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文档简介

艾滋病流程规范

艾滋病流程标准

附件1中华人民共和国传染病报告卡

卡片编号:报卡类别:1、初次报告2、订正报告

姓名*:(患儿家长姓名:)

身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□性别*:□男□女

出生日期*:年月日(如出生日期不详,实足年龄:年龄单位:□岁小匚庆)

工作单位:联系:

病人属于*:□本县区口本市其他县区□本省其它地市口外省口港澳台口外籍

现住址(详填)*:省市县(区)乡(镇、街道)村(门

牌号)

患者职业*:

口幼托儿童、口散居儿童、口学生(大中小学)、□教师、口保育员及保姆、□餐饮食品业、口商业效劳、□医

务人员、

□工人、□民工、口农民、□牧民、口渔(船)民、口干部职员、口离退人员、口家务及待业、口其他()、

不详

病例分类*:(1)口疑似病例、□临床诊断病例、口实验室确诊病例、口病原携带者、口阳性检测结果(献血员)

(2)口急性、口慢性(乙型肝炎、血吸虫病)

发病日期*:____________年__月_—日

诊断日期*:____________年__月_—日

死亡日期:____________年_—月—

甲类传染病*:

口鼠疫、口霍乱

乙类传染病*:

口传染性非典型肺炎、□艾滋病、病毒性肝炎(□甲型、□乙型、□丙型、口戊型、口未分型)、

□脊髓灰质炎、口人感染高致病性禽流感、□麻疹、口流行性出血热、□狂犬病、口流行性乙型脑炎、口登革

热、

炭疽(口肺炭疽、口皮肤炭疽、口未分型)、痢疾(□细菌性、□阿米巴性)、肺结核(口涂阳、口仅培阳、

□菌阴、痰检)、伤寒(□»寒、口副伤寒)、口流行性脑脊髓膜炎、□百日咳、□白喉、生儿破伤风、

口猩红热、□布鲁氏菌病、□淋病、梅毒(口1期、口口期、口11期、□胎传、□隐性)、口钩端螺旋体病、□血

吸虫病、

疟疾(□间日疟、□恶性疟、□未分型)

丙类传染病*:

口流行性感冒、口流行性腮腺炎、口风疹、□急性出血性结膜炎、口麻风病、口流行性和地方性斑疹伤寒、□黑

热病、

口包虫病、口丝虫病,口除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。

其他法定管理以及重点监测传染病:

订正病名:退卡原因:

报告单位:联系:

报告人:填卡日期*:年月日

备注:

