股骨粗隆骨折合并糖尿病等多并发症的高龄患者护理查房

护理查房xx市xx区xx医院内分泌科20xx年x月xx日Presenter：xxxxxxSTART>1xx市xx区xx医院主持人：xxx主查人：xxx责任护士：xxxNEXT>2xx市xx区xx医院基本资料NEXT>3床号：x床姓名：xxx性别：女年龄：80岁

入院诊断：

1、肺炎2、呼吸衰竭1型3、股骨粗隆间骨折左侧4、2型糖尿病5、低钾血症6、贫血7、高血压病1级极高危8、冠状动脉粥样硬化性心脏病9、心功能2级10、肝功能异常11、肾功能异常xx市xx区xx医院简要病史（1）NEXT>4

患者因“发热10天伴纳差乏力”于2016-09-06，15:30平车入病房。患者自入院前10天因受凉后出现鼻塞流涕、畏寒发热，同时胃纳差、乏力，在当地医院诊治，曾口服头孢克洛0.375Bid，氨麻美敏1片Tid，症状无明显好转。一周前，患者不慎摔倒，致左下肢疼痛伴活动受限，患者卧床，未送医就诊。xx市xx区xx医院简要病史（2）NEXT>5近2天患者出现口干多饮，进行性胃纳差，无恶心呕吐。6／9由家属送至本院急诊。查随机血糖20.96mmol／L，血常规WBC：21.59*109/L,N：94.64%，RBC：2.6*1012／L，HB：77.2g/L。X线摄片提示左侧股骨粗隆骨折，血气酸碱度：7.506，二氧化碳分压：38.4mmHg，氧分压：51.5mmHg，血氧饱和度：86.1%，碳酸氢根：30.1mmol／L。胸部CT摄片示慢性支气管炎，肺气肿，伴两肺下叶后基底段轻度炎症。予微泵胰岛素静脉用（2U／h）控制血糖，为进一步治疗收入院。xx市xx区xx医院既往史NEXT>6患有冠心病史3年，平日口服比索洛尔2.5mgQd患有精神抑郁4年，平日口服黛力新125mgQd患有血糖升高7年，平日空腹血糖7mmol／L左右，未服药，饮食控制患有高血压病史20年，最高血压155/80mmHg，平素口服珍菊降压片1片，Tid。xx市xx区xx医院入院NEXT>7患者神志清，口唇绀，贫血貌，脱水貌，左下肢轻度浮肿，活动受限。带入尾骶部4*8cm的3期压疮，脊柱左侧2*3cm三期压疮，给予压疮监控，建立翻身卡。

