1 例免疫检查点抑制剂治疗晚期非小细胞肺癌致免疫相关性皮肌炎患者的护理

《1例免疫检查点抑制剂治疗晚期非小细胞肺癌致免疫相关性皮肌炎患者的护理》一、疾病概述非小细胞肺癌是肺癌中最常见的类型，约占肺癌总数的80%至85%。晚期非小细胞肺癌的治疗手段包括化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗等。免疫检查点抑制剂是一种新型的免疫治疗药物，通过抑制免疫检查点分子，增强机体的抗肿瘤免疫反应，从而达到治疗肿瘤的目的。然而，免疫检查点抑制剂在治疗过程中可能会引发一系列免疫相关不良事件，其中免疫相关性皮肌炎是较为罕见但严重的一种并发症。皮肌炎是一种主要累及皮肤和肌肉的自身免疫性疾病，其特征为对称性近端肌无力、肌肉炎症和皮肤损害。免疫相关性皮肌炎是由于免疫检查点抑制剂激活了免疫系统，导致自身免疫反应异常，攻击皮肤和肌肉组织而引起的。二、病因及发病机制1.免疫检查点抑制剂的作用机制：免疫检查点抑制剂通过阻断免疫检查点分子，如程序性死亡受体1（PD-1）、程序性死亡配体1（PD-L1）和细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）等，解除对T细胞的抑制，增强T细胞的活性和抗肿瘤免疫反应。然而，这种免疫激活也可能导致免疫系统对正常组织的攻击，引发免疫相关不良事件。2.遗传因素：遗传因素在皮肌炎的发病中可能起一定作用。某些基因的突变或多态性可能增加个体对免疫相关性皮肌炎的易感性。3.环境因素：环境因素如感染、药物、紫外线照射等可能触发或加重皮肌炎的发生。在免疫检查点抑制剂治疗的情况下，药物可能与环境因素相互作用，增加免疫相关性皮肌炎的风险。三、临床表现1.皮肤损害：（1）皮疹：典型的皮疹为对称性眼睑紫红色斑，可伴有眶周水肿。此外，还可出现面部、颈部、上胸部“V”字区、肩背部等部位的红斑、丘疹、鳞屑等。（2）Gottron征：指在掌指关节和近端指间关节伸面出现的紫红色丘疹，可融合成斑块，伴有皮肤萎缩和毛细血管扩张。（3）甲周病变：甲周红斑、毛细血管扩张、瘀点等。2.肌肉症状：（1）对称性近端肌无力：主要累及肩部、髋部和大腿肌肉，表现为上肢抬举困难、下肢站立和行走困难。（2）肌肉疼痛：部分患者可出现肌肉疼痛，疼痛程度不一。（3）吞咽困难：由于咽喉部肌肉受累，患者可出现吞咽困难、饮水呛咳等症状。（4）呼吸困难：严重的患者可出现呼吸肌无力，导致呼吸困难。四、治疗要点1.停用免疫检查点抑制剂：一旦确诊为免疫相关性皮肌炎，应立即停用免疫检查点抑制剂，以避免病情进一步加重。2.糖皮质激素治疗：糖皮质激素是治疗免疫相关性皮肌炎的主要药物。一般采用大剂量糖皮质激素冲击治疗，然后逐渐减量维持。3.免疫抑制剂治疗：对于糖皮质激素治疗效果不佳或不能耐受糖皮质激素副作用的患者，可加用免疫抑制剂，如甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤等。4.支持治疗：包括营养支持、物理治疗、康复训练等，以提高患者的生活质量和功能恢复。五、实验室检查结果1.血清肌酶升高：如肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）等。2.自身抗体阳性：如抗核抗体（ANA）、抗Jo-1抗体、抗Mi-2抗体等。3.肌电图异常：显示肌源性损害。4.影像学检查：磁共振成像（MRI）可显示肌肉炎症和水肿。