?中华人民共和国传染病报告卡?填卡说明

卡片编码:由报告单位自行编制填写。

姓名:填写患者或献血员的名字(性病/AIDS

等可填写代号),如果登记身份证号码,那么姓名

应该

和身份证上的姓名一致。

家长姓名:14岁以下的患儿要求填写患者家长姓

名。

身份证号:尽可能填写。既可填写15位身份证号,

也可填写18位身份证号。

性另在相应的性别前打

出生日期:出生日期与年龄栏只要选择一栏填写

即可,不必既填出生日期,又填年龄。

实足年龄:对出生日期不详的用户填写年龄。

年龄单位:对于新生儿和只有月龄的儿童请注意

选择年龄单位,默认为岁。

工作单位:填写患者的工作单位,如果无工作单

位那么可不填写。

联系:填写患者的联系方式。

病例属于:在相应的类别前打用于标识病人

现住地址与就诊医院所在地区的关系。

现住地址:至少须详细填写到乡镇(街道)。现住

址的填写,原那么是指病人发病时的居住地,不

是户藉

所在地址。如献血员不能提供本人

现住地址,那么填写该采供血机构地址。

职业:在相应的职业名前打

病例分类:在相应的类别前打采供血机构报

告填写献血员阳性检测结果;乙肝、血吸虫病例

须分

急性或慢性填写。

发病日期:本次发病日期;病原携带者填初检日

期或就诊时间;采供血机构报告填写献血员献血

日期。

诊断日期:本次诊断日期;采供血机构报告填写

HIV第二次初筛阳性结果检出日期。

死亡日期:死亡病例或死亡订正时填入。

疾病名称:在作出诊断的病名前打

其他传染病:如有,那么分别填写病种名称,也

可填写不明原因传染病和新发传染病名称。

订正病名:直接填写订正后的病种名称。

退卡原因:填写卡片填报不合格的原因。

报告单位:填写报告传染病的单位。

报告人:填写报告人的姓名。

填卡日期:填写本卡日期。

备注:用户可填写一些文字信息,如传染途

径、最后确诊非传染病病名等。

实施单位目标人群填报表格上报流不

县/市级

妇幼保健

机构整理

汇总、上

报月报表

及系列个

案登记卡

经县/市

级、地/

市级及省

级逐级审

注:报告卡带“*”部份为必填工程。

附件2预防艾滋病母婴传播相关报表上报流程及要求

一、预防艾滋病母婴传播相关报表上报流程

二、预防艾滋病母婴传播相关报表上报时限

(一)预防艾滋病母婴传播工作月报表〔表1-I、表1-II、表1-

mjo

各级医疗保健机构应于次月5日前将预防艾滋病母婴传播工作月报

表(本机构填写局部)上报至本辖区的县(市、区)级妇幼保健机构。

各级妇幼保健机构收集、整理、汇总和审核后,形成“预防艾滋病母婴

传播工作月报(汇总)表”(表1),于次月15日前逐级上报至中国疾病

预防控制中心妇幼保健中心。

(二)预防艾滋病母婴传播系列个案登记卡

艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女根本情况登记卡(表2-I)应于

获得艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女确认试验阳性结果后5日内填报。

对既往已确认感染者,本次预防艾滋病母婴传播效劳中了解其感染状态

后5日内填报。

艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡(表2-II)应于艾滋

病病毒感染孕产妇出现妊娠结局或产褥期(分娩至42日)后5日内填报。

艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡(表2-皿)应于艾滋病

病毒感染产妇所生儿童满1、3、6、9、12、18个月后5日内填报。

各级妇幼保健机构对各级随时报告的各类“个案登记卡〃,艾滋病

病毒感染婚检妇女、孕产妇及所生儿童登记卡进行审核,并逐级上报,

于接到报告后10日内上报至中国疾病预防控制中心妇幼保健中心。

三、预防艾滋病母婴传播相关报表

表1预防艾滋病母婴传播工作月报(汇总)表

(由妇幼保健机构汇总)

省(自治区、直辖市)市(县)

_______年月

号项目人数指标说明

1.男

接受婚前保健人数

2.女

3.男

婚接受艾滋病咨询人数

前女

4.由表1-I汇总

获得。

5.健男

接受HIV抗体检测人数

6.女

7.男

HIV抗体阳性人数

8.女

9.接受初次产前保健的孕妇数

10.孕接受艾滋病咨询孕妇数

11.接受HIV抗体检测孕妇数

12.HIV抗体阳性孕妇数

13.住院分娩产妇数

孕期接受艾滋病咨询产妇数

14.由表1-II汇总

获得。

15.孕期接受HIV抗体检测产妇数

16.院仅产时接受艾滋病咨询产妇数

17.娩仅产时接受HIV抗体检测产妇数

18.仅产时HIV抗体检测阳性产妇数

19.HIV抗体阳性产妇总数

20.住院分娩活产数

21.HIV抗体阳性产妇所娩活产数

22.非住院分娩产妇数

23.孕期接受艾滋病咨询产妇数

24.非孕期接受HIV抗体检测产妇数

25.院仅产时接受HIV抗体检测产妇数

仅产时HIV抗体检测阳性产妇数

26.娩由表i-ni汇总

获得。

27.HIV抗体阳性产妇数

28.非住院分娩活产数

29.HIV抗体阳性产妇所娩活产数

30.地区产妇总数

31.地区活产总数

填报时间:填报人:

填报单位负责人:填报单位(盖章):

表1-1预防艾滋病母婴传播工作月报表

(由婚前保健机构填写)

市(县)医院(妇幼保健院)年—月

编号项.目人数

1.男

接受婚前保健人数

2.女

3.男

其中接受艾滋病咨询人数

4.女

5.男

其中接受HIV抗体检测人数

6.女

7.男

其中HIV抗体阳性人数

8.女

填报时间:填报人:

填报单位负责人:填报单位(盖章):

表i-n预防艾滋病母婴传播工作月报表

(由助产机构填写)

__________市(县)______________医院(妇幼保健院)________年月

编人

号项目指标说明

指初次接受孕期保健效劳的孕妇

9.接受初次产前保健的孕妇数

孕人数。

以艾滋病检测相关告知登记或咨

接受艾滋病咨询孕妇数

10.询登记或其他记录资料为依据。

孕期初次接受HIV抗体检测的孕

11.接受HIV抗体检测孕妇数妇人数,以艾滋病抗体检测结果

报告单为依据。

包括所有在孕期检出的HIV抗体

期HIV抗体阳性孕妇数

12.阳性孕妇,无论其妊娠结局如何。

包括在本机构住院分娩的所有产

住院分娩产妇数

13.妇(含228孕周引产的产妇)。

本机构住院分娩产妇中在孕期接

受艾滋病咨询的人数,依据孕期

孕期接受艾滋病咨询产妇数

14.告知登记、咨询记录及相关信息

资料为依据。

住本机构住院分娩产妇中在孕期接受

孕期接受HIV抗体检测产妇数

15.HIV抗体检测的人数。

本机构住院分娩产妇中在孕期未接

受艾滋病咨询与检测,仅在住院分

仅产时接受艾滋病咨询产妇

院娩时才接受艾滋病咨询的产妇人

16.数

数,以产时登记或出具相关信息材

料为依据统计。

本机构住院分娩产妇中在孕期未接

分受HIV抗体检测,仅在住院分娩

仅产时接受HIV抗体检测产

时才接受该检测的产妇人数,依

17.妇数

据分娩登记及艾滋病检测结果报

告单填写。

娩本机构住院分娩产妇中在孕期未接

仅产时HIV抗体检测阳性产受HIV抗体检测,仅在住院分娩

18.妇数时才接受该检测、且结果阳性的

产妇人数。

在本机构住院分娩的所有HIV抗

19.HIV抗体阳性产妇总数体阳性产妇人数,无论其在孕期

还是产时检出。

20.住院分娩活产数包括所有住院分娩活产数。

在本机构住院分娩的HIV抗体阳

HIV抗体阳性产妇所娩活产数

21.性产妇分娩活产数。

注:如果1个孕产妇在孕产期屡次接受咨询、检测,那么仅上报1次。

填报时间:填报人:

填报单位负责人:填报单位(盖章):

表i-m预防艾滋病母婴传播工作月报表

(由市/县妇幼保健机构填写)

市(县)年月

项目人数指标说明

由三级保健网络常规上报数

非住院分娩产妇数

22.据获得。

在孕期接受过艾滋病咨询的

23.孕期接受艾滋病咨询产妇数产妇人数,以“围产保健手

册”记录为依据。

在孕期接受过HIV抗体检测

的产妇人数,以“围产保健

孕期接受HIV抗体检测产妇数

24.手册”记录或“艾滋病检测

结果报告单"为依据。

住在孕期未接受HIV抗体检

测,仅分娩时才接受该检测

仅产时接受HIV抗体检测产

的产妇人数,依据“围产保

25.院妇数

健手册〃记录或“艾滋病检

分测结果报告单〃填写。

在孕期未接受HIV抗体检

仅产时HIV抗体检测阳性产

测,仅分娩时才接受该检测,

26.娩妇数

且结果阳性的产妇人数。

指非住院分娩的所有HIV抗

HIV抗体阳性产妇数

27.体阳性产妇人数。

指非住院分娩的所有活产

非住院分娩活产数

28.数。

HIV抗体阳性产妇所娩活产指非住院分娩的HIV抗体阳

29.数性产妇所娩活产数。

由三级保健网络常规上报数

据获得,为辖区内住院分娩

辖区产妇总数

30.与非住院分娩的产妇人数总

和。

由三级保健网络常规上报数

据获得,为辖区内住院分娩

辖区活产总数

31.与非住院分娩的活产数总

和。

填报时间:填报人:

填报单位负责人:填报单位(盖章):

编号:口口口口口口一口口口一口口口口一

□□□

表2-1、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女根本情况登记卡(保密)

省(自治区、市)县(市、区)医院(妇幼保健院)

一、根本情况

姓名:身份证号:口口口口口口口口口口口口口口口口口口.