患者跌倒评分70分，予跌倒预报监控。

测T：38.6摄氏度，脉搏：106次／分，呼吸：20次／分，血压：100/60mmHg。xx市xx区xx医院治疗要点NEXT>81级护理吸氧留置导尿抗炎治疗（头孢西丁）活血改善微循环控制血糖（胰岛素）补液补钾，纠正电解质紊乱xx市xx区xx医院护程录（1）NEXT>9日期时间09-0617：00一触指血糖7.4，暂停胰岛素泵治疗。09-0714：00T：38.9，予泰诺林口服剂，尿色浑黄，予NS500ml膀胱冲洗Qd。09-0815：00予压疮处用德赛恩液体敷料湿敷，每日更换一次。09-0910：00患者神志清，对答切题，喉部有痰鸣音，气促明显，主诉：胸闷乏力，医嘱予心电监护。P：88次/分，R：20次/分，BP：80/55，SPO2：94%。16：30患者呈嗜睡状态，呼之有反应，无对答，压腹反应存在喉部可闻及明显痰鸣音，汇报医生，予告病危。P：108次/分，R：26次/分，BP：100/50，SPO2：98%。09-1015：40患者神志清，对答切题，予留置胃管，喉部有痰鸣音，P：110次/分，R：22次/分，BP：102/56，SPO2：97%。xx市xx区xx医院护程录（2）NEXT>10日期时间09-117：00开始予鼻饲（温开水1000ml+米汤500ml+能全力500ml）患者无腹胀，腹泻现象。P：112次/分，R：24次/分BP：98/51.09-1214：30予红细胞悬液2U静脉输注，无不良反应。09-12之前患者心率一直在90-120次/分之间，BP：80-115/50-63，SPO2：97%-100%。09-135：00心率150次/分，呼吸24次/分，血压134/69，予心内科会诊，无处理。09-1416：00患者呈嗜睡状态，无对答，喉部有明显痰鸣音，四肢皮肤湿冷伴浮肿，心率124次/分，呼吸18次/分，血压114/49，SPO2：90%，予吸痰一次，吸出黄色粘稠痰液2-3ml。17：30患者呼吸14次/分，SPO2：80%，予氧气面罩吸氧。xx市xx区xx医院护程录（3）NEXT>11日期时间09-1418:15患者呼吸0次/分，SPO2：79%，BP104/61mmHg，患者呼之不应，压眶反射消失，予胸外按压，肾上腺素，可拉明，洛贝林各一支静推。18:20口鼻腔吸痰一次，呼吸0次/分。18:30患者R12次/分，呼吸0次/分，血压100/60mHg，SPO2：0%，家属要求自动出院。xx市xx区xx医院体温监测NEXT>12日期时间06:0010:0014:0022:0009-063809-0738.538.438.93709-0838.439.538.33909-0938.338.339.138.209-1038.838.938.337.809-1136.738.737.837.609-1238.137.537.537.509-1337.837.937.737.3xx市xx区xx医院血糖谱NEXT>13日期时间06:0010:0016:0021:0009-067.415.109-0714.819.812.314.809-0811.013.013.914.509-0913.412.511.416.909-1010.59.79.56.009-116.87.411.613.309-128.28.79.712.209-138.39.57.512.309-149.37.214.9xx市xx区xx医院辅助检查NEXT>14时间项目结果09-06心电图窦速，完全性左束支传导阻滞，部分ST-T变化，个别异常Q波。09-06头颅CT脑萎缩09-06胸部CT慢性支气管炎，肺气肿，两肺下叶的基底段轻度炎症，心脏增大，主动脉硬化，附见右肾囊性灶约28mm。xx市xx区xx医院特殊检查（血常规）NEXT>15

红细胞白细胞中性粒细胞红细胞沉降率钾09-062.54*1012/L19.7*109/L18.44*109/L95mmol/L4.99mmol/L09-082.38*1012/L20.6*109/L17.39*109/L4.94mmol/L09-121.64*1012/L25.26*109/L23.5*109/L3.74mmol/L白蛋白总蛋白09-0721.5g/L56g/L09-1120.7g/L57.6g/L09-1224.7g/Lxx市xx区xx医院特殊检查（血气报告）NEXT>16

