40分）

评价指标检查内容考核方法评分细则分值得分

发现多个财务部门、有账外账、“小金库”

1.财务部门设置。医院有关财务部门设置3

1.贯彻落实《会计法》、《预不得分。

算法》、《审计法》、《医院机

相关文件资料；财务帐医院财务制度未及时修订扣1分；有缺陷

构内部会计控制规定》、《医2.医院财务管理制度。2

目扣分。

院会计制度》和《医院财务1

制度》等相关规定，只设置

3.财务预算、财务内部稽核查阅财务报表；财务内无预算、无内部稽核制度不得分；有预算

一个财务管理部门，合理配1

制度执行情况。部稽核制度未执行或未执行内部稽核制度扣0.5分。

备财务人员，统一财务管

理，加强预算管理和内部审

4.财务部门负责人掌握及执部门负责人掌握及执行国家有关会计制

计，规范费用报销和审批程访谈部门负责人1

行国家有关会计制度的情况。