出生日期:□口□□年□□月□□日(如出生日期不详,实足年龄:口口岁)

民族:口汉、口壮、口满、口回、口苗、口维吾尔、口彝、口土家、口蒙古、口藏、口其他

文化程度:□文盲/半文盲、口小学、□初中、口高中(含中专、职业高中、技工学校等)、□大专或大学、□硕士及以上、口不

职业:

口学生(研究生、大学、中学)、□教师、口保育员及保姆、口餐饮食品业、口商业效劳、口医务人员、口工人、

口农民工、口农民、口牧民、口渔(船)民、口干部职员、口离退人员、□家务及待业、口其他、口不详

婚姻状况:□未婚、口巳婚(口初婚、口再婚)、口同居、口离婚、口丧偶

孕产情况:□□孕次、□□产次、□□现有子女数

现住址(详填):省市县(区)乡(镇、街道)村(门牌号)

户口所在地:省市县(区)乡(镇、街道)村(门牌号)

工作单位:联系(非必填):

孕产妇/婚检妇女属于:□本县区、□本市其他县区、口本省其他地市、□外省、□港澳台、口外籍(国家)

二、艾滋病病毒感染相关情况

确认艾滋病病毒感染时期:口婚前检查、口人工流产、口引产、口孕期保健、□产时、□产后、口其他

确认艾滋病病毒感染时间:□□□口年口□月

最可能的艾滋病病毒感染途径:

口注射毒品、□性传播、口采血(浆)、口输血/血制品、口母婴传播、口职业暴露、口不详、口其他

相关危险行为(多项选择):

口与HIV感染配偶或男友的性生活、口多性伴、口商业性行为、口注射吸毒、口有偿采供血、口输血或使用血制品、

口纹身或穿耳等身体刺伤、口意外伤害、口职业暴露、口医源性感染、口不详、□其他一

三、丈夫/性伴情况

姓名:出生日期:□□口□年□□月□□日(如出生日期不详,实足年龄:□□岁)

民族:口汉、口壮、口满、口回、口苗、口维吾尔、口鼻、口土家、口蒙古、口藏、口其他

文化程度:□文盲/半文盲、口小学、□初中、口商中(含中专、职业高中、技工学校等)、□大专或大学、□硕士及以上、口不

职业:

口学生(研究生、大学、中学)、口教师、口保育员及保姆、□餐饮食品业、口商业效劳、口医务人员、口工人、

口农民工、□农民、□牧民、口渔(船)民、口干部职员、口离退人员、□家务及待业、口其他、口不详

HIV检测情况:口不详、口未检测、口检测,结果:口不详、口阴性、口阳性,确认感染的时间:□口□□年口口月、口不详

最可能的艾滋病病毒感染途径:

口注射毒品、口异性传播、口同性传播、口采血(浆)、口输血/血制品、口母婴传播、口职业暴露、口不详、口其他

相关危险行为(多项选择):

□无危险行为、□多性伴、□嫖娼、口同性性行为、口注射吸毒、□有偿采供血、口输血或使用血制品、

口纹身或穿耳等身体刺伤、口意外伤害、口职业暴露、口医源性感染、□不详、□其他—

四、本次接受预防艾滋病母婴传播效劳情况

本次接受预防艾滋病母婴传播效劳的时期:口婚前检查、口人工流产、口引产、口孕前、口孕期、□产时、口产后

艾滋病检测前咨询情况:口未咨询、□咨询;艾滋病检测后咨询情况:□未咨询、口咨询

报告单位(盖章):报告医生:

联系:填报日期:□□口口年口口月口□日

备注(非必填):

编号:□口□□口□口口口=口匚

表2-11、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡(保密)

省(自治区、市)县(市、区)医院(妇幼保健院)

姓名:身份证号:口口口口口口口口口口口口口口口口口口.

一、本次妊娠、孕产期保健及分娩情况

本次妊娠末次月经时间:□□匚U年口口月口口日,预产期:[□月□口日,初检孕周:□□周

口分娩、口自然流产

妊娠结局:——「一二口人工终止妊娠,终止妊娠孕周:L9日H

是否失访:口未失访「口巳失访,失访时期:口口守周或产后口?