二氧化碳分压（mmHg）氧分压（mmHg）血氧饱和度（%）09-0642.792.797.209-0941.588.796.909-1142.894.797.3xx市xx区xx医院护理问题NEXT>17体温过高气体交换受损电解质紊乱皮肤受损血糖过高营养失调活动无耐力潜在问题有导管脱落的危险有感染的危险有窒息的危险有低血糖的危险有跌倒的危险有多器官衰竭的危险xx市xx区xx医院护理措施NEXT>体温过高：1）及时巡视病房，密切观察体温的变化，对高热病人应每隔4小时测一次体温。2）高热病人鼓励其多饮水，以补充大量消耗的水分，促进代谢产物的排出，对不能进食的病人，遵医嘱机遇静脉输液式鼻饲。3)体温上升期，病人如伴寒战应及时调节室温，注意保暖。18xx市xx区xx医院护理措施NEXT>19气体交换受损：1）提供舒适，空气清洁的环境，合适的温度湿度。2）正确给予吸氧，告知患者及家属不要自行调节样流量或停氧，注意用氧安全。3）遵医嘱正确及时给药，注意观察用药后的疗效和不良反应。4）协助患者进行有效咳嗽、咳痰，嘱其多饮水利于痰液的咳出。5）加强巡视，听取患者主诉，如有不适立即汇报一声并对症处理。xx市xx区xx医院护理措施NEXT>20电解质紊乱：1）正确记录24小时出入量及测量体重变化，及时补充水和电解质。2）及时采集血标本，观察电解质情况。3）密切观察病情变化，定时检测血压、脉搏、呼吸、神志的变化。4）根据病情及时调整病人的饮食及治疗方案。xx市xx区xx医院护理措施NEXT>21皮肤受损：1）对每一个新入院的患者做好皮肤评估，带入压疮的情况下，做好压疮监控，记录好压疮发生的部位及大小。2）避免局部皮肤的长期受压，每2小时翻身一次，并做好记录。3）鼓励患者摄入足够量的水分和营养，给予足够的蛋白质和维生素。4）保持床单位、衣服的清洁、干燥。xx市xx区xx医院护理措施NEXT>22血糖过高：1）定时监测患者的血糖变化，有异常及时报告医生，做好相应的处理。2）正确使用胰岛素，并观察胰岛素的作用及副作用。xx市xx区xx医院护理措施NEXT>23营养失调：1）想患者讲解饮食的重要性，直到起少量多餐，严格按照医生开具的饮食进食。2）协助患者进食后漱口，保持口腔内清洁，以增进食欲。3）为患者提供整洁，安静的进食环境，减少不良刺激。4）监测患者血红蛋白，白蛋白等指标。xx市xx区xx医院护理措施NEXT>24活动无耐力：1）急性期嘱患者绝对卧床休息，可请家属协助进行床上主动式被动的肢体活动以保持肌张力。2）加强生活护理，将日常所需物品放置在触手可及的地方，教会患者使用床头铃。xx市xx区xx医院潜在并发症护理措施NEXT>25有导管脱落的危险：1）妥善固定导管，告知患者及家属导管的重要性，协助患者翻身时应松开导管的固定，以防导管牵拉脱出。2）按时巡视及观察，做好交接。xx市xx区xx医院潜在并发症护理措施NEXT>26有窒息的危险：1）加强巡视，患者痰多不易咳出时，协助拍背，指导有效咳痰，取合适的题为，如侧卧位。2）患者无力咳痰时，及时汇报医生，必要时做好吸痰准备。xx市xx区xx医院潜在并发症护理措施NEXT>27有低血糖的危险1）定时检测血糖的变化，观察患者的进食情况，如有异常及时与医生沟通。2）按时、按量、按剂型注射胰岛素，注射后及时进食。3）身边常备糖块，如自觉有头晕，出冷汗、心悸等低血糖症状，及时进食。xx市xx区xx医院潜在并发症护理措施NEXT>28有跌倒的危险：1）两侧床栏拉起，向患者交代如需要协助，可使用呼叫铃，确保患者可以随手触到呼叫铃。2）让家属做好陪护并交代有关注意事项。xx市xx区xx医院潜在并发症护理措施NEXT>29有MODS的危险：1）积极治疗原发病，严格无菌操作、清创，防止感染。2）密切监测患者的生命体征。3）防止感染，合理使用抗生素。4）改善全身情况，营养支持，提高抵抗力。xx市xx区xx医院NEXT>301、慢性心功能不全的患者需要观察那些病情变化？2、如何应用血气分析来判断缺氧程度？3、如何计算吸氧浓度？4、贫血的护理常规是什么？5、低血糖反应的临床表现有哪些？6、如何做好低血糖反应的紧急处理？xx市xx区xx医院NEXT>311、慢性心功能不全的患者需要观察那些病情变化？1）注意观察有无早期心力衰竭临床表现，如：劳力性或夜间阵发性呼吸困难等急性肺水肿征兆。2）定时测量心率、血压、呼吸，危重患者应予连续监测。在使用血管扩张剂过程中需15-30min测血压一次，必要时作漂浮导管监测血流动力学变化。3）严格控制补液滴速，20-30滴/min，急性肺水肿患者应控制在15-16滴/min，有条件情况下可采用微量输液泵来控制滴速。4）观察并记录24h出入液量，定期测定尿比重。xx市xx区xx医院NEXT>322、如何应用血气分析来判断缺氧程度？答：轻度缺氧：PaO26.7~9.3kPa（50~70mmHg）。中度缺氧：PaO24.0~6.