六、护理诊断1.皮肤完整性受损：与皮疹、Gottron征等皮肤损害有关。2.躯体活动障碍：与肌肉无力、疼痛有关。3.吞咽障碍：与咽喉部肌肉受累有关。4.焦虑：与疾病的严重程度、治疗效果不确定有关。5.知识缺乏：缺乏对免疫相关性皮肌炎的认识和自我护理知识。七、护理措施1.皮肤护理：（1）保持皮肤清洁：使用温水清洗皮肤，避免使用刺激性肥皂和清洁剂。（2）避免搔抓：告知患者避免搔抓皮疹，以免引起皮肤破损和感染。（3）使用护肤品：根据患者的皮肤情况，选择合适的护肤品，如保湿霜、润肤露等，以减轻皮肤干燥和瘙痒。（4）观察皮肤变化：密切观察皮疹的颜色、大小、形态等变化，如有异常及时报告医生。2.肌肉护理：（1）休息与活动：根据患者的肌肉症状，制定合理的休息和活动计划。在急性期，患者应卧床休息，避免过度活动加重肌肉损伤。在缓解期，可逐渐增加活动量，但要避免过度疲劳。（2）物理治疗：根据患者的病情，可给予物理治疗，如按摩、热敷、电刺激等，以促进肌肉血液循环，减轻肌肉疼痛和僵硬。（3）康复训练：在病情稳定后，可进行康复训练，如肌肉力量训练、关节活动度训练等，以提高患者的肌肉力量和关节功能。3.吞咽护理：（1）饮食调整：给予患者柔软、易消化的食物，避免食用粗糙、坚硬的食物，以免引起吞咽困难和呛咳。（2）吞咽训练：对于吞咽困难的患者，可进行吞咽训练，如口腔肌肉训练、吞咽反射训练等，以提高吞咽功能。（3）观察吞咽情况：密切观察患者的吞咽情况，如有呛咳、呼吸困难等症状，应及时采取措施，如停止进食、清除呼吸道分泌物等。4.心理护理：（1）关心患者：了解患者的心理状态，给予关心和支持，让患者感受到温暖和关爱。（2）心理疏导：对于焦虑的患者，可进行心理疏导，如倾听患者的倾诉、给予安慰和鼓励等，帮助患者缓解焦虑情绪。（3）介绍成功案例：向患者介绍一些成功治疗的案例，让患者了解疾病的可治性，增强治疗信心。5.健康教育：（1）疾病知识教育：向患者及家属介绍免疫相关性皮肌炎的病因、临床表现、治疗方法和注意事项，让患者及家属对疾病有充分的认识。（2）自我护理知识教育：指导患者正确进行皮肤护理、肌肉护理、吞咽护理等，提高患者的自我护理能力。（3）用药指导：向患者及家属介绍药物的作用、用法、副作用等，指导患者按时服药，避免自行增减药量或停药。八、案例分析现病史：患者李某，男，65岁。因“咳嗽、咳痰、胸痛3个月”就诊。胸部CT检查提示右肺上叶占位性病变，经支气管镜活检病理诊断为晚期非小细胞肺癌。患者接受免疫检查点抑制剂治疗3个疗程后，出现面部、颈部、上胸部“V”字区红斑，上肢抬举困难，下肢站立和行走困难，吞咽困难等症状。患者既往有高血压病史10年，口服降压药控制血压。否认糖尿病、心脏病等慢性病史。否认药物过敏史。诊断：晚期非小细胞肺癌，免疫相关性皮肌炎。治疗及护理：1.治疗：（1）停用免疫检查点抑制剂。（2）给予甲泼尼龙琥珀酸钠1g/d静脉滴注冲击治疗3天，然后改为泼尼松60mg/d口服，逐渐减量维持。（3）加用甲氨蝶呤10mg/周口服。2.护理：（1）皮肤护理：保持皮肤清洁，避免搔抓皮疹。使用护肤品减轻皮肤干燥和瘙痒。密切观察皮疹变化，如有异常及时报告医生。（2）肌肉护理：急性期让患者卧床休息，避免过度活动。给予物理治疗，如按摩、热敷等，减轻肌肉疼痛和僵硬。在病情稳定后，进行康复训练，提高肌肉力量和关节功能。（3）吞咽护理：给予患者柔软、易消化的食物。进行吞咽训练，提高吞咽功能。密切观察吞咽情