■发生、□早产、吐二.二一......一一―一

孕产期异常情况(多项选择):中重度贫血E妊娠高血压疾病、口胎膜早破、口滞产、口产后出血、

|妊娠合并糖尿病、P妊娠合并心脏病二口妊娠合并肝病、口妊娠梅毒、口其他

分娩方式:阴道产、口择期剖宫产、二急二诊剖二宫产「】口一不详.■

□□□月□□日口口时□□分,

分娩时间:总产程门口小时口n分

分__娩__地_点:一।市—级..及..以..上.级.助产.机构、.(区)级助产机构、口乡(街道)级助产机构、口豪中、箕他

产科操作(多项选择):口无、口刎切「□人工破膜、口胎吸或产钳、口宫内头皮监测、口不详、口其他—

口口度裂伤、匚血度裂伤

会阴裂伤:L无、U度裂伤、

回胎、口其他

分娩胎数:L画亡t原胎、r(多胎请另附本表分别填写围产儿、新生儿有关内容)

孕产妇结局:二]存活、।死亡,死亡原因______、口不详

国产儿转归:活产、死胎:□死产、口七天内死亡、□不详;

围产儿异常情况(多项选择):口完、□早产或低出生体重、□国产期肺炎、□新生儿窒息、□出生缺陷,□其他一

随访情况:孕如随访□□次

二、孕产妇抗艾滋病病毒药物应用情况:匚I药、侏用药(跳至“三、孕产妇相关检测情况”)

开始用药时间:口孕期,口口孕周、।片时、」产后

孕期:□未用药、□用药,用药方案:口漏服情况:口未漏服、□漏服

产时:]未用药、佣药,用药方案:□,漏服情况:I■―1未漏服J□漏

产后:口未用药、口用药,用药方案:LJUL漏服情况:一|未漏..服、匚需服

njMnniJa口产时、□产君门天

停止用药情况:口未停药、□已停药,停药时间:[孕期rm季周、

三、孕产妇相关检测情况:口进行过检测(检测填写结果,未检测用"/”表示)、□未进行任何检测(跳至“四、新生婴儿情

况”)

相关检测

检测孕周/时间

白细胞计数(X107L)

总淋巴细胞计数(x107D

血小板计数(x107D

血红蛋白(g/L)

血糖(nunol/L)

谷丙转氨酶(ALT)(u/L)

谷草转氨酶(AST)(u/L)

总胆红素(T.BIL)(umol/L)

血肌肝(umol/L)

血尿素氮(mmol/L)

CD4细胞计数(个/皿力

CD8细胞计数(个/皿力

病毒载量(拷贝/mL)

梅毒

以上

其他检测结果:□阴性、□阳性、]不确定、口不详

外表抗原(HBsAg)未检测、检测,检测时间:孕周检测结果:阴性、阳性、不确定、不详

乙肝

e抗原(HBeAg)未检测、检测,检测时间:孕周检测结果:阴性、阳性、不确定、不详

HCV-IgG未检测、检测,检测时间:孕周检测结果:阴性、阳性、不确定、不详

丙肝

HCV-IgM未检测、检测,检测时间:孕周检测结果:阴性、阳性、不确定、不详

四、新生婴儿情况(如有多个活产婴儿,请分别填写婴儿根本情况及用药情况)

姓名:__________________性别:口男、口女出生日期:口坐口□月□□日

出生体重:口口口口克出生身长:□□70厘米随访情况:随访中、巳失访

存二活二情二况二:一一存二活二、,年亡,死亡原因__________________________________________,.一死亡一时.间一:一口声口□月□□日

预防接种情况:□未接种、□乙型肝炎疫苗第一针、□卡介苗、口不详

五、新生婴儿抗艾滋病病毒药物应用情况:L用药、□未用药(跳至“报告单位(盖章)处”)

...........停止用药时间:口门口口年口口月口口日

开始用药时间:.门□.□门年门口月B,

用药方案:n仃门仃(中1门「1,漏服情况:「未漏服、下1漏服苜一次

报告单位(盖章):报告医生.

联系:_______填报日期「口口口口年口口月口匚国

备注(非必填):

母亲编号:口口□一口匚

儿童编号:口口口口口口一口口口一口口口口一

□□□—□

表2-m、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡(保密)

省(自治区、市)县

(市、区)医院(妇幼保健院)

母亲姓名:身份证

儿童姓名:性别:□男、□女出生日期:□口□□年□□月□□日

民族:口汉、口壮、口满、口回、口苗、口维吾尔、口彝、口土家、□蒙古、口藏、口其他

现住址(详壤):乡(镇、街道)村(门牌号);联系(非必填):

随访日期:□□口口年口口月□□日儿童月龄:□□月随访人姓名:—"

一、感染妇女情况

(-)随访情况:□随访、口未随访、口巳失访,失访原因

(二)存活情况:口存活、口死亡,死亡原因、口不详

(三)转介效劳:□未提供、口提供,转介原因,转介机构

(四)避孕情况:□未避孕、口不详

□避孕,避孕方法(可多项选择):□平安套、口宫内节育器、□□服避孕药、□不

详、口其他

开始应用避孕方法时间:□□□□年口□月

二、儿童情况

(一)随访情况:口随访、口未随访、口已失访,失访原因

(二)存活情况:口存活、口死亡,死亡原因,死亡时间:口口口口年口口月

H

(=)转介效劳:口未提供、口提供,转介原因1,转介机构L

转介原因2,转介机构2

(四)生长发育:体重:口不详、口口.□□千克,年龄别体重评价:□下□中

口上

身长:口不详、口□.口厘米,年龄别身长评价:口下□中

身长别体重评价:□下□中

(五)喂养方式:□纯母乳喂养、口人工喂养、口混合喂养、口其他

(六)辅食添加:□未添加、口已添加,口口月龄开始添加

(七)疾病情况(多项选择):口未发现、口病理性黄疸、口上呼吸道感染、□病理性腹泻、口肺炎、

贫血、

口佝偻病、口中重度营养不良、□不详、口其他

(八)相关病症(多项选择):□未发现、口间歇或持续性发热、□持续性咳嗽、口皮疹、

□全身性淋巴结肿大、口口、咽部念珠菌感染、口肝脾肿大、口不详、

口其他__________________________

(九)预防接种情况:

卡介苗:口未接种、口接种、口不详

乙型肝炎疫苗:□未接种、□接种,(第口1/02/D针)、口不详

脊髓灰质炎疫苗:口未接种、口接种,(第口1/匚]2/口剂)、口不详

麻疹疫苗:□未接种、口接种、口不详

百白破混合制剂:□未接种、口接种,(第口1汇]2/J针)、口不详

其他:口未接种、口接种,、口不详

(十)HIV检测:口未检测(跳至(十三)应用复方新诺明预防卡氏肺泡子虫肺炎处)

□巳检测,检测时间:□口口口年口口月口口日

(十一)HIV检测结果:口阴性、口阳性、口不确定、口不详、口其他

(十二)HIV检测方法(多项选择):OONAPCR或其他早期诊断、口抗体筛查、口抗体确认试验、□不

详、

口其他_________________________________

(十三)应用复方新诺明预防卡氏肺疱子虫肺炎(PCP):

口未应用、口应用,开始时间:口口口口年口口月口口日

是否停药:口否、口是,停止时间:□□口口年口□月

日,

停止原因_________________________

(十四)备注(非必填):_____________________________________________________________________

报告单位(盖章):报告医生:

联系:填报日期:□□口口年口口月

H

四、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女登记卡〔保密〕填卡说明

(一)本登记卡中,未标明“非必填”的工程均为必须填写项(跳转工程除外)。

(二)本登记卡中,未标明“多项选择〃的选择题,一律为“单项选择”。

(三)本登记卡中所有的日期均为公历日期,年份4位、月份2位、日期2位。

假设月份或日期缺乏2位时,那么月份或日期的第1位填“0”。月份、日期

均不详时,填写“07”月“01”日;年份、月份,仅日期不详时,填写“15”

日。

(四)编号:

第一局部,6位,行政区划代码,按国家统计局公布标准执行;

第二局部,3位,医院助产机构编码,由当地卫生局统一

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